梁理娟，關(guān)秋嫻，呂奎，李振興

（廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東 肇慶 526060）

0 引言

子宮內(nèi)膜癌，多發(fā)生于55-65 歲的中老年女性，在女性惡性腫瘤患病率較高，僅次于子宮頸癌，且發(fā)病率逐年提升[1]。子宮內(nèi)膜癌的早期診斷對(duì)患者的預(yù)后和病情發(fā)展的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，還與臨床手術(shù)方案的制定及患者病理類型、分期標(biāo)準(zhǔn)、年齡等有關(guān)，尤其臨床分期的確定，在一定程度上決定了手術(shù)方式。當(dāng)前對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷方式較多，其中應(yīng)用刮宮和細(xì)胞學(xué)，有助于判定子宮內(nèi)膜癌，但是對(duì)于腫瘤的浸潤(rùn)肌層和宮頸浸潤(rùn)程度上，準(zhǔn)確度相對(duì)較低，有漏診風(fēng)險(xiǎn)[2]；彩色超聲和（或）MRI 檢查能夠?qū)δ[瘤的大小、范圍、浸潤(rùn)程度全部記錄，對(duì)手術(shù)切除的范圍、預(yù)后的評(píng)估也發(fā)揮關(guān)鍵的作用。在子宮內(nèi)膜癌檢出方面，影像學(xué)超聲檢查簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)，MRI 檢查具有軟組織分辨率高且多方位成像等優(yōu)勢(shì)[3]。本文將分析子宮內(nèi)膜癌的彩色多普勒超聲與MRI 的影像學(xué)特征，評(píng)價(jià)兩組檢測(cè)方法的對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選 取2018年11月 至2020年10月 期 間, 廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院婦科收治的子宮內(nèi)膜癌患者42例。其中年齡范圍39～80 歲，平均年齡：（55.39±6.32）歲。臨床癥狀：陰道不規(guī)則流血18例，月經(jīng)不穩(wěn)12例，下腹部和陰道分泌物增多10例、無(wú)明顯反應(yīng)2例。本次研究患者均簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)同意。

病理結(jié)果及手術(shù)方式：子宮內(nèi)膜樣腺Ca35例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤3例，混合細(xì)胞腺Ca2例，透明細(xì)胞腺Ca2例，伴發(fā)子宮肌瘤11例，子宮腺肌癥5例。手術(shù)治療：擴(kuò)張和刮宮術(shù)，分段診斷法9例，子宮全切術(shù)25例，廣泛根治切除術(shù)8例。

1.2 檢查方法及分期

在事先簽署知情同意書(shū)的情況下，42例患者在手術(shù)前分別進(jìn)行彩色超聲多普勒和磁共振成像檢測(cè)，具體操作如下：

1.2.1 超聲檢查

GE vivid 7，韓國(guó)三星Accuix XG 超聲診斷儀，陰道探頭頻率設(shè)定為5～9MHz，腹部探頭頻率設(shè)定為3.5-5MHz，膀胱截石位，子宮橫向和縱切掃描，記錄子宮、子宮內(nèi)膜、血流情況。

1.2.2 MRI 檢查

采用PHILIPS Achieva 1.5T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，體部相控陣線圈，適度膀胱充盈，定位像采用三維定位成像序列，掃描范圍恥骨聯(lián)合下緣至骨盆，軸位(T2、T1 加權(quán)像，T2WI-SPIR，DWI 序列），動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，子宮長(zhǎng)軸矢、冠狀位T2、T1 加權(quán)像。參數(shù)設(shè)定：層厚、層間距為5mm、1mm，增強(qiáng)掃描選用釓噴酸葡胺注射液，設(shè)定為0.2mmol/kg，速度2.0ml/s，高壓注射器，由2 名高級(jí)MRI 醫(yī)師分析子宮內(nèi)膜病變，記錄腫瘤位置、范圍、子宮肌層的浸潤(rùn)情況。

1.2.3 病理分期標(biāo)準(zhǔn)

