伊鑫，劉強(qiáng)，高騰，閆杰

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

0 引言

急性心肌梗死(acute myocardial infarction)，是一種常見的心血管疾病，目前，AMI的發(fā)病率及死亡率居高不下，對(duì)人類的生命健康造成了嚴(yán)重危害[1-2]。早期、及時(shí)的診斷并判斷其嚴(yán)重程度對(duì)疾病的治療有著重大意義[3]。Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)是由于Selvester等人發(fā)明并改進(jìn)的一種基于十二導(dǎo)聯(lián)心電圖評(píng)價(jià)心肌梗死面積的一種心電學(xué)方法，有著簡(jiǎn)單易行、成本低等特點(diǎn)，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)不僅能用于評(píng)價(jià)心肌梗死的范圍，在評(píng)價(jià)心肌梗死患者的心臟射血功能、心臟瘢痕負(fù)荷、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后方面有著重要的臨床價(jià)值。本文就Selvester QRS評(píng)分與急性心肌梗死的關(guān)系做如下綜述。

1 Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)的發(fā)展

Selvester等人用電子計(jì)算機(jī)模擬法觀察正常人和心肌梗死病人的心臟激動(dòng)程序，并與心血管造影和尸檢對(duì)比，觀察心肌梗死患者QRS波變化，從而在1972年發(fā)明了幾種定量性評(píng)價(jià)心肌梗死范圍的心電圖評(píng)分法，隨后又對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn) 行了改進(jìn)，形成了54項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)/32分的Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)規(guī)定：左心室梗死范圍=總評(píng)分乘3[4]。不過此法標(biāo)準(zhǔn)繁多，數(shù)據(jù)量及計(jì)算量較大，不適合臨床應(yīng)用。于是Wagner等人對(duì)該系統(tǒng)做出了改良，刪去一些無關(guān)指標(biāo)，得到了簡(jiǎn)化的Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)，共計(jì)37項(xiàng)/29分，稱為簡(jiǎn)化法[5]。相關(guān)研究表明，簡(jiǎn)化的Selvester QRS評(píng)分法與54項(xiàng)/32分的Selvester QRS評(píng)分法在評(píng)價(jià)心肌梗死面積上無明顯差異，更適合在臨床上應(yīng)用。

2 Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)與急性心肌梗死的關(guān)系

2.1 Selvester QRS評(píng)分評(píng)價(jià)STEMI患者心肌梗死面積

如前所述，Selvester QRS評(píng)分被發(fā)明的最初目的就是預(yù)測(cè)心肌梗死面積，因完整法較為復(fù)雜，不適合臨床用，且與改良法在評(píng)價(jià)心肌梗死面積上無明顯差異，故不做敘述。本節(jié)主要介紹Wagner等人改良后的Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)，即臨床應(yīng)用廣泛的37項(xiàng)/29分簡(jiǎn)化法[5](表1)。

表1 簡(jiǎn)化法Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)的37項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)/29分

續(xù)表1

簡(jiǎn)化法Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)注意事項(xiàng)

(1)心電圖具有左心室或右心室肥厚，完全性或不完全性、左束支、右束支或多束支傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的，本法不適用。

(2)對(duì)于同一導(dǎo)聯(lián)來說，存在時(shí)間積分(如Q波時(shí)限)與振幅比積分(如R/Q、R/S)兩種積分項(xiàng)，每一種積分項(xiàng)只能選擇1項(xiàng)得分最高的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分。而后將這兩種計(jì)分相加求和，最為該導(dǎo)聯(lián)的總積分。如某份心電圖avf導(dǎo)聯(lián) Q波時(shí)限為45ms，R/Q約等于0.9。對(duì)于3個(gè)時(shí)間積分項(xiàng)目Q≥50ms(3分)、Q≥40ms(2分)和Q≥30ms(1分)來說，滿足后兩者，但第二項(xiàng)計(jì)分較高，則取第二項(xiàng)，記2分；同樣，對(duì)于兩個(gè)振幅比積分項(xiàng)R/Q≤1(2分)和R/Q≤2(1分)來說均滿足，但是前者計(jì)分較高，則取第一項(xiàng)，記2分。最后將二者相加，得出該導(dǎo)聯(lián)的總評(píng)分：4分。

