趙醒，劉莎莎，趙楊，陳大為，崔哲慧，辛立博，宋艷敏，張剛

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科,河北 承德 067000 ；2.承德縣中醫(yī)院,河北 承德 067000 ；3.保定市第一中心醫(yī)院普外Ⅳ科,河北 保定 071000）

0 引言

甲狀腺癌是臨床工作中常見的內(nèi)分泌腫瘤，包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、低分化癌、未分化癌以及其他少見亞型。近年來由于體檢的普及和超聲技術(shù)、術(shù)前穿刺細胞學(xué)技術(shù)的提高，甲狀腺癌的發(fā)病率和檢出率呈現(xiàn)出升高趨勢。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的組織學(xué)亞型，大部分病人預(yù)后較好，生存時間長，但仍有一部分病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至多發(fā)遠處血行轉(zhuǎn)移，而且一部分病人在診斷初期即發(fā)現(xiàn)雙灶甚至多灶發(fā)生，關(guān)于多灶性甲狀腺乳頭狀癌的組織學(xué)發(fā)生，是獨立起源還是原發(fā)病灶在甲狀腺內(nèi)播散而來仍存在爭議[1]，但許多臨床分析證實，多灶性是甲狀腺癌的重要臨床特征，可能是影響甲狀腺癌預(yù)后的獨立因素，應(yīng)該加強對多灶性甲狀腺癌的術(shù)后管理[2]。但關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌的多灶性研究較少，且病例數(shù)較少，證據(jù)不足，亟待更多數(shù)據(jù)的積累。目前，二代測序技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種腫瘤，為個體化精準(zhǔn)治療提供了有力保障，但在甲狀腺癌中應(yīng)用較少?；谝陨显颍菊n題收集248例甲狀腺乳頭狀癌數(shù)據(jù)信息，分析多灶性甲狀腺乳頭狀癌與病人年齡、性別及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并收集9例甲狀腺乳頭狀癌組織及相關(guān)臨床病理信息，利用邁基諾的捕獲二代測序技術(shù)，檢測其基因突變情況，旨在為多灶性甲狀腺乳頭狀癌的臨床治療方案提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科2018年1月至2018年8月的甲狀腺乳頭狀癌患者病理資料共248例，其中男性39例，占15.72%,女性209例，占84.28%。248例病人中，最小年齡22 歲，最大年齡71 歲，平均（47.36±9.69）歲。248例病人均行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性67例，陰性181例。按照病灶發(fā)生的位置和數(shù)量，將248例甲狀腺乳頭狀癌病人分為單灶組（175例，70.56%），單側(cè)多灶組（20例，8.06%），和雙側(cè)多灶組（53例，21.37%）。

收集保定市第一中心醫(yī)院9例甲狀腺乳頭狀癌組織及相關(guān)臨床病理信息，以外周血為對照，利用邁基諾的捕獲二代測序技術(shù)，每例病人分別檢測33 個腫瘤相關(guān)基因。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺標(biāo)本均由4%中性甲醛液規(guī)范固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋、以3-5um 厚度切片，烤片，進行HE 染色。HE 切片由低年資醫(yī)師和高年資醫(yī)師同時閱片，必要時進行免疫組化檢測明確。應(yīng)用SPSS 18.0 進行統(tǒng)計，分析甲狀腺癌病例多灶性與患者性別、年齡、頸清掃淋巴結(jié)陽性率的關(guān)系，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.2 捕獲二代測序技術(shù)檢測內(nèi)容包括：單堿基變異（SNV），拷貝數(shù)變異（CNV），插入缺失（InDel），基因重排（Rearrangement），并結(jié)合檢測結(jié)果分析病人臨床病理資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包進行分析，采用單向方差分析和χ2檢驗，計量資料均用（±s）表示，以t 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌的多灶性與臨床病理特征的相關(guān)性分析

2.1.1 甲狀腺乳頭狀癌的多灶性與年齡的相關(guān)性分析

248例甲狀腺乳頭狀癌患者中，平均（47.36±9.69）歲。 其 中≥45 歲166例（66.93%），＜45 歲82例（33.07%）。175例單灶組患者，平均（46.82±10.12）歲。20例單側(cè)多灶組，平均（46.40±7.61）歲。53例雙側(cè)多灶組,平均（49.49±9.69）歲，較單灶組及單側(cè)多灶組相比，雙側(cè)多灶組年齡稍高，但經(jīng)過SPSS 統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.193）。

2.1.2 甲狀腺乳頭狀癌的多灶性與患者性別的相關(guān)性分析

248例甲狀腺乳頭狀癌患者中，男性39例，占15.72%,女性209例，占84.28%。175例單灶患者中，男性30例（17.14%），女性145例（82.86%）；20例 單 側(cè) 多 灶 患 者 中，男 性4例（20.00%），女性16例（80.00%）；53例雙側(cè)多灶患者中，男性5例（9.43%），女 性48例（90.57%）。 經(jīng) 統(tǒng) 計 學(xué)分析，腫瘤的多灶性與患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.346）。

2.1.3 甲狀腺乳頭狀癌的多灶性與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析

248例甲狀腺乳頭狀癌患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性67例，陰性181例。175例單灶患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性36例（20.57%），陰性139例（79.43%），20例單側(cè)多灶患者中，陽性5例（25.00%），陰性15例（75.00%），53例雙側(cè)多灶患者中，陽性26例（40.57%），陰性27例（50.94%）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，腫瘤的多灶性與患者淋巴結(jié)陽性率相關(guān)，較單灶組及單側(cè)多灶組相比，雙側(cè)多灶組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043）。

