王園園，崔亞麗，趙菁，張曉雷

(黃河三門峽醫(yī)院 乳腺科,河南 三門峽 472000)

0 引言

乳腺癌在我國全身腫瘤疾病中的占比約為7%~10%，且患病率仍在逐年升高[1]。手術(shù)是治療乳腺癌的重要手段，而術(shù)后化療是現(xiàn)階段臨床治療該病的常用方法，但毒副反應(yīng)較多，加上術(shù)后患者生理活動減少、代謝功能紊亂等影響，患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的問題。故而加強對乳腺癌術(shù)后化療患者的護理干預(yù)也非常必要。研究顯示[2]，相關(guān)營養(yǎng)干預(yù)可明顯改善提高患者的生存質(zhì)量，在日常治療中，患者合理有效的進食、保證營養(yǎng)充足，對乳腺癌化療的順利進行尤為重要。多學科協(xié)作護理是指由各個?？迫藛T相互協(xié)作，優(yōu)化配置診療資源的一種護理模式，研究認為該模式在提升診療效果方面優(yōu)勢明顯。當前對于多學科協(xié)作在乳腺癌患者營養(yǎng)干預(yù)中的應(yīng)用研究不多，也不夠深入，本研究重點探究了多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后化療患者的臨床價值，現(xiàn)報告示下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月入住黃河三門峽醫(yī)院乳腺科接受化療治療的乳腺癌手術(shù)患者82例，納入標準：①所有對象均經(jīng)過乳腺超聲、X線鉬靶及術(shù)前穿刺活檢確診；②卡氏評分60分以上；③均自愿接受乳腺癌根治術(shù)及化療治療；④預(yù)計生存時間＞3個月；⑤患者或家屬已簽署研究知情協(xié)議。排除標準：①有化療禁忌；②伴嚴重肝腎功能疾病或心腦血管疾病；③患有造血系統(tǒng)疾病、凝血功能疾?。虎艽嬖诰裾系K等；⑤拒絕入組及不能配合研究者。按隨機數(shù)字表法歸為兩組，每組41例。對照組年齡29~70歲，平均（53.47±6.52）歲；觀察組年齡31~69歲，平均（52.85±6.43）歲。兩組間的一般資料經(jīng)處理，顯示P＞0.05，可做對比?；€資料比較見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理指導(dǎo)，包括疾病教育、常規(guī)飲食及用藥指導(dǎo)、對癥處理并發(fā)癥等措施。

觀察組基于該條件實施多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)，具體包括：①由營養(yǎng)?？谱o士、主治醫(yī)師以及營養(yǎng)師成立營養(yǎng)治療小組，在患者入院首日，由2名營養(yǎng)?？谱o士借助NRS2002對患者作營養(yǎng)風險篩查，對于評分超過3分者，及時向營養(yǎng)治療小組反饋，由小組對患者的營養(yǎng)狀況作綜合評估，對其每日能量需要量進行計算，再結(jié)合上述結(jié)果設(shè)計符合個體需求的膳食方案，由主治醫(yī)師判斷患者是否需要進行腸外營養(yǎng)，由營養(yǎng)?？谱o士指導(dǎo)患者添加整蛋白型全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，部分需禁食者，為其提供腸外營養(yǎng)支持。以Harris-Benedict公式，計算機體總熱量需要量，以介于140-160 kJ/(kg·d)之間為宜，在補充熱量時，取5%葡糖糖溶液+30%脂肪乳劑（生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司 國藥準字H19993197）方案，氮源由復(fù)方氨基酸注射液（廠商 哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司 國藥準字H20056328）提供，用時以患者恢復(fù)正常進食止。

1.3 觀察指標

①在干預(yù)前后，采集患者的空腹靜脈血，并使用全自動生化分析儀測定白蛋白（ALB）及血紅蛋白（Hb）的水平；②干預(yù)前后，通過免疫組化堿性磷酸酶法測定CD3+、CD4+等淋巴細胞亞群水平。③觀察兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）,評價內(nèi)容包括軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)等4個方面，前三個方面包含5個因子，第四個方面包含4個因子，每個方面分為5個等級進行評分，分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越好[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 26.0版本的統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標的測定結(jié)果

兩組干預(yù)前的ALB與Hb測定值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述2項營養(yǎng)指標測定值均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標的測定結(jié)果（±s，g/L）

表2 兩組營養(yǎng)指標的測定結(jié)果（±s，g/L）

組別 ALB Hb干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=41） 35.22±5.98 35.01±4.78 124.87±9.49 123.55±9.18對照組（n=41） 35.31±6.02 32.83±4.99 125.12±9.85 118.70±8.86 t 0.067 2.020 0.117 2.434 P 0.946 0.046 0.907 0.017

2.2 兩組免疫功能指標的測定結(jié)果

干預(yù)前，兩組CD3+、CD4+等指標值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述免疫功能指標值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能指標的測定結(jié)果（±s）

表3 兩組免疫功能指標的測定結(jié)果（±s）

組別 CD3+(%) CD4+(%) CD4+/CD8+干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=41） 52.33±6.64 49.45±5.11 31.92±5.79 30.23±4.72 1.25±0.63 1.12±0.34對照組（n=41） 52.41±6.59 46.70±6.03 32.03±5.83 28.08±4.52 1.26±0.65 0.96±0.29 t 0.054 2.227 0.085 2.106 0.070 2.292 P 0.956 0.028 0.931 0.038 0.943 0.024