(3)優(yōu)先進(jìn)行寬度(時(shí)限)的計(jì)算，而后在進(jìn)行振幅(電壓)比的計(jì)算。如某份心電圖中的avl導(dǎo)聯(lián)Q波時(shí)限為15ms，小于30ms的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，則該導(dǎo)聯(lián)的振幅比項(xiàng)目無論是否滿足R/Q≤1 均不積分，即使達(dá)到了記分標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述：該份心電圖avl導(dǎo)聯(lián)的總積分為0分。不過值得注意的是，V4、V5和V6三個(gè)導(dǎo)聯(lián)不遵守改規(guī)則，每一項(xiàng)目獨(dú)立計(jì)分，不受其他項(xiàng)目的干擾。如某份心電圖的V5導(dǎo)聯(lián)Q波時(shí)限為15ms，小于30ms的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，且R/Q≈0.9，則該份心電圖V5導(dǎo)聯(lián)的總積分為2分。

(4)V1和V2導(dǎo)聯(lián)的R波增高、增寬的相應(yīng)指標(biāo)是為后壁心肌梗死時(shí)計(jì)算左室梗死面積應(yīng)用的。

(5)盡可能的應(yīng)用可多導(dǎo)聯(lián)同步記錄的心電圖機(jī)，基線選擇為PR段，盡量避免使用濾波，以免引起QRS波形改變，使測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)偏差。

2.2 Selvester QRS評(píng)分評(píng)價(jià)左心射血功能

AMI發(fā)生后心肌細(xì)胞壞死，形成病理性Q波并導(dǎo)致心功能惡化，左室射血分?jǐn)?shù)下降。多項(xiàng)研究表明，Selvester QRS評(píng)分，與心肌梗死后左心室射血分?jǐn)?shù)有一定相關(guān)性，并推導(dǎo)出相應(yīng)的公式。Roubin等人的研究表明，Selvester QRS評(píng)分與左室射血分?jǐn)?shù)存在相關(guān)性，推導(dǎo)出的公式為：LVEF(%)=60-(3.3×QRS score)[6]。Seino等 人 的研究發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評(píng)分與早期LVEF值存在相關(guān)性，推導(dǎo)出公式為: LVEF(%)=-2.16 QRS score+59.58[7]。Weir等人又將Selvester QRS評(píng)分與CMR得到的心功能進(jìn)行比較，推導(dǎo)出的公式為：LVEF(%)=61-(1.7×QRS score)[8]。Palmeri等 人 的研究發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評(píng)分與核素測(cè)定的LVFE成反比，推導(dǎo)出的公式為：LVEF(%)=60-(3×QRS score)[9]。以上研究以不同的病例和不同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)得到Selvester QRS與左心室射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系，但其結(jié)果存在一定差異。目前可以認(rèn)為，Selvester QRS評(píng)分與左心室射血功能存在一定的相關(guān)性，但還有待進(jìn)一步研究得出更具體而準(zhǔn)確的換算公式。

2.3 Selvester QRS評(píng)分評(píng)價(jià)心臟瘢痕

心肌梗死會(huì)引起患者心肌的不可逆壞死，最終導(dǎo)致壞死心肌纖維化和心肌瘢痕的形成，因此心肌瘢痕負(fù)荷成為急性 STEMI 患者預(yù)后評(píng)估的重要預(yù)測(cè)因素之一[10]。Chaudhry和Bignoto的研究表明，Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)可以用于評(píng)價(jià)AMI后的心肌瘢痕負(fù)荷[11,12]。Badertscher等的研究也證實(shí)，Selvester QRS評(píng)分可用于評(píng)價(jià)心肌缺血患者的心肌瘢痕并可預(yù)測(cè)死亡率[13]。周旋收集了134名慢性完全閉塞性冠脈病變的患者以 LGE-CMR 作為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，探討Selvester QRS評(píng)分與 LGE-CMR 不同方法測(cè)定心肌瘢痕占比相關(guān)性，得出如下結(jié)論QRS 評(píng)分可以用于評(píng)價(jià) CTO 病變心肌瘢痕，其檢測(cè)敏感性與 CTO 血管部位有關(guān)。右冠狀動(dòng)脈及左回旋支動(dòng)脈閉塞時(shí)，Selvester QRS 評(píng)分測(cè)定心肌瘢痕占比與LGE-MRI 有中等強(qiáng)度相關(guān)性，對(duì)多支血管 CTO 心肌瘢痕占比評(píng)估兩者具有較高相關(guān)性[14]。James、Esben及Henrik等人的研究均發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評(píng)分與CMR得出的心臟瘢痕數(shù)據(jù)有著一定相關(guān)性[15,16,17]。

