夏佳，張新霞

（1.成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 611730；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

0 引言

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種病因復雜，發(fā)病機制尚未明確的內(nèi)分泌紊亂綜合征，其患病人群廣泛分布與青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期等。該病主要臨床特征為排卵障礙、高雄激素血癥、胰島素抵抗(insulin resistance,IR)，而IR 則被認為是PCOS 發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[1]，增加2 型糖尿病、心血管疾病等遠期并發(fā)癥發(fā)生的風險[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)PCOS 合并IR 的發(fā)生可能是遺傳、生活方式、環(huán)境因素多方面共同作用所致。本研究初步探討PCOS-IR 與生活方式、遺傳等的相關性，了解其可能的保護因素與危險因素，為本病的防治提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例均為2019年12 月至2021年1 月在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科、婦科門診及住院部就診的已確診為PCOS-IR 的患者，共123例，均符合本研究的納排標準，告知患者研究方法及過程，獲得知情同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 PCOS 診斷標準

參照2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[3]診斷標準：

育齡期及圍絕經(jīng)期PCOS 的診斷：根據(jù)2011年中國PCOS 的診斷標準，采用以下診斷名稱：(1)疑似PCOS：診斷的必需條件為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或異常子宮出血。另外再符合下列2 項中的1 項：①雄激素升高的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；②超聲下表現(xiàn)為多囊卵巢：B 超見一側或雙側卵巢內(nèi)直徑2-9 mm 的卵泡數(shù)≥12個，和（或）卵巢體積＞10 cm3。(2)確診PCOS：具備上述疑似PCOS 診斷條件，并且排除其他可能引起高雄激素血癥的疾病和引起排卵異常的疾病才能確診PCOS。

青春期PCOS 的診斷：對于青春期PCOS 的診斷必須同時符合以下3個指標，包括：①初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)時間≥2年或閉經(jīng)；②高雄激素血癥臨床表現(xiàn)和（或）生化改變；③超聲表現(xiàn)為多囊卵巢。同時排除其他可能引起高雄激素血癥的疾病及排卵異常的疾病。

1.2.2 IR 診斷標準

采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（The homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR），公式為：HOMA-IR=FINS（mIU/L）×FPG（mmol/l）/22.5, HOMA-IR ≥2.69 可診斷為IR[4]。

1.3 納入標準

①符合本病西醫(yī)診斷標準；②年齡14～40 歲；③近3個月未使用糖皮質激素、性激素等影響糖代謝的藥物；④診斷IR 后未行任何與IR 相關的治療；⑤知情同意，自愿參與此項研究。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②患有其他與本病相關的內(nèi)分泌疾病者；③合并有惡性腫瘤、嚴重心腦血管、造血系統(tǒng)等疾病者；④有嚴重精神類疾病患者；⑤不能配合及資料不全者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而被納入者；②不能按要求填寫調查資料，或隱瞞病史，不愿意配合調查者；③中途因各種原因退出本次調查者。

1.6 資料采集

1.6.1 一般情況

年齡、身高、體重等。

1.6.2 經(jīng)帶胎產(chǎn)史

月經(jīng)初潮年齡，周期，經(jīng)期，經(jīng)量，經(jīng)色，經(jīng)質，白帶量、色、質、味，孕產(chǎn)史等。

1.6.3 生活狀況

①飲食情況：飲食結構及偏好、果蔬食用頻率、魚或海鮮食用頻率等；②睡眠情況：睡眠狀況、睡眠習慣、睡眠時長等；③運動情況：有無運動習慣、運動時間、運動方式等；④不良情緒：焦慮、抑郁等，學習工作壓力等；⑤不良嗜好：吸煙、飲酒等。

1.6.4 家族史

肥胖史、糖尿病史、女性親屬PCOS 史及月經(jīng)情況等。

1.6.5 檢驗資料

過夜禁食10-12 h 后，在次日早晨08:30-09:00 抽取FPG 及FINS，口服75g 葡萄糖后，分別抽取1h、2h、3h 血漿胰島素水平，根據(jù)FPG、FINS，計算出HOMA-IR。

1.7 調查方法

采用橫斷面調查研究方法，對于符合本研究納排標準的患者填寫調查問卷，調查時采取與患者面對面訪談形式，調查員針對調查表上的每項問題對患者進行逐一詢問，解答患者相關疑問，并根據(jù)患者所選答案如實記錄。記錄患者最近一次的檢驗資料（FPG、FINS）。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用R 語言3.4.0 處理、分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用二分類Logistic 逐步回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢驗資料