2.3 兩組患者生活質(zhì)量的比較

與對照組患者相比，觀察組患者在軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四項調(diào)查的評分均明顯較高，觀察組患者的生活質(zhì)量更好，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s，分）

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s，分）

組別 軀體功能 社會功能 心理功能 物質(zhì)生活狀態(tài)對照組（n=41） 33.01±3.40 33.02±3.56 31.66±3.89 24.98±3.02觀察組（n=41） 39.87±3.98 37.65±4.01 33.01±3.56 28.73±2.91 t 10.1704 6.7039 8.3338 6.9561 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

乳癌患者絕大多數(shù)采用靜脈港中心靜脈置管進行化療，化療期間患者往往會出現(xiàn)食欲減退、消化不良、惡心嘔吐等并發(fā)癥狀[4]。大于50%的腫瘤患者在治療期間存在程度不同的營養(yǎng)不良，長期下去勢必影響治療順利完成和治療后的全面康復(fù)，是造成患者生活質(zhì)量降低、預(yù)后不良的主要原因[5]。

常規(guī)護理指導(dǎo)能夠基本滿足乳腺癌術(shù)后化療患者的護理訴求，但對于患者營養(yǎng)狀況的改善效果并不明顯。多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)是現(xiàn)代護理領(lǐng)域倡導(dǎo)的一種新型護理模式，能夠充分發(fā)揮各個學科的優(yōu)勢，為患者量身定制營養(yǎng)計劃，使患者接受更加規(guī)范、系統(tǒng)的飲食指導(dǎo)，進而起到改善營養(yǎng)狀況、促進機體康復(fù)的作用[6]。Hb、ALB等指標均是目前臨床公認可用于反映機體營養(yǎng)狀況的敏感指標[7]。乳腺癌化療營養(yǎng)不良患者常表現(xiàn)為血ALB或HB指標低于正常值。對于乳腺癌患者，健康飲食方式的主要特點為較多攝入非精制谷物、蔬菜、水果、堅果、橄欖油等不飽和脂肪酸，以及較少攝入飽和脂肪酸、紅肉等，可能減少乳腺癌所致死亡風險，有助于改善乳腺癌確診后的營養(yǎng)狀況與生存質(zhì)量[7]。對于接受化療和（或）放療的乳腺癌患者，可能出現(xiàn)各種癥狀，引起生活質(zhì)量惡化。乳腺癌治療期間的營養(yǎng)干預(yù)研究表明[8]，營養(yǎng)咨詢和補充某些營養(yǎng)素，例如維生素C、維生素D、維生素E、二十碳五烯酸（EPA）和（或）二十二碳六烯酸（DHA），可能有助于控制藥物所致副作用，以及提高治療效果?；熎陂g，病人白細胞減少，可吃枸杞、紅棗、黃鱔、牛肉等有助于升高白細胞的食物。對于有口舌干燥等津液耗損的表現(xiàn)患者，可多吃如藕汁、荸薺汁、梨汁等甘涼食物。類胡蘿卜族可提高免疫力下降，抗感染。有效的抗氧化劑，幫助維持細胞和組織健康運作。同時強化免疫系統(tǒng)，有效預(yù)防過敏反應(yīng)。同時多種研究表明攝入亞麻籽油、豆類、魚油等食物可以提高2-羥雌酮/16α-羥雌酮比值，降低乳腺癌風險[9]。此外2-羥雌酮/16α-羥雌酮的比值受生活方式影響，因此攝入豆制品、減少咖啡因、減少吸煙、適度運動、避免肥胖均可以改善乳腺癌患者預(yù)后[10]。因此，可以認為營養(yǎng)干預(yù)是乳腺癌患者多種治療方法的組成部分。不過，需要通過大型臨床試驗對飲食干預(yù)深入調(diào)查研究，確定對乳腺癌患者有效的干預(yù)措施，改善長期生存和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后上述2項指標水平均明顯提升，并且CD3+、CD4+等淋巴細胞亞群較對照組也有明顯增高，與上述報道觀點相似[11]。多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)小組由營養(yǎng)?？谱o士、主治醫(yī)師以及營養(yǎng)師組成，能夠充分發(fā)揮各個學科的專長，綜合掌握患者的機體營養(yǎng)狀況，通過對患者的營養(yǎng)狀況作綜合評估，再結(jié)合上述結(jié)果設(shè)計符合個體需求的膳食方案并據(jù)此制定膳食方案、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)計劃等一系列措施，相對常規(guī)護理更利于及時補充機體營養(yǎng)，提高患者的免疫力、抵抗力[12]。同時研究顯示，與對照組患者相比，觀察組患者在軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四項調(diào)查的評分均明顯較高，觀察組患者的生活質(zhì)量更好，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明乳腺癌術(shù)后化療患者中開展多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)更能有效提升患者的生活質(zhì)量水平，促進患者康復(fù)。

綜上所述，在乳腺癌術(shù)后化療患者中開展多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)，能夠發(fā)揮營養(yǎng)?？谱o士、主治醫(yī)師以及營養(yǎng)師的協(xié)作優(yōu)勢，針對乳腺癌化療患者的身體狀況針對性擬定營養(yǎng)干預(yù)策略，更好地改善患者的營養(yǎng)狀況，增強其機體免疫功能，值得臨床借鑒、推廣。