2.4 Selvester QRS評(píng)分與心肌梗死相關(guān)生化指標(biāo)的關(guān)系

邱曼等采集了22例急性心肌梗死患者治療前后的心電圖及相關(guān)生化指標(biāo)應(yīng)用Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算出心肌梗死患者的梗死面積，并證實(shí)該面積與CK-MB、cTnI、cTnT存在正相關(guān)，即Selvester QRS評(píng)分越高，心肌梗死的面積越大，CK-MB、cTnI、cTnT也就越高，且cTnI的界限最為清楚(P均＜0.05)[18]。丁鳳昆等選取了82名急性心肌梗死患者，計(jì)算其Selvester QRS評(píng)分及相關(guān)生化指標(biāo)、的研究也得出了相似結(jié)論：CKMB、cTnI 及 cTnT 生化指標(biāo)值與心肌梗死范圍呈正相關(guān)性，且 cTnI 界限最明顯，這對(duì)心肌梗死范圍的判斷具有一定價(jià)值[19]。上述兩項(xiàng)研究結(jié)果存在一致性，即Selvester QRS評(píng)分與心肌梗死相關(guān)生化指標(biāo)存在正相關(guān)。目前有研究表明，單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte-to-high density lipoprotein cholesterolratio，MHR) 水 平 可作為STEMI患者發(fā)生MACE和預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[20,21]。Lütfü A?k?n等人對(duì)比了99名STEMI患者的Selvester QRS評(píng)分和MHR，應(yīng)用logistic回歸分析得出結(jié)論，Slevester QRS評(píng)分與MHR存在相關(guān)性，可作為STEMI患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[22]。

綜上所述CK-MB、cTnI、cTnT及MHR等生化指標(biāo)，在急性心肌梗死的診斷中有著重大意義，在判斷病情嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后中有著重要作用。但得到這些生化指標(biāo)往往需要一定的時(shí)間，而Selvester QRS積分只需描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖即可得到，采集方便、快速，且與心肌梗死的生化指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，可用來判斷急性心肌梗死患者的病情。

3 Selvester QRS評(píng)分評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者的預(yù)后

Uyare等人對(duì)122例初次發(fā)生STEMI的患者進(jìn)行直接PCI并根據(jù)入院首次心電圖計(jì)算Selvester QRS評(píng)分。在PTCA前和TIMI血流恢復(fù)至3級(jí)之后60min，測(cè)量ST段抬高水平(mm)。并計(jì)算二者差值，表示為∑STR，以∑STR＜50%作為發(fā)生無復(fù)流的指征，得出結(jié)論：高Selvester QRS評(píng)分(≥4分)可作為STEMI患者直接PCI治療后發(fā)生無復(fù)流(P＜0.001)、和30d內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P=0.007)[23]。劉霞記錄了110例急性 ST 段抬高型心肌梗死行急診 PCI 成功(TIMI3 級(jí))的患者其發(fā)病 7 天的標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖并計(jì)算Selvester QRS評(píng)分，統(tǒng)計(jì)其90天內(nèi)發(fā)生心源性猝死/心力衰竭的病例數(shù)，得出結(jié)論：QRS 積分是急性 ST 段抬高型心肌梗死行急診 PCI 患者近期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR 1.39，95%CI 1.06-1.83，P=0.017)[24]。陳世健等記錄140例AMI患者的出院心電圖，并計(jì)算Selvester QRS評(píng)分得出結(jié)論：Selvester QRS積分預(yù)測(cè) AMI患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.76(95%CI：0.64-0.86，P＜0.01)，臨界值為3分，敏感度為77.7%，特異度為71.2%。按臨界值將患者分為兩組，Selvester QRS評(píng)分≥3分的患者終點(diǎn)事件發(fā)生率較高(55.1%：26.6%)，通過生存分析發(fā)現(xiàn)，隨訪期間各組終點(diǎn)事件差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。邱曼通過對(duì)22例心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評(píng)分與入院治療5天后發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心絞痛以及休克例次的數(shù)量有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[18]。王受益等對(duì)經(jīng)插管證實(shí)的非外科治療的1915例冠心病者進(jìn)行研究，應(yīng)用Cox相對(duì)危險(xiǎn)因子模型，王受益等人發(fā)現(xiàn)Selvester QRS記分與1年和5年存活機(jī)率具有顯著相關(guān)性(P＜0.001)[26]。Qian Liu等人篩選289例急性ST段抬高型心肌梗死患者，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)Selvester QRS評(píng)分可獨(dú)立地預(yù)測(cè)了接受PCI治療的急性STEMI患者的不良預(yù)后[27]。由上述研究可以得出，Selvester QRS評(píng)分可作為評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者發(fā)生MACE和長(zhǎng)期預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。

