李偉，田宇劍，辛國軍，楊逸，吳勝*

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904 醫(yī)院（無錫市太湖醫(yī)院）肝膽外科，江蘇 無錫 214044；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，寧夏 銀川 750001；3.復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

0 引言

腹部大手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，且因身體暴露、麻醉藥物的應用及大量輸液等因素影響，容易導致低體溫及DVT 的發(fā)生[1]，如處理不當，有些甚至會引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。以往的處理，大多是術(shù)后采取常規(guī)護理措施，效果并不顯著。隨著對DVT 臨床研究的不斷深入，各種各樣的預防措施涌現(xiàn)并應用于臨床，如：抗凝藥物、彈力襪、氣壓治療等，它們均起到了一定的效果，但均是術(shù)后才開始使用。根據(jù)美國手術(shù)護理改進項目技術(shù)專家小組共識，將DVT 開始使用預防措施的時間節(jié)點向前移，在術(shù)中甚至術(shù)前24h 即采取預防措施，并一直延續(xù)到術(shù)后[2]。近年來，我們采用術(shù)中充氣式保溫聯(lián)合彈力襪的方法，對比分析其對腹部大手術(shù)患者深靜脈血栓預防效果，取得顯著效果，對臨床有一定的指導意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗病例來自中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904 醫(yī)院普通外科及寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科，選取2020年1 月至2021年6 月期間，在這兩所醫(yī)院住院行腹部大手術(shù)的病人，共計208 例，將其隨機分成兩組，每組104 例。其中男122 例、女86 例，年齡45～78 歲。胰頭癌38 例，膽管癌20 例，胃癌58 例，結(jié)腸癌42 例，直腸癌50 例；將其隨機分成兩組，每組104 例。其中，觀察組男58 例、女46 例，平均年齡（47.6±6.5）歲；對照組男64 例、女40 例，平均年齡（46.2±7.4）歲。在年齡、性別、病種及病情方面，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組采用術(shù)中充氣式保溫，充氣式加溫儀由美國3M 公司生產(chǎn)，型號為Bair Hugger775，麻醉前在患者身上覆蓋一次性充氣式保溫毯并充氣，充氣溫度設定為40℃。術(shù)前2h 指導、教會患者穿上彈力襪，直至術(shù)后正常下床活動，觀察患者肢體遠端血運情況、皮膚色澤、溫度變化及足背、脛后動脈情況，詢問患者是否有肢體麻木，疼痛等血運障礙癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，并調(diào)整彈力襪型號，情況嚴重者，停止使用彈力襪。對照組在預防DVT 方面采取常規(guī)護理措施，如：術(shù)前指導患者戒煙戒酒，術(shù)后常規(guī)翻身，每隔2 小時1 次，指導患者床上進行雙下肢肌肉、關(guān)節(jié)的主動及被動運動。該實驗得到我院倫理委員會認可，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 療效判斷及觀察指標

根據(jù)患者主訴、臨床癥狀和體征初步判斷。出現(xiàn)下肢腫脹、壓痛、疼痛、皮膚溫度增高、淺表靜脈擴張和低熱等，并結(jié)合彩超檢查進行評定是否有發(fā)生下肢DVT[3]，分別觀察并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d、3d、5d，血漿D-二聚體水平及術(shù)后DVT 發(fā)生情況。

其中，血漿D-二聚體檢測采用 ELISA 法，將D-二聚體單抗包被于酶標反應板加入受檢血漿，利用抗原與抗體結(jié)合的原理，也就是血漿的D-二聚體與包被在反應板的D-二聚體結(jié)合，然后再加酶標記的D-二聚體抗體與包被的D-二聚體結(jié)合，最后加入底物顯色，顯色的深淺與血漿中D-二聚體的含量成比，從而測得A 值，并最終在標準曲線中計算出血漿中D-二聚體的含量。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后1d，兩組血漿D-二聚體結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3d、5d，觀察組血漿D-二聚體水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；下肢DVT發(fā)生率方面，觀察組為1.92%，對照組為11.54%，兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1，表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后血漿D-二聚體水平比較（±s，mg/L）

表1 兩組患者手術(shù)前后血漿D-二聚體水平比較（±s，mg/L）

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表2 兩組患者術(shù)后DVT 發(fā)生率的比較