本研究所納入的210 例PCOS 患者中，合并IR的共123 例（占58.57%），通過計算得出IR 陽性率為58.57%。

2.2 單因素分析

2.2.1 一般情況與PCOS-IR 的單因素分析

見表1。

2.2.2 生活方式與PCOS-IR 的單因素分析

見表2。

表2 生活方式與PCOS-IR 的單因素分析(n,%)

2.2.3 家族遺傳史與PCOS-IR 的單因素分析

見表3。

表3 家族遺傳史與PCOS-IR 的單因素分析(n,%)

2.3 PCOS-IR 患者影響因素的多因素Logistic 回歸分析

將影響PCOS-IR 的可能相關因素進一步用二分類Logistic 逐步回歸分析進行篩選，結果見表4。

續(xù)表2

表4分析結果顯示，BMI、甜食、水果蔬菜、熬夜、運動、不良情緒、家族糖尿病史與PCOS-IR 患病有關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中，BMI、甜食、熬夜、不良情緒、家族糖尿病史與PCOS-IR呈正相關，均為危險因素（OR＞1），水果蔬菜、運動與PCOS-IR 呈負相關（OR＜1），可能是PCOS-IR的保護因素。其他因素相關性分析結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 PCOS-IR 影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 PCOS-IR 發(fā)病率

IR 簡單來說就是胰島素攝取利用葡萄糖的能力降低，IR 可破壞下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸而致PCOS 發(fā)病，是PCOS 病理生理變化的中心環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，成都地區(qū)PCOS 患者IR 陽性率達到了58.57%，與近年來研究發(fā)現(xiàn)的約50%-70%的PCOS 患者伴有不同程度的IR[4]結論一致。提示PCOS 患者超過半數(shù)均伴有IR 的發(fā)生，其防治刻不容緩

3.2 一般情況與PCOS-IR

本研究結果顯示肥胖型與非肥胖型PCOS 患者IR 陽性率分別為83.82%、46.48%，差異有統(tǒng)計學意義，經(jīng)Logistic 逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)BMI 是PCOS-IR 的危險因素。相較于非肥胖型PCOS 患者，肥胖型PCOS 患者更容易出現(xiàn)體內(nèi)炎癥因子水平明顯升高、存在明顯的胰島功能障礙等內(nèi)分泌代謝紊亂的問題[5-6]，升高的炎癥因子可抑制胰島素發(fā)揮其正常作用，進而發(fā)生IR[7]，IR 又可使雄激素水平升高，高雄狀態(tài)可促進脂肪生成，抑制脂肪分解，最終形成一個惡性循環(huán)[8]。但是通過研究結果我們發(fā)現(xiàn)，無論是肥胖型還是非肥胖型PCOS，都有合并IR 的可能，IR 可能獨立于肥胖而存在，影響著PCOS 的發(fā)生與發(fā)展。因此，控制體重顯得尤其重要，不僅可增加胰島素敏感性，預防或改善IR，還能降低遠期并發(fā)癥發(fā)生風險；在PCOS 患者人群中，無論其體型肥胖與否，在臨床上均應重視胰島功能的檢測，以免貽誤病情。

另外，通過研究還發(fā)現(xiàn)合并IR 的PCOS 患者年齡普遍趨于年輕化，且主要集中在21～27 歲年齡段，而此年齡段正好是女性育齡階段，嚴重影響其生育功能，導致其不孕。合并IR 的PCOS 患者職業(yè)以非體力勞動為主，文化程度以本科及以上為主，可能是因為非體力勞動、高學歷代表著更大的社會責任、工作壓力、學業(yè)負擔，代表著久坐、少動，代表著更為嚴重的睡眠障礙等，多重因素共同作用促進其發(fā)病。因此，我們在臨床上應盡可能多的關注此類人群，對其進行宣教，以達到預防疾病發(fā)生的目的。