將國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)[4]規(guī)定的手術(shù)病理分期作為主要依據(jù)：其中Ⅰ期判定為：腫瘤局限在子宮體內(nèi)部，腫瘤浸潤(rùn)程度＜二分之一肌層，設(shè)定為Ⅰa 期，≥二分之一肌層，設(shè)定為Ⅰb 期；Ⅱ期為腫瘤對(duì)宮頸產(chǎn)生了侵犯，但未延伸到宮外；Ⅲ期為腫瘤擴(kuò)散，涉及漿膜層和（或）附件為Ⅲa 期，涉及陰道和（或）宮旁為Ⅲb 期，盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就是Ⅲc 期。Ⅳ期為：侵犯膀胱和（或）直腸黏膜，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2.4 超聲分期

Ⅰ期記錄子宮內(nèi)膜增厚，子宮內(nèi)膜回聲不清楚，伴有宮腔積液；Ⅱ期子宮內(nèi)膜延伸為團(tuán)塊影；Ⅲ期子宮漿膜層缺陷/附件區(qū)團(tuán)塊回聲；Ⅳ期涉及到腹腔，盆腔內(nèi)部模糊團(tuán)塊影。

1.2.5 MRI 分期

Ⅰ期表現(xiàn)為：子宮肌層外廓清楚，子宮內(nèi)膜局限性低信號(hào)，DWI 為高信號(hào)，子宮結(jié)合帶連續(xù)或中斷模糊；Ⅱ期表現(xiàn)為：宮頸具有腫瘤信號(hào)；Ⅲ期表現(xiàn)為：子宮外肌層異常低信號(hào)，子宮附件結(jié)節(jié)信號(hào)；Ⅳ期表現(xiàn)為：膀胱、腹腔/直腸壁信號(hào)不連續(xù)，腫瘤被侵犯。淋巴結(jié)>10mm，信號(hào)不均勻視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

選取敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)作為3 種診斷方案診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以手術(shù)病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，其中敏感度(%)=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；特異度(%)=真陰性/( 真陰性+ 假陽(yáng)性)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%；陰性預(yù)測(cè)值(%)=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；約登指數(shù)=敏感度+特異度一1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 超聲檢查

42例子宮內(nèi)膜癌患者中，發(fā)現(xiàn)超聲Ⅰ期的患者23例（檢出20，誤診及漏診3例）；超聲Ⅱ期的患者13例（檢出10，誤診及漏診3例）；Ⅲ期共計(jì)5例（檢出4，誤診1例，無(wú)漏診）；超聲Ⅳ期的患者1例（檢出1例，誤診及漏診0例）。病例超聲圖像見(jiàn)圖1。

圖1 子宮彩超檢查子宮大小無(wú)增大，子宮內(nèi)膜偏左側(cè)增厚約8mm，有豐富血管呈粗細(xì)不等改變。

2.1.2 MRI 檢查中

42例子宮內(nèi)膜癌患者中，MRI 檢查Ⅰ期的患者18例（檢出16，誤診及漏診2例）；MRI Ⅱ期的患者18例（檢出16，誤診及漏診2例）；MRI Ⅲ期共計(jì)4例（檢出3，漏診1例）；MRI Ⅳ期的 患者2例（檢出2例，誤診及漏診0例）。病例MRI 圖像見(jiàn)圖2～3。

圖2 病例一（女，53 歲）盆腔MRI 檢查T(mén)2WI；②T2WI-SPIR；③T1WI；④T1WI+C。子宮呈前傾位，子宮左前壁內(nèi)膜小片狀增厚，約13mmx6mm,T2 加權(quán)及T2WI-SPIR 呈略高信號(hào)，T1 加像像呈等信號(hào)，增強(qiáng)病變輕度強(qiáng)化，與子宮結(jié)合帶分界清晰。子宮外及附件區(qū)未見(jiàn)腫塊信號(hào)。

2.2 超聲和MRI 診斷準(zhǔn)確率

兩種檢查方法的準(zhǔn)確度比較，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 超聲和MRI 診斷準(zhǔn)確率（%）

2.3 三種診斷方法診斷效能對(duì)比

三種診斷方案的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)比較顯示，彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三種診斷方法診斷效能對(duì)比

