張曉蘭，方桂珍，楊丹華，吳 悅，高燕飛，許敏霞

1.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.麗水市松陽(yáng)縣人民醫(yī)院，浙江麗水 323400； 3.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012；4.浙江省紅十字會(huì)醫(yī)院，浙江杭州 310005

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指打噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出，其高發(fā)年齡為45～55歲[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì), 70%的老年女性有不同程度的尿失禁，其中約50%為壓力性尿失禁[2]。壓力性尿失禁雖然不會(huì)危及生命，但由于其難于啟齒的癥狀，嚴(yán)重影響正常社交活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉和性生活，可導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等心理障礙，并增加社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。本病多見(jiàn)于年老、久病、體弱、生育過(guò)多、后天失養(yǎng)及各種痰濕癖濁的女性，腎陽(yáng)不足，下元虛冷，膀胱約束無(wú)力是根本病機(jī)[5-6]。隨著社會(huì)醫(yī)療水平的進(jìn)步及大眾健康的需求，早期篩查、預(yù)防中老年女性壓力性尿失禁的發(fā)生，己成為新時(shí)期提高婦女生活質(zhì)量的必然趨勢(shì)。目前臨床上中老年女性壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具較少，本研究期望通過(guò)探索中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁的影響因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并為中醫(yī)適宜技術(shù)在高危人群一級(jí)預(yù)防中的開(kāi)展提供基礎(chǔ)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年8月期間于浙江地區(qū)4家醫(yī)院門(mén)診及住院治療的年齡≥45歲的女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合中醫(yī)腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)與尿失禁有關(guān)的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：急迫性、混合性、充溢性尿失禁；既往接受過(guò)脊柱手術(shù)或盆腔放療；妊娠或哺乳期；陰道流血；有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,精神疾病患者。該研究方案通過(guò)浙江省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，審核意見(jiàn)號(hào)：2021-K-414-01。每例研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。采用病例對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，參照多因素Logistic回歸的樣本量粗略估算方法，結(jié)合文獻(xiàn)資料，初步估計(jì)有意義的自變量10個(gè)，≥45歲的女性壓力性尿失禁的發(fā)生率為18.6%～60.0%，取30%為壓力性尿失禁估計(jì)的發(fā)生率，本研究進(jìn)行建模所需樣本量10×10÷30%至少為333例。參照Logistic回歸建模要求，建模樣本量約為總樣本量的2/3，驗(yàn)證樣本量約為總樣本量的1/3，則總樣本量為500例，實(shí)際納入525例，其中350例用于建模，175例用于驗(yàn)證。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

參考相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢專家得知，妊娠、分娩、絕經(jīng)、肥胖、慢性基礎(chǔ)疾病、盆腔臟器脫垂、尿路感染、便秘、盆腔手術(shù)等可能是中老年女性壓力性尿失禁的重要影響因素[7,9-10]，自行設(shè)計(jì)中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁影響因素調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括一般資料、臨床資料、腎陽(yáng)虛證癥狀分級(jí)量化資料。一般資料為年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。臨床資料包括壓力性尿失禁、體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式、孕產(chǎn)次、絕經(jīng)、尿路感染、便秘、慢性基礎(chǔ)疾病、盆腔臟器脫垂及盆腔手術(shù)。腎陽(yáng)虛證癥狀分級(jí)量化資料包括主癥：腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷；次癥：精神萎靡，夜尿頻多，下肢浮腫，動(dòng)則氣促，發(fā)槁齒搖。以上主癥具備2項(xiàng)、次癥具備2項(xiàng)，即可診斷為腎陽(yáng)虛證。

1.2.2資料收集

參與此項(xiàng)研究的人員均為中醫(yī)院校畢業(yè)且有5年以上中醫(yī)護(hù)理相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師及以上職稱的護(hù)士。研究人員在項(xiàng)目開(kāi)始實(shí)施前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，以了解設(shè)計(jì)方案，理解調(diào)查表每個(gè)項(xiàng)目的意義，掌握調(diào)查方法和技巧。本研究為橫斷面調(diào)查研究，由研究人員負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查，或是發(fā)放電子問(wèn)卷(問(wèn)卷星)給患者填寫(xiě)，在患者不理解條目或有疑問(wèn)時(shí)做出指導(dǎo)及解釋。資料收集地點(diǎn)為醫(yī)院門(mén)診及住院部的獨(dú)立房間。數(shù)據(jù)錄入采用兩人錄入、核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。采用成組t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法對(duì)各影響因素進(jìn)行單因素分析，采用多因素Logistic回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的擬合優(yōu)度，以受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁發(fā)病率及影響因素

將收集的525例病例按照2∶1的比例分為建模樣本和驗(yàn)證樣本。建模樣本病例350例，其中發(fā)生壓力性尿失禁90例，發(fā)病率為25.7%。單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁單因素分析

表1(續(xù))

2.2 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立

將單因素分析P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用向前LR法建立尿失禁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)模型。最終進(jìn)入模型的變量有文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、妊娠次數(shù)，見(jiàn)表2。預(yù)測(cè)模型公式為In[p/(1-p)]=-1.209+0.373X1+1.686X2+0.876X3+0.474X4+1.378X5+2.191X6+1.142X7-2.795X8-1.223X9-0.999X10。

表2 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁多因素Logistic回歸分析

2.3 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型擬合優(yōu)度及預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)

采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度P=0.544。采用ROC曲線下面積檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷拿舾卸群吞禺惗龋约s登指數(shù)最大值判斷模型的最佳臨界值，見(jiàn)圖1。本模型ROC曲線下面積為0.835，約登指數(shù)最大值為0.553，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.282，敏感度為0.722，特異度為0.831。

