向 艷，金靜芬，王麗竹，朱祎容，李 茜，邵 清，施 鵬，韓娜菲，項(xiàng)陳琪

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

膿毒癥是指機(jī)體由于對(duì)感染失去控制而導(dǎo)致的威脅生命的器官功能障礙。隨著醫(yī)療水平的提高，膿毒癥患者的診療已取得了很大的進(jìn)展，但仍面臨著高病死率等嚴(yán)重問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)院內(nèi)，每10萬(wàn)膿毒癥患者中大概有189例患者臨床結(jié)局是死亡[1]。發(fā)生膿毒癥過(guò)程中，最常見(jiàn)、最易受累的部位之一是胃腸道[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受是指在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)一系列的癥狀，如腹瀉、嘔吐、反流等，且患者會(huì)因?yàn)槠渌R床原因產(chǎn)生相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)液不耐受等現(xiàn)象。膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率約為38.16%，較特重度燒傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率更高[3]。本研究通過(guò)回顧性分析膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況，分析其影響因素，旨在為醫(yī)護(hù)人員制訂有效干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，便利抽取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2018年1月1 日至2021年1月1 日診斷為膿毒癥的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；根據(jù)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為膿毒癥；行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：禁食或行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者；入院后24 h內(nèi)死亡的患者；存在慢性腹瀉患者；病例記錄不全的患者。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：(2020)倫審研第(804)號(hào)。

1.2 資料收集方法

通過(guò)文獻(xiàn)回顧及咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)，并結(jié)合臨床及研究目的，回顧性收集患者一般資料及疾病相關(guān)資料，包括患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、主要疾病種類(lèi)、感染部位總數(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式、膿毒癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)、腹腔穿刺、胸腔引流管、機(jī)械通氣時(shí)間、服用高濃度鉀制劑(10%氯化鉀)、服用10%氯化鈉、服用通便藥物、服用益生菌、使用甲氧氯普胺、使用抗生素種類(lèi)、使用去甲腎上腺素、使用鎮(zhèn)靜藥物、使用鎮(zhèn)痛藥物、血乳酸、血鉀、血糖、白細(xì)胞、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白蛋白、血紅蛋白、血小板等。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受判定標(biāo)準(zhǔn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的判定包括以下任何一種或其組合：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生惡心或嘔吐、腹瀉、腹脹以及胃潴留。惡心、嘔吐、腹脹是根據(jù)醫(yī)療病歷記錄的患者癥狀，腹瀉是根據(jù)每天通過(guò)3次或更多次排便的排便圖確定。胃潴留定義為連續(xù)輸入6 h后用注射器抽吸胃殘余量>250 mL[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者一般資料

本研究共納入333例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膿毒癥患者，男225例(67.57%)，女108例(32.43%)；年齡(61.56±16.61)歲。患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 膿毒癥患者一般資料及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受單因素分析(n=333)

2.2 膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生情況及其單因素分析

本研究納入的333例膿毒癥患者中，142例(42.64%)出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀，腹瀉、嘔吐、腹脹及胃潴留發(fā)生率分別為30.03%、10.81%、6.91%及2.40%。對(duì)膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，患者主要疾病種類(lèi)、感染部位總數(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案、機(jī)械通氣時(shí)間、服用高濃度鉀制劑、服用益生菌、使用抗生素種類(lèi)對(duì)膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生有影響，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的多因素分析

以單因素分析中P<0.10的變量為自變量，以患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生情況為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，具體變量及賦值見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、使用抗生素種類(lèi)≥2種、感染部位總數(shù)≥2處、服用高濃度鉀制劑是膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)因素，服用益生菌、循序漸進(jìn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案是膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的多因素分析

3 討論

3.1 膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率較高

本研究顯示，333例膿毒癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，142例(42.64%)出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀，較重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低[6]，但較普通燒傷及多發(fā)傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率高[7]，可能與患者的感染程度及疾病種類(lèi)有關(guān)[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在333例膿毒癥患者中，腹瀉為主要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀，腹瀉、嘔吐、腹脹及胃潴留發(fā)生率分別為30.03%、10.81%、6.91%及2.40%。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受一旦發(fā)生，不僅會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，還會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間[8]。因此，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率十分重要。