3 討論

子宮內(nèi)膜癌又稱為子宮體癌，是發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮的一組惡性腫瘤，對(duì)女性健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[5]。目前超聲檢查是篩查子宮內(nèi)膜癌最為敏感以及最簡(jiǎn)單的方法，尤其是經(jīng)陰道超聲檢查能夠?qū)?nèi)膜的結(jié)構(gòu)和回聲強(qiáng)弱進(jìn)行清楚記錄。超聲具有敏感的記錄內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)變化、測(cè)定血流速度，同時(shí)計(jì)算RI 參數(shù)，聯(lián)合診斷性刮宮病理結(jié)果是確診子宮內(nèi)膜疾病常用的科學(xué)方式[6-7]。但診斷性刮宮以及宮腔鏡檢查無(wú)法判定內(nèi)膜肌層浸潤(rùn)情況和病變侵犯的情況，在超聲檢查中，通常根據(jù)病理學(xué)肌層侵蝕標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定相對(duì)于常規(guī)部位的肌層厚度、侵蝕最深處的病灶外緣位置，距離子宮漿膜面的距離，也就能判定肌層內(nèi)侵蝕是否大于肌層，通過(guò)大量文獻(xiàn)病例證實(shí)，超聲檢查對(duì)判定內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的價(jià)值相對(duì)明顯[8]。

目前手術(shù)切除是子宮內(nèi)膜癌的主要治療方式，但是手術(shù)方法的選擇取決于術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期患者多行筋膜外子宮切除，雙附件切除手術(shù)；Ⅱ期患者主要行廣泛性切除手術(shù)。Ⅲ期患者全面探查，切除全部腫瘤，再加以術(shù)后化療/放療。因此術(shù)前判定子宮內(nèi)膜癌分期具有十分關(guān)鍵的價(jià)值[9]。惡性腫瘤在治療前的準(zhǔn)確分期對(duì)臨床方案的選擇具有十分重要的意義,子宮內(nèi)膜癌也是一樣。通過(guò)本文結(jié)果分析，超聲診斷I 期準(zhǔn)確率86.96%；Ⅱ期準(zhǔn)確率78.57%；Ⅲ期準(zhǔn)確率80.00%；Ⅳ期準(zhǔn)確率100.00%；MRI 診 斷I 期 準(zhǔn) 確 率88.89%、Ⅱ期準(zhǔn)確率88.89%、Ⅲ期準(zhǔn)確率75.00%、Ⅳ期準(zhǔn)確率100.00%。兩種檢查方法的準(zhǔn)確度比較，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本組資料說(shuō)明超聲與MRI檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷無(wú)明顯差異，個(gè)人認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌呈現(xiàn)彌漫腫塊性病變，MRI 檢查優(yōu)勢(shì)于超聲（經(jīng)陰道檢查），MRI 檢查對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)、外轉(zhuǎn)移灶評(píng)定有至關(guān)重要的意義。三種診斷方案的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)比較顯示，彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

各期子宮內(nèi)膜癌的彩色多普勒超聲學(xué)表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜樣癌的早期，子宮大小屬于正常的狀態(tài)，形態(tài)相對(duì)規(guī)則，肌層回聲相對(duì)均勻，子宮內(nèi)膜厚度在>4 毫米（絕經(jīng)期），朝向?qū)m腔內(nèi)存在鋸齒狀或不規(guī)則線狀/結(jié)節(jié)狀高回聲，和肌層分界線清楚，局部低回聲暈清楚完整，合并宮腔積液。中晚期階段：子宮體積增大，子宮內(nèi)膜有不均勻的增厚，本數(shù)據(jù)子宮內(nèi)膜增厚約4.0mm-43.0mm，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則團(tuán)塊信號(hào)，朝向肌層延伸浸潤(rùn)，與子宮肌層分界模糊，子宮外附件區(qū)伴低回聲腫塊。同時(shí)有相關(guān)研究證實(shí)，超聲成像對(duì)子宮內(nèi)膜的病變，肌層浸潤(rùn)程度等判定準(zhǔn)確度相對(duì)較高。本組資料超聲診斷Ⅰ期準(zhǔn)確率86.67%；Ⅱ期準(zhǔn)確率78.57%；Ⅲ期準(zhǔn)確率80.00%；Ⅳ期準(zhǔn)確率100.00%；由此結(jié)果顯示，陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜樣腺癌的分期診斷準(zhǔn)確度較高，但是本研究中也證實(shí)，陰道超聲誤診共計(jì)4例，主要因素在于肌層浸潤(rùn)深度和宮頸內(nèi)膜浸潤(rùn)灶相比較少，造成了誤診；漏診2例，分析主要因素在于：絕經(jīng)前女性機(jī)體激素的紊亂[10]，對(duì)子宮內(nèi)膜厚度產(chǎn)生了影響，同時(shí)對(duì)于絕經(jīng)的女性來(lái)說(shuō)，肥胖以及子宮出血導(dǎo)致子宮內(nèi)膜厚度產(chǎn)生影響。因此建議輔助超聲造影或其他影像MRI 檢查聯(lián)合判定。