圖1 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

2.4 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

將驗(yàn)證樣本代入Logistic回歸方程，本研究最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.282，若驗(yàn)證結(jié)果≥0.282，則判斷為壓力性尿失禁，若驗(yàn)證結(jié)果<0.282，則判斷為無(wú)壓力性尿失禁。在實(shí)際發(fā)生壓力性尿失禁的31例中，模型判斷為壓力性尿失禁18例，錯(cuò)判13例，正確率為58.1%。在實(shí)際未發(fā)生壓力性尿失禁的144例中，模型判斷為無(wú)壓力性尿失禁124例，錯(cuò)判20例，正確率為86.1%。該模型判斷總正確率為(18+124)/175=81.1%。驗(yàn)證樣本回代結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 驗(yàn)證樣本回代結(jié)果(截?cái)帱c(diǎn)=0.282) 例

3 討論

3.1 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁發(fā)病率及影響因素分析

本研究中收集的350例建模樣本辨證為腎陽(yáng)虛型中老年女性，發(fā)生壓力性尿失禁90例，發(fā)病率為25.7%。文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、妊娠次數(shù)是中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁的獨(dú)立影響因素。本研究表明，文化程度高或者家庭年收入高的中老年女性更容易患腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁，這可能是該群體久坐時(shí)間長(zhǎng)，從事體力勞動(dòng)較少，肌肉缺乏鍛煉致盆底支持穩(wěn)固性不夠[11]。此外，盧實(shí)等[12]研究證實(shí)，便秘是圍絕經(jīng)期婦女尿失禁的獨(dú)立影響因素，與本研究結(jié)果較為一致，這可能是由于便秘可引起腹壓長(zhǎng)期增加，從而使子宮、陰道前壁、膀胱向下移位，不能有效關(guān)閉尿道，導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)、指導(dǎo)女性群體堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，強(qiáng)健骨骼肌肉，可能有助于盆底支持穩(wěn)固，同時(shí)也需要及時(shí)干預(yù)便秘情況，避免長(zhǎng)期腹壓較大，以減少壓力性尿失禁發(fā)生概率。本研究中慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、妊娠次數(shù)也與中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁有關(guān)，這可能是這些因素本身可以引起腹壓增高、膀胱頸位置降低、激素水平降低、尿路感染等，以及長(zhǎng)期服用的藥物等引起衰弱、盆底組織支撐力下降等致使壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)增加[7,9]。

3.2 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)能力及真實(shí)性較好

本研究采用ROC曲線下面積判斷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)壓力性尿失禁前瞻性的預(yù)測(cè)效果，ROC曲線下面積為0.7～0.9時(shí)，表示預(yù)測(cè)效果較好[13]。本研究風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.835，約登指數(shù)最大值為0.553，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.282，敏感度為0.722，特異度為0.831，這表示本風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)能力較好。本研究采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)判別模型擬合優(yōu)度P=0.544，模型擬合效果較好，這說(shuō)明預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際發(fā)生概率較吻合。對(duì)175例樣本進(jìn)行驗(yàn)證，模型判斷總的正確率為81.1%，這說(shuō)明預(yù)測(cè)結(jié)果真實(shí)性較好。

3.3 中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用價(jià)值

中醫(yī)認(rèn)為尿失禁屬于“小便不禁”范疇，是由于腎氣不足、腎氣不固、膀胱失約所致。故本病病位在腎與膀胱，腎陽(yáng)不足，下元虛冷，膀胱約束無(wú)權(quán)是其主要病機(jī)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提到“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，又提到“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，這表明陰陽(yáng)依存互根互用，因此“陰氣自半”的結(jié)果最終會(huì)導(dǎo)致“陽(yáng)氣自半”?！端貑?wèn)·上古天真論》也提到女子“六七三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，已經(jīng)指出女子六七足太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣虛衰。這些觀點(diǎn)皆表明年逾四十，女子腎陽(yáng)開(kāi)始走向虛衰，容易出現(xiàn)膀胱失約而遺溺之證[14]，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的壓力性尿失禁高發(fā)年齡段為45歲以上的看法幾乎一致，可見(jiàn)中老年女性壓力性尿失禁最常見(jiàn)證型是腎陽(yáng)虛型。本研究是針對(duì)中老年女性群體腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，預(yù)期為中醫(yī)適宜技術(shù)在該群體中的開(kāi)展提供基礎(chǔ)支持。目前國(guó)內(nèi)外常用的尿失禁評(píng)估工具主要有癥狀、生活質(zhì)量、性功能問(wèn)卷，主要評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度及對(duì)患者生活的影響程度，尚處于二級(jí)預(yù)防，不能作為篩查或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。壓力性尿失禁發(fā)病率高，患者群體人數(shù)龐大，而醫(yī)療資源有限，本研究基于一級(jí)預(yù)防的角度構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，具有一定的篩查能力，可幫助醫(yī)護(hù)人員針對(duì)高危人群進(jìn)行精準(zhǔn)防控，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，并且本模型中的因素是病例中常用的信息，如能將模型嵌入社區(qū)、醫(yī)院病歷信息系統(tǒng)，直接得出精確數(shù)值，將更方便醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)預(yù)防。

3.4 本研究的局限

本研究表明，文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、妊娠次數(shù)與中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁有關(guān)。依據(jù)這些因素構(gòu)建的中老年女性腎陽(yáng)虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型經(jīng)內(nèi)外部驗(yàn)證，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。本研究也存在一定的局限，如樣本僅在浙江4家醫(yī)院收集，樣本代表性不夠，所構(gòu)建的模型是否能更廣泛地應(yīng)用還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。