3.2 膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響因素分析

3.2.1APACHE Ⅱ評(píng)分

本研究顯示，患者APACHE Ⅱ評(píng)分每增加1分，其發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的概率增加至1.16倍，APACHE Ⅱ評(píng)分為膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與周田田[9]的研究結(jié)論一致。當(dāng)患者疾病加重時(shí)，APACHE Ⅱ評(píng)分增加，胃腸道血流量會(huì)相對(duì)減少，加重胃腸道損傷，使患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率進(jìn)一步增加[10]。同時(shí)患者發(fā)生膿毒癥過(guò)程中最常見(jiàn)、最易受累的部位之一是胃腸道[2]。因此，在臨床護(hù)理過(guò)程中需關(guān)注患者的疾病嚴(yán)重程度，當(dāng)患者APACHE Ⅱ評(píng)分較高時(shí)，在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中需嚴(yán)密關(guān)注患者的胃腸道癥狀，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)策略。

3.2.2循序漸進(jìn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案

本研究顯示，與全程足量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案相比，對(duì)膿毒癥患者采取循序漸進(jìn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案其發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的概率較低，與何麗等[11]的研究具有相似結(jié)論。其原因可能為患者因長(zhǎng)時(shí)間禁食，腸道缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以及食糜的機(jī)械刺激，腸黏膜逐漸萎縮，當(dāng)滲透壓較高的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑短時(shí)間內(nèi)大劑量進(jìn)入腸腔時(shí)，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)未能充分吸收，易刺激腸道導(dǎo)致腹瀉[12]。 因此，針對(duì)禁食后再次行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議采取循序漸進(jìn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。

3.2.3服用高濃度鉀制劑

本研究顯示，服用高濃度鉀制劑患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)是未服用患者的1.844倍，與何麗等[11]的研究具有相似結(jié)論。高濃度鉀制劑具有高滲性，進(jìn)入腸腔后易引起腸腔內(nèi)液體潴留，當(dāng)液體潴留程度大于腸壁吸收能力后易發(fā)生腹瀉[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，在臨床上，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及高濃度鉀制劑聯(lián)合使用時(shí)，可能出現(xiàn)藥物反應(yīng)而使患者腹瀉概率增加[14]。這提示，在臨床上患者服用高濃度鉀制劑時(shí)，需充分稀釋后再給予患者口服或者管飼，以減少發(fā)生腹瀉等風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4服用益生菌

本研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，服用益生菌的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率較未服用者低，與Liu等[15]的研究結(jié)果相似。益生菌能維持腸道穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，抑制腸黏膜廢用性萎縮[16]。危重患者胃腸道上皮細(xì)胞加速凋亡，使胃腸道黏液層變薄，黏膜完整性受損，腸道防御屏障被破壞，腸道微生物群轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，有毒的介質(zhì)進(jìn)入黏膜下層通過(guò)淋巴管進(jìn)入體循環(huán)，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，進(jìn)一步損害胃腸道功能，嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[17]。因此，在患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可添加益生菌以降低患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.5感染部位總數(shù)及使用抗生素種類(lèi)

本研究顯示，感染部位總數(shù)≥2處的膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率為感染部位總數(shù)<2處的2.066倍；使用≥2種抗生素的膿毒癥患者，其發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的概率為使用<2種抗生素患者的2.455倍，使用多種抗生素會(huì)增加患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與何麗等[11]的研究具有相似結(jié)論。指南顯示，在膿毒癥識(shí)別后1 h內(nèi)即應(yīng)給予相應(yīng)的抗生素治療[18]。然而，研究顯示，抗生素的使用是危重患者腹瀉發(fā)生的獨(dú)立影響因素[19]。其原因可能為，抗生素的使用破壞了正常的腸道菌群，導(dǎo)致腸道菌群紊亂，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種臨床癥狀，如腹瀉、腹痛、中毒性休克、多器官功能障礙，甚至死亡等[20]。一項(xiàng)對(duì)于抗生素相關(guān)腹瀉 (antibiotic associated diarrhea，AAD)的回顧性研究顯示，AAD發(fā)生率為21.53%，抗生素的使用種類(lèi)對(duì)AAD的發(fā)生具有顯著影響，抗生素使用時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生AAD的風(fēng)險(xiǎn)越高[21]。當(dāng)患者多個(gè)部位發(fā)生感染時(shí)，可能導(dǎo)致其感染源種類(lèi)多樣，此時(shí)需在經(jīng)驗(yàn)性治療中聯(lián)合使用不同類(lèi)型的抗生素[22]，增加患者AAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了預(yù)防膿毒癥患者AAD的發(fā)生，應(yīng)控制感染的發(fā)生并合理使用抗生素。