張曉蘭，方桂珍，楊丹華，吳 悅，高燕飛，許敏霞

1.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.麗水市松陽縣人民醫(yī)院，浙江麗水 323400； 3.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012；4.浙江省紅十字會(huì)醫(yī)院，浙江杭州 310005

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指打噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出，其高發(fā)年齡為45～55歲[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì), 70%的老年女性有不同程度的尿失禁，其中約50%為壓力性尿失禁[2]。壓力性尿失禁雖然不會(huì)危及生命，但由于其難于啟齒的癥狀，嚴(yán)重影響正常社交活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉和性生活，可導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等心理障礙，并增加社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。本病多見于年老、久病、體弱、生育過多、后天失養(yǎng)及各種痰濕癖濁的女性，腎陽不足，下元虛冷，膀胱約束無力是根本病機(jī)[5-6]。隨著社會(huì)醫(yī)療水平的進(jìn)步及大眾健康的需求，早期篩查、預(yù)防中老年女性壓力性尿失禁的發(fā)生，己成為新時(shí)期提高婦女生活質(zhì)量的必然趨勢(shì)。目前臨床上中老年女性壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具較少，本研究期望通過探索中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁的影響因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并為中醫(yī)適宜技術(shù)在高危人群一級(jí)預(yù)防中的開展提供基礎(chǔ)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年8月期間于浙江地區(qū)4家醫(yī)院門診及住院治療的年齡≥45歲的女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合中醫(yī)腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過與尿失禁有關(guān)的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：急迫性、混合性、充溢性尿失禁；既往接受過脊柱手術(shù)或盆腔放療；妊娠或哺乳期；陰道流血；有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,精神疾病患者。該研究方案通過浙江省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，審核意見號(hào)：2021-K-414-01。每例研究對(duì)象均簽署知情同意書。采用病例對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，參照多因素Logistic回歸的樣本量粗略估算方法，結(jié)合文獻(xiàn)資料，初步估計(jì)有意義的自變量10個(gè)，≥45歲的女性壓力性尿失禁的發(fā)生率為18.6%～60.0%，取30%為壓力性尿失禁估計(jì)的發(fā)生率，本研究進(jìn)行建模所需樣本量10×10÷30%至少為333例。參照Logistic回歸建模要求，建模樣本量約為總樣本量的2/3，驗(yàn)證樣本量約為總樣本量的1/3，則總樣本量為500例，實(shí)際納入525例，其中350例用于建模，175例用于驗(yàn)證。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

參考相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢專家得知，妊娠、分娩、絕經(jīng)、肥胖、慢性基礎(chǔ)疾病、盆腔臟器脫垂、尿路感染、便秘、盆腔手術(shù)等可能是中老年女性壓力性尿失禁的重要影響因素[7,9-10]，自行設(shè)計(jì)中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁影響因素調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括一般資料、臨床資料、腎陽虛證癥狀分級(jí)量化資料。一般資料為年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。臨床資料包括壓力性尿失禁、體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式、孕產(chǎn)次、絕經(jīng)、尿路感染、便秘、慢性基礎(chǔ)疾病、盆腔臟器脫垂及盆腔手術(shù)。腎陽虛證癥狀分級(jí)量化資料包括主癥：腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷；次癥：精神萎靡，夜尿頻多，下肢浮腫，動(dòng)則氣促，發(fā)槁齒搖。以上主癥具備2項(xiàng)、次癥具備2項(xiàng)，即可診斷為腎陽虛證。

1.2.2資料收集

參與此項(xiàng)研究的人員均為中醫(yī)院校畢業(yè)且有5年以上中醫(yī)護(hù)理相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師及以上職稱的護(hù)士。研究人員在項(xiàng)目開始實(shí)施前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，以了解設(shè)計(jì)方案，理解調(diào)查表每個(gè)項(xiàng)目的意義，掌握調(diào)查方法和技巧。本研究為橫斷面調(diào)查研究，由研究人員負(fù)責(zé)問卷調(diào)查，或是發(fā)放電子問卷(問卷星)給患者填寫，在患者不理解條目或有疑問時(shí)做出指導(dǎo)及解釋。資料收集地點(diǎn)為醫(yī)院門診及住院部的獨(dú)立房間。數(shù)據(jù)錄入采用兩人錄入、核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。采用成組t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法對(duì)各影響因素進(jìn)行單因素分析，采用多因素Logistic回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的擬合優(yōu)度，以受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁發(fā)病率及影響因素

將收集的525例病例按照2∶1的比例分為建模樣本和驗(yàn)證樣本。建模樣本病例350例，其中發(fā)生壓力性尿失禁90例，發(fā)病率為25.7%。單因素分析結(jié)果見表1。

表1 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁單因素分析

表1(續(xù))

2.2 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立

將單因素分析P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用向前LR法建立尿失禁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)模型。最終進(jìn)入模型的變量有文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、妊娠次數(shù)，見表2。預(yù)測(cè)模型公式為In[p/(1-p)]=-1.209+0.373X1+1.686X2+0.876X3+0.474X4+1.378X5+2.191X6+1.142X7-2.795X8-1.223X9-0.999X10。

表2 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁多因素Logistic回歸分析

2.3 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型擬合優(yōu)度及預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)

采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度P=0.544。采用ROC曲線下面積檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷拿舾卸群吞禺惗?，以約登指數(shù)最大值判斷模型的最佳臨界值，見圖1。本模型ROC曲線下面積為0.835，約登指數(shù)最大值為0.553，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.282，敏感度為0.722，特異度為0.831。

