孫雪青

(大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037000)

0 引言

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和理念的發(fā)展的進步，更多有合并癥的婦女有機會成為孕婦，剖宮產(chǎn)率也隨之上升。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛較為劇烈，有研究認為，對完全不加干預(yù)的剖宮產(chǎn)患者，其術(shù)后疼痛分級VAS 評分可以達到7-9 分，嚴(yán)重影響到產(chǎn)婦患者術(shù)后情緒穩(wěn)定和早期康復(fù)，對產(chǎn)婦和新生兒均有不利的影響[1]。目前，常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)或硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，但均存在不足，不能為患者提供滿意有效的鎮(zhèn)痛。近年來，超聲在臨床麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯得到廣泛的認可并應(yīng)用于臨床實踐。本研究主要探討超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯對剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署倫理知情同意書和麻醉知情同意書。選取本院剖宮產(chǎn)患者90 例，隨機分為三組(N 組、E 組、T 組)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ-Ⅱ級、年齡＜35 歲、體重50-80kg、無嚴(yán)重合并癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；嚴(yán)重的肝腎功能障礙；脊柱畸形；全身感染或者穿刺部位感染；術(shù)中因麻醉效果不滿意或其他突發(fā)情況需更改麻醉方式。

1.2 方法

患者常規(guī)禁飲食，入室開放左上肢外周靜脈，在左側(cè)臥位下，選擇L3-4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺并注入0.5% 羅哌卡因15mg，同時留置硬膜外導(dǎo)管備用，術(shù)中維持麻醉平面在T6或T8-S。胎兒娩出后，給予非甾體類抗炎藥氨丁三醇30mg，術(shù)畢N 組行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)；E 組行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)、T 組行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯(TAPB)+靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。

PCIA 的配方為：舒芬太尼2μg/體重稀釋至100mL，無負荷量，持續(xù)2mL/h，鎖定時間15min，單次劑量0.5mL。PCEA 的配方為：羅哌卡因0.15g 稀釋至100mL，無負荷量，持續(xù)2mL/h，鎖定時間15min，單次劑量0.5mL。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB 用藥劑量及配方是0.25%羅哌卡因40mL，雙側(cè)各20mL。

1.3 指標(biāo)

評估三組患者術(shù)后3h、6h、12h、24h 的VAS 評分；記錄術(shù)后24h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)；記錄術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、穿破腹膜等不良反應(yīng)發(fā)生情況，每發(fā)生一人次計數(shù)為1。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊者采用LSD 法。定性資料比較采用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法檢驗。顯著性檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

三組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者一般情況和手術(shù)時間比較(±s，n=30)

表1 三組患者一般情況和手術(shù)時間比較(±s，n=30)

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2.2 三組患者各時點VAS 評分比較

與N 組比較，各時點E、T 兩組VAS 評分均降低(P＜0.05)；E、T 兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時點VAS 評分(±s，n=30)

表2 三組患者不同時點VAS 評分(±s，n=30)

注：*與N 組比較，P＜0.05。

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2.3 三組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

與N 組比較，E、T 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少(P＜0.05)。E、T 兩組比較，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者24h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(n=30)

2.4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較

與T 組比較，N、E 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)明顯增高(P＜0.05)；N、E 兩組比較，E 組明顯增高(P＜0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較(n=30)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛較為劇烈，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的早期恢復(fù)和泌乳，術(shù)后急性期疼痛管理不足導(dǎo)致阿片類藥物使用增加、產(chǎn)婦功能恢復(fù)延遲和產(chǎn)后抑郁增加。為剖宮產(chǎn)患者提供科學(xué)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，對產(chǎn)婦和新生兒均有積極的意義[1,2]。剖宮產(chǎn)患者術(shù)后最佳的疼痛管理模式，除了有效緩解疼痛，還應(yīng)實現(xiàn)產(chǎn)婦術(shù)后活動不受限制、產(chǎn)婦和新生兒副作用最小、基本功能快速恢復(fù)和早日出院回家等目標(biāo)[3]。目前，臨床上對產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛管理沒有統(tǒng)一模式，常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要有單次靜脈注射鎮(zhèn)痛類藥物(非甾體類鎮(zhèn)痛藥或阿片類藥物)、靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)等。

單次靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物，患者的血藥濃度難以達到穩(wěn)定的狀態(tài)。血藥濃度不穩(wěn)定容易發(fā)生鎮(zhèn)痛不全而增加產(chǎn)婦患者的痛苦，加重焦慮情緒，易發(fā)生術(shù)后抑郁狀態(tài)或抑郁癥；或者誘發(fā)患者惡心、嘔吐、嗜睡或呼吸抑制等，增加鎮(zhèn)痛相關(guān)性不良反應(yīng)。

