王婷，李卉，張琪，王再興

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科,安徽 合肥 230022）

0 引言

肥大細胞增生癥（mastocytosis，MC）是以肥大細胞在1個或多個組織器官中增生為特征的一組疾病，患病率約為0.01%[1]。2016年WHO更新了MC的分類，將MC分為皮膚肥大細胞增生癥（cutaneous mastocytosis，CM）、系統(tǒng)性肥大細胞增生癥（systemic mastocytosis，SM）、肥大細胞肉瘤，其中CM最常見，多發(fā)生于嬰兒期[2]，預后較好?，F(xiàn)將臨床接診的1例嬰兒CM患者報道如下。

1 病例資料

患兒男，5月，因“皮膚反復紅斑、水皰5月”，至我院就診，患兒自出生即出現(xiàn)雙手暗紅斑，后皮疹逐漸增多，累及面部、軀干、腹股溝，并出現(xiàn)散在水皰，至當?shù)蒯t(yī)院診斷“濕疹”，予以爐甘石洗劑外涂等對癥處理（具體不詳），皮疹仍有反復，病程中無發(fā)熱、腹痛、腹瀉等不適。系統(tǒng)查體：肝脾淋巴結(jié)未觸及腫大，余未見明顯異常。皮膚科查體（圖1）：面部、雙手、軀干、腹股溝、膝內(nèi)側(cè)、大腿外側(cè)可見多形性大小不等的紅斑，局部可見片狀色素沉著和色素減退斑，膝內(nèi)側(cè)紅斑基礎上一拇指大小水皰，皰壁厚，皰液澄清，尼氏征陰性，部分水皰破潰后露出糜爛面上覆淡褐色痂皮。組織病理示（圖2）：表皮下水皰形成，真皮內(nèi)可見大量單一核細胞浸潤，呈圓形、橢圓形，“煎雞蛋樣”外觀，核深染，位于細胞中央。Giemsa染色（+），肥大細胞胞質(zhì)內(nèi)可見大量細小紫紅色異染顆粒（圖3）。診斷：大皰性斑丘疹型皮膚肥大細胞增生癥。予以氯苯那敏2mg bid口服，癥狀緩解。

圖1 雙手、腹股溝、大腿外側(cè)、膝內(nèi)側(cè)可見大小不等的紅斑、暗紅斑，局部可見片狀色素沉著和色素減退，膝內(nèi)側(cè)紅斑基礎上一拇指大小水皰（箭頭所指），皰壁厚，皰液澄清，尼氏征陰性，部分水皰破潰后露出糜爛面上覆淡褐色痂皮。

圖2 組織病理示：表皮下水皰形成，真皮內(nèi)可見大量單一核細胞浸潤，呈圓形、橢圓形，“煎雞蛋樣”外觀，核深染，位于細胞中央。

圖3 Giemsa染色（+），肥大細胞胞質(zhì)內(nèi)可見大量細小紫紅色異染顆粒。

2 討論

CM可分為黃斑丘疹性CM（maculopapular cutaneous mastocytosis，MPCM）即色素性蕁麻疹、彌漫性CM（diffuse cutaneous mastocytosis，DCM）和皮膚肥大細胞瘤三大類。一些研究表明CM患者發(fā)病率男性高于女性，男女比例在1.5到1.8:1之間，但也有研究顯示兩者比例相似。MPCM在MC中最常見，約占兒童CM的65%[3]。

MPCM通常表現(xiàn)廣泛分布的褐色或紅色橢圓形或圓形斑疹和丘疹，通常2歲前發(fā)病。根據(jù)歐盟和美國共識，MPCM主要分為兩種類型：（1）單形性MPCM，通常在成年期出現(xiàn)小而均勻的斑丘疹，數(shù)量變化很大，一般呈離心擴散分布，如果發(fā)生于兒童時期，則可持續(xù)至成人仍不消退。（2）多形性MPCM，幾乎只見于兒童，皮疹為不同的形狀和大小，一般青春期可消退。MPCM偶見大皰型、斑塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫性紅皮病型和持久性黃斑毛細血管擴張癥（Telangiectasia macularis eruptiva perstans ,TEMP），但最近的共識中建議刪除TEMP這一診斷[4]。組織病理示真皮乳頭層肥大細胞聚集，主要位于血管和皮膚附件周圍，有時延伸至網(wǎng)狀真皮并進入皮下脂肪。一些學者認為，在單形性MPCM組織病理中肥大細胞呈梭形，而在多形性MPCM肥大細胞往往呈圓形且數(shù)量更多[4]。本例患兒臨床表現(xiàn)為多形性紅斑、暗紅斑伴色素沉著和減退，膝內(nèi)側(cè)紅斑基礎上一拇指大小水皰，組織病理示表皮下水皰形成，真皮層圓形、橢圓形單一核細胞浸潤，Giemsa染色（+），符合大皰性MPCM診斷。