圖1 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

2.4 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

將驗(yàn)證樣本代入Logistic回歸方程，本研究最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.282，若驗(yàn)證結(jié)果≥0.282，則判斷為壓力性尿失禁，若驗(yàn)證結(jié)果<0.282，則判斷為無壓力性尿失禁。在實(shí)際發(fā)生壓力性尿失禁的31例中，模型判斷為壓力性尿失禁18例，錯(cuò)判13例，正確率為58.1%。在實(shí)際未發(fā)生壓力性尿失禁的144例中，模型判斷為無壓力性尿失禁124例，錯(cuò)判20例，正確率為86.1%。該模型判斷總正確率為(18+124)/175=81.1%。驗(yàn)證樣本回代結(jié)果見表3。

表3 驗(yàn)證樣本回代結(jié)果(截?cái)帱c(diǎn)=0.282) 例

3 討論

3.1 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁發(fā)病率及影響因素分析

本研究中收集的350例建模樣本辨證為腎陽虛型中老年女性，發(fā)生壓力性尿失禁90例，發(fā)病率為25.7%。文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、妊娠次數(shù)是中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁的獨(dú)立影響因素。本研究表明，文化程度高或者家庭年收入高的中老年女性更容易患腎陽虛型壓力性尿失禁，這可能是該群體久坐時(shí)間長，從事體力勞動(dòng)較少，肌肉缺乏鍛煉致盆底支持穩(wěn)固性不夠[11]。此外，盧實(shí)等[12]研究證實(shí)，便秘是圍絕經(jīng)期婦女尿失禁的獨(dú)立影響因素，與本研究結(jié)果較為一致，這可能是由于便秘可引起腹壓長期增加，從而使子宮、陰道前壁、膀胱向下移位，不能有效關(guān)閉尿道，導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)、指導(dǎo)女性群體堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，強(qiáng)健骨骼肌肉，可能有助于盆底支持穩(wěn)固，同時(shí)也需要及時(shí)干預(yù)便秘情況，避免長期腹壓較大，以減少壓力性尿失禁發(fā)生概率。本研究中慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、妊娠次數(shù)也與中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁有關(guān)，這可能是這些因素本身可以引起腹壓增高、膀胱頸位置降低、激素水平降低、尿路感染等，以及長期服用的藥物等引起衰弱、盆底組織支撐力下降等致使壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)增加[7,9]。

3.2 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)能力及真實(shí)性較好

本研究采用ROC曲線下面積判斷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)壓力性尿失禁前瞻性的預(yù)測(cè)效果，ROC曲線下面積為0.7～0.9時(shí)，表示預(yù)測(cè)效果較好[13]。本研究風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.835，約登指數(shù)最大值為0.553，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.282，敏感度為0.722，特異度為0.831，這表示本風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)能力較好。本研究采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)判別模型擬合優(yōu)度P=0.544，模型擬合效果較好，這說明預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際發(fā)生概率較吻合。對(duì)175例樣本進(jìn)行驗(yàn)證，模型判斷總的正確率為81.1%，這說明預(yù)測(cè)結(jié)果真實(shí)性較好。

3.3 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用價(jià)值

中醫(yī)認(rèn)為尿失禁屬于“小便不禁”范疇，是由于腎氣不足、腎氣不固、膀胱失約所致。故本病病位在腎與膀胱，腎陽不足，下元虛冷，膀胱約束無權(quán)是其主要病機(jī)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提到“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，又提到“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，這表明陰陽依存互根互用，因此“陰氣自半”的結(jié)果最終會(huì)導(dǎo)致“陽氣自半”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬蔡岬脚印傲呷柮}衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，已經(jīng)指出女子六七足太陽膀胱經(jīng)陽氣虛衰。這些觀點(diǎn)皆表明年逾四十，女子腎陽開始走向虛衰，容易出現(xiàn)膀胱失約而遺溺之證[14]，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的壓力性尿失禁高發(fā)年齡段為45歲以上的看法幾乎一致，可見中老年女性壓力性尿失禁最常見證型是腎陽虛型。本研究是針對(duì)中老年女性群體腎陽虛型壓力性尿失禁構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，預(yù)期為中醫(yī)適宜技術(shù)在該群體中的開展提供基礎(chǔ)支持。目前國內(nèi)外常用的尿失禁評(píng)估工具主要有癥狀、生活質(zhì)量、性功能問卷，主要評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度及對(duì)患者生活的影響程度，尚處于二級(jí)預(yù)防，不能作為篩查或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。壓力性尿失禁發(fā)病率高，患者群體人數(shù)龐大，而醫(yī)療資源有限，本研究基于一級(jí)預(yù)防的角度構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，具有一定的篩查能力，可幫助醫(yī)護(hù)人員針對(duì)高危人群進(jìn)行精準(zhǔn)防控，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，并且本模型中的因素是病例中常用的信息，如能將模型嵌入社區(qū)、醫(yī)院病歷信息系統(tǒng)，直接得出精確數(shù)值，將更方便醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)預(yù)防。

3.4 本研究的局限

本研究表明，文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、妊娠次數(shù)與中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁有關(guān)。依據(jù)這些因素構(gòu)建的中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型經(jīng)內(nèi)外部驗(yàn)證，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。本研究也存在一定的局限，如樣本僅在浙江4家醫(yī)院收集，樣本代表性不夠，所構(gòu)建的模型是否能更廣泛地應(yīng)用還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。