高 栩 胡 巖

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

小兒尿路結(jié)石患病率為1%～3%，且呈逐年增加趨勢，嚴(yán)重影響兒童的生命健康[1]。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)由于非侵入性、相對較短的恢復(fù)時間和治療成本較低的特點，成為大部分直徑<1.5 cm尿路結(jié)石的一線治療方式[2]。結(jié)石的位置是影響ESWL成功率的一個重要因素，對于輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率接近90%，治療效果較好[3，4]。對于輸尿管中下段結(jié)石，前方毗鄰臟器較多，后方被骨骼遮擋，尤其是陰性結(jié)石往往體積較小、密度較低，給結(jié)石的診斷及定位帶來極大困難，成為ESWL治療盲區(qū)，如何安全有效地治療小兒輸尿管中下段陰性結(jié)石是泌尿外科醫(yī)生研究的重點和難點[5]。2012年 6月～2018年6月我科采用靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)定位輔助ESWL治療小兒輸尿管中下段陰性結(jié)石16例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男14例，女2例。年齡1.5～6歲，平均3歲。突發(fā)腹痛、嘔吐6例，肉眼血尿10例。術(shù)前經(jīng)泌尿系 B 超、X 線尿路平片及CT檢查診斷為輸尿管陰性結(jié)石，CT值210～350 HU(圖1、2)。結(jié)石最大徑0.9～1.4 cm，平均1.1 cm。均為單發(fā)輸尿管結(jié)石，左側(cè)12例，右側(cè)4例。B 超示輕度腎積水14例，腎盂擴(kuò)張<1.5 cm，上段輸尿管擴(kuò)張。6例腰腹部疼痛患兒中腎功能異常3例，血肌酐分別為58、68、72 μmol/L,平均66 μmol/L(我院正常值18～53 μmol/L)；血尿素氮分別為7.7、8.6、12.6 mmol/L，平均9.6 mmol/L(我院正常值2.9～8.2 mmol/L)。血常規(guī)、肝功能、凝血功能均未見異常。尿常規(guī)示泌尿系感染11例，白細(xì)胞<40/HP。既往均無腹部手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)輸尿管中下段陰性結(jié)石,結(jié)石最大徑<2 cm；②藥物治療失敗，或直接選擇ESWL治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重尿路感染、凝血功能障礙及其他臟器嚴(yán)重疾??；②有手術(shù)側(cè)輸尿管狹窄史。

1.2 方法

術(shù)前3～5 d給予預(yù)防或抗感染治療，術(shù)前1 d囑低渣飲食，術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)晨給予開塞露灌腸通便。靜脈吸入全麻。取仰臥位，預(yù)置體外碎石機工作機位(圖3)，防護(hù)患兒重要腺體(睪丸、卵巢、胸腺、甲狀腺)部位，減少X線對患兒的輻射。經(jīng)靜脈液路快速滴注碘海醇注射液(50 ml ∶15 g)，用量1.5～2 ml/kg，可達(dá)到治療要求，顯影良好。滴注造影劑期間將耦合劑均勻涂抹在患側(cè)腹部及震波水囊表面，調(diào)節(jié)震波頭耦合于患側(cè)腹部，在監(jiān)視屏脊柱旁等待造影劑影像出現(xiàn)，可觀察到造影劑在輸尿管內(nèi)蠕動并于中下段突然中斷，有“回頭潮”征象(圖4)，輸尿管上段擴(kuò)張增粗。采用德國Dornier Compact Delta Ⅱ型碎石機,調(diào)節(jié)震波焦點于造影劑遠(yuǎn)端，設(shè)置工作參數(shù)：沖擊波電壓9～11.5 kV，頻率70～80次/min。高頻低能級體外沖擊波治療，震波600～1200次，平均900次。ESWL術(shù)中觀察結(jié)石影像逐漸增大模糊，邊緣呈蟲蝕狀(圖5)，直至結(jié)石影像消失(圖6)。術(shù)后酌情給予抗炎、解痙、補液等治療促進(jìn)排石。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～45 min,平均38 min；住院時間4～7 d,平均5 d。術(shù)日排石11例(術(shù)中觀察到碎石過程中造影劑連續(xù)性恢復(fù)4例)，術(shù)后第2天開始排石5例。術(shù)后出現(xiàn)2～4次肉眼血尿，為淡血性，24 h內(nèi)均恢復(fù)正常。術(shù)后2 d復(fù)查腎功能，血肌酐及尿素氮均在正常范圍。術(shù)后1周復(fù)查泌尿系B超或CT示結(jié)石消失，術(shù)后1周結(jié)石排凈率為100%。術(shù)后無石街、輸尿管穿孔、尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后沖擊波焦點皮膚紅斑直徑<1 cm，均無破潰及感染。14例合并腎盂積水中，10例術(shù)后1周復(fù)查超聲恢復(fù)正常，4例術(shù)后1個月恢復(fù)正常。14例隨訪3個月，結(jié)石無復(fù)發(fā)，未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