3.3 生活方式與PCOS-IR

3.3.1 飲食狀況

本研究顯示飲食喜清淡、飲食喜油膩、飲食喜甜膩、飲食喜辛辣、食用果蔬、食用甜食、食用快餐或外賣與PCOS-IR 有關，甜食是危險因素，水果蔬菜是保護因素。油炸食品、甜食等高脂、高糖食物過多的攝入除了會擾亂腸道菌群外，大量糖類及脂肪組織攝入，可通過多種途徑影響機體內(nèi)分泌代謝，由于高糖高脂飲食的存在，熱量的過度堆積，可引起肥胖及IR，胰島素敏感性可因大量攝入脂肪所致的游離脂肪酸增多而降低，最終發(fā)展成IR[9]。而蔬菜、水果等高纖維飲食可調節(jié)腸道菌群，提高胰島素敏感性，降低C 反應蛋白以減輕慢性炎癥反應[10]。因此，優(yōu)化飲食結構可防止PCOS 這一疾病的發(fā)生與發(fā)展，可改善IR 這一病理狀態(tài)，在該疾病的防治中顯得尤為重要。

3.3.2 睡眠情況

隨著目前生活方式的不斷“現(xiàn)代化”“西化”，熬夜、睡眠時間不足、睡眠質量差的女性越來越多，其晝夜節(jié)律受到了不同程度的干擾。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常熬夜是PCOS-IR 的危險因素。皮質醇的合成與分泌具有一定的節(jié)律，即清晨升高、夜間降低，熬夜則擾亂了皮質醇晝夜節(jié)律，升高的皮質醇可進一步促使胰島素分泌增加，進而導致或加重IR[11]。睡眠時間不足可引起瘦素的峰值水平及總量減少，從而增加食欲，產(chǎn)生饑餓感，食量增加會導致體重增加，引起肥胖，使得IR 出現(xiàn)或加重[12]。由此可見，保證充足睡眠，避免熬夜，做到起居有常，可改善IR，我們在日常生活中應盡量減少睡眠問題的出現(xiàn)。

3.3.3 運動

隨著生活節(jié)奏的日益加快，久坐、少動成為大多數(shù)現(xiàn)代女性的常態(tài)，影響其健康。本研究初步顯示運動是PCOS-IR 的保護因素。積極而規(guī)律的運動可通過提高肝內(nèi)糖原合成，上調骨骼肌葡萄糖轉運蛋白的表達，增加胰島素受體的磷酸化等作用促進減重及改善IR，同時，增加性激素結合球蛋白（Sex hormone binding globulin,SHBG）及胰島素樣因子結合蛋白水平，降低雄激素水平，減輕PCOS患者病理狀態(tài)，此外，運動在減脂的同時，還可調節(jié)情志，達到舒緩身心、改善不良情緒的效果，減輕心理壓力[13]。

3.3.4 情緒

由于目前生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代女性面臨著工作、生活、社會等多方面壓力，本研究發(fā)現(xiàn)超過一半的PCOS 患者存在不良情緒及壓力大，不良情緒是PCOS-IR 發(fā)病的危險因素。下丘腦是人類精神心理調節(jié)的重要場所，長期精神心理異?？梢鹋詢?nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，下丘腦功能紊亂，一方面HPO 軸功能失調，影響與生殖相關激素的合成與釋放，導致排卵異常，另一方面可致腎上腺皮質激素分泌異常，使機體處于應激狀態(tài)，進而可引起血糖升高、IR等問題出現(xiàn)[14-15]。因此，健康的精神心理可在一定程度上預防PCOS-IR 的發(fā)生，臨床上應盡可能多的關注女性心理健康問題，及時進行心理疏導，當然，女性在生活中也應盡可能避免不良情緒的產(chǎn)生，學會自我疏導，并且加強自己的抗壓能力。

3.4 家族遺傳史與PCOS-IR

本次研究顯示家族糖尿病史是PCOS-IR 的危險因素。有研究認為，IR、HA 具有一定家族聚集性有關，而PCOS 的遺傳因素可能與此相關[16]。國外有研究發(fā)現(xiàn)有2 型糖尿病一級親屬的PCOS 患者有更明顯的胰島素分泌缺陷[17]，發(fā)現(xiàn)有糖尿病遺傳史的PCOS 患者胰島素敏感性下降[18]。通過這些研究可知，在PCOS 家族中，胰島β 細胞是可遺傳的。對于遺傳因素，我們目前無法從源頭上控制，但是對于有糖尿病家族的高風險人群，我們可以對其進行宣教，從飲食、運動、情緒等其他危險因素方面入手，指導他們調整當前存在的不健康的生活方式，可預防疾病的發(fā)生甚至發(fā)展。

綜上所述，健康的生活方式干預對IR 的防治有積極意義，無論是PCOS 患者還是非PCOS 患者，都應該進行正確健康的生活宣教，做到飲食有節(jié)、起居有常、勞逸適度、情緒調暢等。