PCEA 能提供良好完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，局部麻醉藥通過擴散到硬腦膜并作用于脊神經(jīng)根，阻滯所支配區(qū)域神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。羅哌卡因心臟毒性小，有運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)分離的作用，低濃度羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，不影響患者運動功能。但由于產(chǎn)婦術(shù)后需要早期下床活動和泌乳，加之產(chǎn)婦出汗較多，硬膜外導(dǎo)管容易固定不牢或者意外脫落，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且硬膜外導(dǎo)管長期留置增加感染風(fēng)險。同時，孕產(chǎn)婦尤其合并妊高癥、子癇前期等，凝血功能已發(fā)生突發(fā)的改變，長期留置硬膜外導(dǎo)管增加硬膜外血腫風(fēng)險[4]。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理中，硬膜外自控鎮(zhèn)痛已逐步退出其主導(dǎo)作用[3]。本研究中，硬膜外鎮(zhèn)痛能為患者提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后VAS 評分，但是由于其術(shù)后瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，以及擔(dān)心術(shù)后硬膜外導(dǎo)管脫出而限制產(chǎn)婦的正?；顒雍筒溉椋材ね庾钥劓?zhèn)痛的患者滿意率不高[5]。目前，臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，以PCIA 為主,但由于剖宮產(chǎn)患者疼痛刺激較為強烈，單純依賴靜脈鎮(zhèn)痛達不到有效的鎮(zhèn)痛作用。為減輕疼痛，一味追加靜脈藥物鎮(zhèn)痛劑量容易導(dǎo)致呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥[6,7]。本研究中，靜脈自控鎮(zhèn)痛不能為患者有效減輕疼痛；增加鎮(zhèn)痛藥劑量，易致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、甚呼吸抑制等并發(fā)癥，其鎮(zhèn)痛滿意率明顯減弱。

2001 年，Rafi 醫(yī)生首次證明腹橫機平面阻滯能為腹部手術(shù)患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。

腹橫機平面阻滯(TAPB)，是在腹內(nèi)斜肌與腹橫機間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥，阻斷相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)(下胸部6 對胸神經(jīng)和第1 對腰神經(jīng))，使前腹部的皮膚、肌肉及壁腹膜的疼痛感覺減弱，達到良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果[9]。相比于硬膜外鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期，TAPB 可以提供同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，降低VAS 評分，減少術(shù)后阿片類藥物的用量，降低阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)。但，TAPB 更利于產(chǎn)婦患者術(shù)后早期下床活動降低靜脈血栓相關(guān)風(fēng)險因素，且由于不需要長期留置硬膜外導(dǎo)管，降低了潛在的或者突發(fā)的凝血異常而導(dǎo)致的椎管內(nèi)血腫或椎管內(nèi)感染風(fēng)險。相比于單純靜脈術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，TAPB 有效減少阿片類藥物的使用量，較少相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。同時，TAPB 由于目標(biāo)平面內(nèi)血管分布極少，藥物經(jīng)血管吸收少而慢，故能維持較長的鎮(zhèn)痛時間，提高了腹部手術(shù)患者鎮(zhèn)痛滿意率[6,10]。超聲引導(dǎo)下TAPB，整個過程可視化，能準(zhǔn)確定位針尖和藥物注射位置，提高了穿刺的準(zhǔn)確性和成功率，最大限度的避免了不良反應(yīng)的發(fā)生[11,12]。本研究中，經(jīng)超聲引導(dǎo)實施神經(jīng)阻滯，未見明顯的穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

多模式鎮(zhèn)痛即同時采用兩種或兩種以上不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，通過作用于疼痛感受器或疼痛傳導(dǎo)的不同階段，盡可能避免過量使用單一藥物的并發(fā)癥或單純一種鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛不全以及不良反應(yīng)。今年來，提倡的加速康復(fù)外科即ERAS 理念，推薦圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，更有利于減少單一鎮(zhèn)痛藥物的使用量，同時提供更滿意完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，利于患者術(shù)后早期下床活動和早期胃腸功能恢復(fù)[13]。本研究中，胎兒娩出后，提前使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用雙側(cè)TAPB 聯(lián)合PCIA 為患者提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，同時不影響患者術(shù)后正?；顒雍湾憻?，鎮(zhèn)痛滿意率最高。