MRI 檢查應(yīng)用盆腔病變?cè)絹?lái)越廣泛，軟組織對(duì)比度高，多方位成像等顯示子宮附件情況清晰顯示，盆腔結(jié)構(gòu)的斷面解剖情況顯示十分清楚，能進(jìn)一步記錄和鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián)性[11]，常用于腫瘤分期中，對(duì)子宮內(nèi)膜癌的早期病變，MRI 的價(jià)值相對(duì)高于超聲檢查。同時(shí)MRI 增強(qiáng)掃描有利于腫瘤和宮腔內(nèi)壞死組織和積液的鑒定，從而提升分期的準(zhǔn)確程度[12-14]。在馬延霞[15]的相關(guān)研究中，相比較于腹部超聲，MRI 對(duì)子宮內(nèi)膜樣腺癌的術(shù)前分期、肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷符合率更高，和本次研究中MRI 診斷Ⅰ期準(zhǔn)確率88.89%（16/18）、Ⅱ期準(zhǔn)確率88.89%（16/18）、Ⅲ期準(zhǔn)確率75.00%（3/4）、Ⅳ期準(zhǔn)確率100.00%（2/2）的結(jié)果基本相符。MRI 具有組織分辨率高的特征，能夠進(jìn)行多方位和多角度成像，通過(guò)T2 加權(quán)像、增強(qiáng)信號(hào)變化等情況對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期評(píng)定[16]。

MRI 檢查和超聲均能夠多方位的并且清楚的記錄子宮內(nèi)膜癌的病灶和侵犯情況，對(duì)子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期有較高的價(jià)值[17]。而超聲是目前臨床對(duì)婦產(chǎn)科疾病患者檢查中，首要的選擇方式，具有高分辨率特征，是篩查子宮內(nèi)膜癌的敏感而簡(jiǎn)單方法，但有時(shí)因受到人為因素以及腸腔氣體的影響，在判定腫瘤和鄰近組織關(guān)系以及盆腔轉(zhuǎn)移中，具有較大的局限性特征，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期的病變，經(jīng)陰道超聲不能評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌的子宮外侵犯情況，要結(jié)合經(jīng)腹部超聲進(jìn)行全面評(píng)估[18]。項(xiàng)國(guó)靚等研究顯示，MRI 檢查對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的斷面檢查十分清楚，容易判定和鄰近結(jié)構(gòu)的相關(guān)聯(lián)性[19]。

鑒別診斷：子宮內(nèi)膜癌呈現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊，需要與子宮內(nèi)膜增生、息肉，子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮頸癌等疾病鑒別。子宮內(nèi)膜增生，臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多，可伴血性，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示炎性細(xì)胞較多，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。子宮內(nèi)膜息肉，為高回聲結(jié)節(jié)，少許血流，輕度強(qiáng)化。子宮肌瘤位于宮腔粘膜下肌瘤，超聲表現(xiàn)腫塊呈略低回聲，形態(tài)規(guī)整，與子宮肌層分界清，MRI 上典型表現(xiàn)為短T2 長(zhǎng)T1信號(hào)，血供豐富，早期強(qiáng)化明顯。子宮腺肌癥，單發(fā)局灶結(jié)節(jié)性可突向?qū)m腔，MRI 顯示子宮結(jié)合帶增厚，T2 加權(quán)像子宮肌層增厚伴多發(fā)斑片狀高信號(hào)，信號(hào)不均，呈“飄雪樣”特征性改變。子宮頸癌，表現(xiàn)為宮頸橫徑增大，子宮頸腫塊，早期強(qiáng)化明顯，程度高于子宮肌層。

綜合以上結(jié)論，陰道超聲及MRI 檢查對(duì)于子宮內(nèi)膜樣腺癌的術(shù)前分期評(píng)定準(zhǔn)確度均較高，因此臨床上可疑或已確診的準(zhǔn)備手術(shù)子宮內(nèi)膜癌患者，可根據(jù)需要選擇二者相結(jié)合的檢查方式應(yīng)用于臨床。