4 Selvester QRS評(píng)分與冠脈病變程度的關(guān)系

Gensini評(píng)分與SYNTAX評(píng)分是兩種基于冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)分法。陳彬等對(duì)122 例 STEMI 患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，比較各組Selvester QRS評(píng)分、血清 hs-CRP水平、Gensini評(píng)分，得出結(jié)論：STEMI 患者Selvester QRS評(píng)分、血清 hs-CRP 水平、Gensini評(píng)分隨陽(yáng)性血管支數(shù)的變化而變化(P＜0.05)，且 Selvester QRS評(píng)分與 hs-CRP、Gensini評(píng)分均存在相關(guān)性(r=0.72、068，P＜0.05)； Selvester QRS評(píng)分、hs-CRP 可作為冠脈病變程度的預(yù)測(cè)因子[28]。遺憾的是，目前并未檢索到Selvester QRS評(píng)分與SYNTAX評(píng)分關(guān)系的相關(guān)研究。綜上所述Selvester QRS評(píng)分與Gensini評(píng)分、SYNTAX評(píng)分關(guān)系的文獻(xiàn)較少，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

5 Selvester QRS評(píng)分的展望

12導(dǎo)聯(lián)心電圖在臨床工作中有著采集方便、快速，價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，急性心肌梗死患者在救護(hù)車上即可完成采集，也是其到達(dá)急診室之后第一手資料，可以在各種實(shí)驗(yàn)室檢查如心肌酶，BNP等生化指標(biāo)出結(jié)果前獲得。如前所述，Selvester QRS評(píng)分與心肌梗死患者的梗死面積、心臟功能及預(yù)后等多方面存在相關(guān)性，是一項(xiàng)獲得最早的評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。但其計(jì)算較為復(fù)雜，完整法為54項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)/32分，即便是簡(jiǎn)化法也有32項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)/29分之多，臨床一線工作者無法熟記且普及程度較低，所以開發(fā)出一套Selvester QRS評(píng)分計(jì)算系統(tǒng)尤為必要，更進(jìn)一步來講，可以將該系統(tǒng)與心電工作站/心電圖機(jī)對(duì)接，在得到12導(dǎo)聯(lián)心電圖的時(shí)候同時(shí)得到Selvester QRS評(píng)分，讓臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的做出快速判斷、指導(dǎo)臨床決策使更多的患者從中受益。

目前，對(duì)Selvester QRS評(píng)分的相關(guān)研究已經(jīng)取得了一定的成果，但Selvester QRS評(píng)分與急診冠脈造影的結(jié)果、病變支數(shù)、罪犯血管的阻塞程度、及與SYNTAX評(píng)分和Gensini評(píng)分是否存在相關(guān)性的論證尚不充分，且該評(píng)分容易受一些心律失常圖形如左束支傳導(dǎo)組織，室內(nèi)傳導(dǎo)租住等的干擾，這些都是有待進(jìn)一步研究、解決的問題。