2.2 甲狀腺乳頭狀癌的二代測序結(jié)果分析

收集9例甲狀腺乳頭狀癌的蠟塊標(biāo)本，以外周血為對照，利用邁基諾的捕獲二代測序技術(shù)，對33 個腫瘤相關(guān)基因進行檢測（表1），9例標(biāo)本中，有2例未檢測到突變，其余7例均檢測到BRAF 突變，1例為V600K 位點突變，其余均為V600E 位點突變（表2）。

表1 33 個甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)的腫瘤驅(qū)動基因

表2 9例甲狀腺乳頭狀癌二代測序結(jié)果分析

續(xù)表2

3 討論

近年來，我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈增高趨勢。乳頭狀癌是甲狀腺癌常見的組織學(xué)類型，其在甲狀腺惡性腫瘤中的比例高達80%-85%[3]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)18%-87%乳頭狀癌病例為多灶性發(fā)生[4]，多灶的腫瘤可以位于同一側(cè)腺葉中，也可以位于不同側(cè)的腺葉中。多灶性腫瘤的直徑不等，包括微小癌（<1cm），和乳頭狀癌（≥1cm）。目前，對于多灶性乳頭狀癌的臨床病理特征研究缺乏細致性，相關(guān)報道也較少，手術(shù)方式和術(shù)后治療方案也存在爭議，大多數(shù)學(xué)者認為，多灶性與腫瘤預(yù)后差相關(guān)。雖然乳頭狀癌被認為預(yù)后較好，但多灶性癌遠期死亡率仍然較高[5]。本研究通過回顧性分析我院248例甲狀腺乳頭狀癌多灶性的臨床病理特征，分析多灶性這一病理特征對于預(yù)后的影響，為多灶性甲狀腺乳頭狀癌的治療提供新的思路。

關(guān)于多灶性甲狀腺癌的起源大致可分為兩種假說，即“單克隆起源”和“異時獨立起源”，一部分學(xué)者認為，Iida 等[6]通過對多灶性甲狀腺癌的連續(xù)切片觀察發(fā)現(xiàn)，甲狀腺組織內(nèi)存在豐富的淋巴管，腫瘤的原發(fā)灶可能通過這些淋巴管進行轉(zhuǎn)移和遷徙，最終形成新的癌灶。根據(jù)這一理論，我們推斷在多灶性甲狀腺惡性腫瘤中，應(yīng)存在一個較大的病灶為原發(fā)灶，其他病灶相對較小。但并不是所有病例都如此，有些多灶性腫瘤均為微小病灶，很難區(qū)分原發(fā)灶，因此另一部分學(xué)者提出獨立起源學(xué)說[7]，針對這兩種學(xué)說，可能需要進一步分子檢測層面進行證實。

關(guān)于多灶性甲狀腺乳頭狀癌與預(yù)后的相關(guān)性，也有一些研究。吳聰[8]等通過對458例甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的回顧性分析顯示，多灶 PTMC 較單灶 PTMC 侵襲性更強，更易發(fā)生包膜侵犯及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。郭娜娜[9]等將368例乳頭狀癌病例分為多灶組和單灶組，通過分析發(fā)現(xiàn)，多灶病例多見于男性，頸部淋巴結(jié)的陽性率較高，且較容易發(fā)生腺葉外侵犯，提示多灶性病變具有更高的侵襲性?？禈菲絒10]等回顧性分析了100例多灶性甲狀腺癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率為17.0%，年齡≥60 歲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、遠處轉(zhuǎn)移、高臨床分期、包膜外侵犯、未行頸部淋巴結(jié)清掃等因素為復(fù)發(fā)高位因素，建議對存在多灶性的甲狀腺癌病例行甲狀腺次全切或全切術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)，有望降低手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究顯示，腫瘤的多灶性與患者年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)意義，但較單灶組及單側(cè)多灶組相比，雙側(cè)多灶組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。

但本組研究病例數(shù)有限，且隨訪信息不完整，有待于深入研究。

隨著二代測序技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，越來越多的腫瘤相關(guān)基因被發(fā)現(xiàn)。二代測序技術(shù)能夠一次性對多個靶基因進行檢測，所需標(biāo)本量小，敏感性高，耗時短等優(yōu)點，具有明顯的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。BRAF 基因首次在尤文肉瘤被發(fā)現(xiàn)[11]，其編碼產(chǎn)物在細胞增殖和凋亡過程中發(fā)揮重要作用。目前發(fā)現(xiàn)的BRAF 基因突變類型有許多種，BRAFV600E可能與其發(fā)生關(guān)系最為密切，其檢出率高達87%[12]。本研究9例標(biāo)本中，有2例未檢測到突變，其余7例均檢測到BRAF 突變，1例為V600K 位點突變，其余均為V600E 位點突變。

總之，多灶性甲狀腺乳頭狀癌較單灶相比具有較高的侵襲性，必要時建議行甲狀腺全切術(shù)和預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，并注意清掃范圍，同時應(yīng)進一步增加樣本量進行觀察分析。多灶性有可能作為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測指標(biāo)。