3 討論

腹部大手術(shù)患者，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床等多種因素，可導致患者血液凝固性增高、靜脈血流滯緩，從而成為DVT 發(fā)生的高危人群。有報道顯示，腹部手術(shù)后，DVT 的發(fā)生率高達50%；其中，超過50%的DVT 在術(shù)中即開始發(fā)生[4]。另外，低體溫可直接導致患者血流減慢，從而增加了術(shù)后DVT 發(fā)生率。全身麻醉后的患者，特別是手術(shù)復蘇期間，其中心體溫一般低于36℃，甚至更低。術(shù)后低體溫是導致患者病死率明顯升高的重要原因之一[5]。因此，針對低體溫及預防DVT，我們采用術(shù)中充氣式保溫聯(lián)合彈力襪使用，這也是其有效預防術(shù)后DVT 的理論基礎。

D- 二聚體，主要反映纖維蛋白溶解功能，它來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，D- 二聚體的檢測雖不能直接用于DVT 的診斷，但其水平可反映血漿的凝聚狀態(tài)，從而間接判斷血栓形成情況。因此，D-二聚體的檢測已成為判斷血栓形成危險因素的重要指標之一[6]。本實驗結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后1d，兩組血漿D-二聚體水平結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3d、5d，觀察組血漿D- 二聚體水平明顯低于對照組(P＜0.05)。我們分析如下：①說明兩組在術(shù)前無差異；②術(shù)后1d，患者處于應激反應期，導致兩組無差異；③術(shù)后3d、5d，觀察組血漿D- 二聚體水平明顯低于對照組(P＜0.05)，說明術(shù)中保溫聯(lián)合彈力襪的使用可有效降低腹部大手術(shù)后血漿D- 二聚體濃度，且在術(shù)后3d 即可使D- 二聚體明顯下降。本實驗結(jié)果顯示，觀察組患者下肢DVT發(fā)生率為1.92%，對照組患者下肢DVT 發(fā)生率為11.54%，兩組相比，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）?？梢钥闯?，術(shù)中充氣式保溫聯(lián)合彈性襪的應用有利于機體體溫恢復，從而有效降低術(shù)后DVT 的發(fā)生率。我們認為，術(shù)中充氣式保溫，不僅可以持續(xù)對機體體表加溫，并可形成對流氣體，具有主動加熱及隔離周圍冷環(huán)境的雙重功效[7]，它屬于主動、持續(xù)供暖裝置，有效避免了低體溫的發(fā)生，降低術(shù)后DVT 的發(fā)生率。

醫(yī)用彈力襪預防DVT 的原理：首先是依賴彈力，使淺靜脈的血流入深靜脈；其次是利用彈力產(chǎn)生的壓力梯度，腳踝處壓力最高，向大腿方向壓力逐漸減小，在小腿處減到最大壓力的70%-90%，在大腿處減到最大壓力的25%-45%，通過對下肢靜脈的加壓，促進靜脈血的向心回流，從而改善下肢的血液循環(huán)，降低DVT 的發(fā)生率。我們認為，其主要作用機制包括以下幾個方面：①改善下肢靜脈血管及靜脈瓣膜承受的壓力，保護下肢血管內(nèi)膜[8]；②增強肌肉力量，阻止組織因子釋放，提高下肢血流速度；③增強下肢靜脈瓣膜的作用，防止血液返流[9]。另外，我們認為，正確使用彈力襪相當重要：①患有下肢缺血性疾病和急性深靜脈血栓形成者不宜使用；②需選擇合適的壓力型號；③將患者腿部抬高10min 穿彈力襪，保證彈力襪平整無褶皺。

患者穿彈力襪后需要加強護理工作，及時觀察，防止意外發(fā)生，在實際臨床工作中，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：①每6-8 小時溫水擦拭小腿后，檢查患者皮膚，特別是足跟、踝部、襪口等處；②每6-8 小時觀察患者雙下肢的皮膚顏色、溫度，并觀察足背動脈搏動情況，避免因彈力襪過緊導致下肢缺血甚至壞死的發(fā)生；③檢查患者穿脫彈力襪是否正確；④如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，及時處理，根據(jù)嚴重程度給與更換彈力襪或停止使用彈力襪等處理；⑤如出現(xiàn)斑紋、水皰、明顯疼痛，尤其是在足跟、骨隆突處，應及時停止使用彈力襪；⑥穿脫彈力襪時，應盡量避免指甲將其劃傷，如發(fā)現(xiàn)破損，應及時更換。

綜上所述，術(shù)中充氣式保溫聯(lián)合彈力襪的使用，可有效避免低體溫，降低腹部大手術(shù)后血漿D-二聚體濃度，促進下肢血液回流，從而降低DVT 的風險，值得臨床進一步推廣使用。