尿路結(jié)石為小兒泌尿外科常見疾病，因成分、形態(tài)、位置的多樣性以及代謝因素，使小兒尿路結(jié)石治療較為困難且復(fù)發(fā)率較高[6]。1980年Chaussy首次將ESWL應(yīng)用于臨床，后經(jīng)不斷完善，ESWL已成為治療尿路結(jié)石的主要方法[7,8]。喬亮等[9]報道285例患兒行ESWL，一期結(jié)石清除率85%，術(shù)后3個月結(jié)石排凈率高達(dá)97.17%，且結(jié)石無復(fù)發(fā)。Brad等[10]報道單次ESWL上尿路結(jié)石清除率為88.9%。ESWL手術(shù)成功與否很大程度上依賴于能否精確定位到結(jié)石在人體內(nèi)的位置,準(zhǔn)確定位至焦區(qū)結(jié)石，可最大限度利用沖擊波的能量，是提升碎石成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵[11]。

不同部位的輸尿管結(jié)石可采取不同定位方法。目前X線與B超是輸尿管上段結(jié)石在ESWL中最基本的定位方法[12，13]。謝凱等[14]回顧性分析1988年10月～2011年9月15 019例上尿路結(jié)石X線定位下行ESWL,結(jié)果顯示X線定位ESWL治療上尿路結(jié)石具有能量低、損傷小、易于定位、碎石顆粒均勻細(xì)小等優(yōu)點,可減少術(shù)后發(fā)熱、輸尿管石街形成等并發(fā)癥,可作為10～20 mm上尿路結(jié)石的首選治療方法。王毅等[15]回顧性分析B超定位ESWL治療輸尿管上段結(jié)石396例，指出B超定位沖擊波碎石可做到全程動態(tài)監(jiān)視,能清晰顯示碎石程度,對碎石效果有較準(zhǔn)確的判定作用，提高ESWL的成功率。然而輸尿管中下段結(jié)石以尿酸胺、尿酸鹽及黃嘌呤等成分為主，是密度較小的一類結(jié)石，CT值多為200～400 HU，明顯低于骨骼的CT值，正因為此特性,結(jié)石在X線下接近機體軟組織密度而不能顯影，造成“假陰性”，且輸尿管中下段結(jié)石受腸氣、糞團(tuán)干擾及骨盆遮擋等因素，B超定位缺乏良好的透聲窗，造成定位困難，因此，輸尿管中下段結(jié)石被認(rèn)為是ESWL的“盲區(qū)”[16]。

本組采用IVP輔助定位輸尿管中下段陰性結(jié)石進(jìn)行ESWL，定位準(zhǔn)確、成功解決了輸尿管中下段陰性結(jié)石因解剖位置特殊，X線下不可識別，前方又有腸道遮擋而影響B(tài) 超顯像的難題。首先，靜脈推注造影劑，尿路顯影后，將沖擊波定位于充盈缺損處或擴(kuò)張輸尿管遠(yuǎn)端，在碎石過程中清晰可見造影劑通過，充盈缺損逐漸減少，擴(kuò)張征象緩解，造影劑變淡，最后充盈缺損區(qū)完全消失，造影劑通過順利，碎石成功。在這一過程中，我們體會IVP輔助定位ESWL有以下優(yōu)點：①定位準(zhǔn)確、放射性損害小。陰性結(jié)石典型 IVP表現(xiàn)為充盈缺損或結(jié)石近側(cè)擴(kuò)張，造影劑由寬變窄，膀胱壁內(nèi)段結(jié)石多表現(xiàn)為類圓形膨大，遠(yuǎn)側(cè)造影劑不明顯，呈禿頭狀或杵狀，逆行造影能看到結(jié)石產(chǎn)生的充盈缺損征象，提高了定位的準(zhǔn)確度。②自始自終利用尿路顯影對碎石全過程實行監(jiān)控，減少盲目沖擊對鄰近組織的損傷，提高碎石效果。③無創(chuàng)傷、痛苦小。陰性結(jié)石多為尿酸、尿酸鹽成分，結(jié)石密度較低、較疏松、易擊碎，通過反復(fù)的低能量沖擊，將結(jié)石慢慢擊碎，粉末狀的結(jié)石顆粒可以隨尿液排出體外，是一種安全有效的非手術(shù)療法。本組16例患兒結(jié)石排凈率100%，術(shù)后無石街、輸尿管穿孔、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生，取得較為滿意的效果。

綜上所述，IVP輔助ESWL治療小兒輸尿管中下段陰性結(jié)石定位準(zhǔn)確，且安全良好，值得臨床借鑒。