DCM約占所有病例的1%-5%，通常發(fā)生于出生時或生后不久，表現(xiàn)為皮膚彌漫增厚，少有個別色素沉著，呈橘皮樣外觀，全身反復發(fā)作的水皰，可伴隨潮紅、胃腸道等全身癥狀，嚴重時會出現(xiàn)低血壓等并發(fā)癥[5,6]。組織病理為真皮彌漫性肥大細胞浸潤，肥大細胞數(shù)量顯著增加，通常累及真皮全層[7]。本例患兒病程中出現(xiàn)了大小不等的紅斑，軀干、四肢還曾出現(xiàn)散在少許的水皰、大皰，但未見皮膚彌漫性增厚、粗糙，未見明顯全身癥狀，故診斷為大皰性MPCM。國內(nèi)報道的“大皰性CM”，多為全身泛發(fā)水皰、大皰，皮膚彌漫增厚，按照目前的分類方法應屬于DCM[8]。

皮膚肥大細胞瘤一般為單發(fā)的棕色、黃色結(jié)節(jié)狀病變，當僅觀察到1個皮損時，為孤立性肥大細胞瘤，而當有4個或更多病灶時，則應被分類為MPCM，通常累及軀干或四肢，出生時或生后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，成年人罕見[4]。組織病理示肥大細胞浸潤真皮乳頭層和網(wǎng)狀層并延伸至皮下組織，細胞核呈多形性，具有雙葉或多葉（最多5個）核，真皮全層中可見出現(xiàn)少許嗜酸性粒細胞[9]。目前尚未明確不同CM 亞型患者皮損中的肥大細胞計數(shù)是否存在特定差異，但人們發(fā)現(xiàn)DCM和肥大細胞瘤患者的肥大細胞數(shù)量通常較多。

研究表明KIT基因編碼肥大細胞表面干細胞因子（stem cell factor, SCF）酪氨酸激酶受體（c-KIT受體，即CD117），KIT基因突變破壞肥大細胞表面分子的表達，CD2、CD25高表達最常見，與肥大細胞的異常增殖、活化密切相關，其中CD25異常表達與SM相關性高。幾乎80%的SM病例中有KIT D816V突變，攜帶突變KIT的細胞可以增強SCF的趨化反應[10]。與SM患者中骨髓浸潤的肥大細胞相比，CM缺乏特異性或異常表達的標志物，在CM患者中免疫組化CD25或CD2結(jié)果通常也是陰性的。

肥大細胞被激活后釋放顆粒相關介質(zhì)并產(chǎn)生脂質(zhì)衍生物，引起過敏反應，如瘙癢、潮紅、心悸和腹痛。類胰蛋白酶是肥大細胞中最豐富的介質(zhì)，被視為肥大細胞激活的標志，但在患有嚴重肥大細胞介質(zhì)相關癥狀的患者中并不總是升高?；颊哳愐鹊鞍酌干叩那闆r下，癥狀改善與類胰蛋白酶水平穩(wěn)定或下降相關。類胰蛋白酶水平單獨升高與骨髓受累無關，但若出現(xiàn)肝脾腫大，建議進行骨髓活檢[12]。

CM診斷的主要標準為肥大細胞增多癥的典型皮膚損害、Dairer征；次要標準為病變皮膚活檢肥大細胞數(shù)量增加（＞4倍）和KIT基因突變[4]。臨床應與兒童線狀IgA大皰性皮病、色素失禁癥、類天皰瘡等相鑒別。診斷兒童線狀IgA大皰性皮病主要依據(jù)免疫病理示基底膜帶線狀 IgA 沉積。色素失禁癥臨床主要包括紅斑水皰期、疣狀增生期、色素沉著期，呈潑墨狀、漩渦狀、地圖狀等多種形態(tài)色沉，青春期逐漸淡化。此外，還可累及牙齒、眼、頭發(fā)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)[12]，診斷主要根據(jù)病史和典型的皮膚表現(xiàn)。類天皰瘡好發(fā)于老年人，主要表現(xiàn)為泛發(fā)性大皰伴瘙癢，組織病理示表皮下大皰，伴嗜酸性粒細胞浸潤，直接免疫熒光可見基底膜帶IgG或C3呈帶狀沉積。

肥大細胞增多癥的患者應注意避免物理性刺激、接觸非甾體類消炎藥和疫苗，以減少I型過敏反應的誘發(fā)[13]。目前CM的一線治療為抗組胺藥物和皮質(zhì)類固醇。吡美莫司在CM患者局部應用中也顯示出部分療效[14]。二線治療為在孤立性肥大細胞皮膚病變時可使用脈沖染料激光，口服補骨脂素聯(lián)合紫外線照射，侵襲性CM則可使用伊馬替尼、酪氨酸激酶抑制劑和奧馬珠單抗。