許文秋，羅志娟，吳媛媛，黃汝玲，羅翊華，唐莫愁

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2．廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

經(jīng)間期出血，亦稱(chēng)為圍排卵期出血，屬異常子宮出血的范疇，是常見(jiàn)的婦科系統(tǒng)疾病，其是發(fā)生在女性?xún)纱卧陆?jīng)中間(具體為月經(jīng)周期的第10～16天中)，出現(xiàn)持續(xù)1～7天的少量陰道出血，常與帶下并見(jiàn)，伴或不伴有腰酸、少腹脹痛等一系列癥狀的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于其的發(fā)生原因研究尚未清晰，考慮可能與子宮內(nèi)膜炎癥、卵巢疾病、中樞神經(jīng)介質(zhì)傳遞類(lèi)疾病有關(guān)[1]。但目前多認(rèn)為其發(fā)生的機(jī)制與女性處于排卵期間受各種因素影響，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素突然短暫性下降，致使子宮內(nèi)膜發(fā)生少量剝脫[2]，此外，下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂也與本病密切相關(guān)。目前西醫(yī)主要治療方法為止血、調(diào)整周期以及促排卵，但停藥后在下個(gè)月經(jīng)間期容易復(fù)發(fā)[3]。同時(shí)長(zhǎng)期的經(jīng)間期出血對(duì)女性的生理和心理均可產(chǎn)生嚴(yán)重影響，在生理上，經(jīng)間期出血量雖然較少，且隨著女性體內(nèi)的雌激素逐漸恢復(fù)上升，其出血情況可消失，但是其會(huì)出現(xiàn)女性在排卵期的下腹脹痛不適加劇，甚至?xí)砍吨裂共考肮蓛?nèi)側(cè)等情況，同時(shí)由于出血時(shí)間延長(zhǎng)致使用衛(wèi)生巾次數(shù)增加，使發(fā)生婦科炎性的幾率升高；在心理上，由于其發(fā)生于排卵期，致使夫妻雙方錯(cuò)過(guò)同房時(shí)機(jī)，降低妊娠幾率，長(zhǎng)期以往容易影響夫妻間生活及巨大的精神壓力。

廣西名中醫(yī)羅志娟教授，潛心臨床30余年，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尊古而不泥古，基于“氣血不和”理論治療經(jīng)間期出血，療效較佳，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將羅志娟教授治療經(jīng)間期出血臨證運(yùn)用特色淺析如下，以饗同道。

1 經(jīng)間期出血的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

經(jīng)間期出血最早出現(xiàn)于第五版的高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中，是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合中醫(yī)的基礎(chǔ)上，對(duì)于月經(jīng)間出現(xiàn)出血癥狀的新的總結(jié)和定義。雖其在古籍中并未有此病名的記載，但諸如《傅青主女科·帶下》云:“婦人有帶下而色紅者，似血非血”[4]、《竹林女科》有“一月經(jīng)再行”[5]等記載均與經(jīng)間期出血癥狀十分相似，故根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)于古代“漏下”、“月經(jīng)先期”、“赤白帶下”等中醫(yī)疾病范疇中。因?yàn)槠浒Y狀與上述疾病具有相似性，因此中醫(yī)對(duì)于經(jīng)間期出血的診治與上述疾病是非常相近。但是經(jīng)間期出血的發(fā)病時(shí)期為兩次月經(jīng)之間，因而與上述疾病又有一定差異，故與上述以癥候命名的疾病是有明顯區(qū)別的，因此經(jīng)間期出血的中醫(yī)治療又具有特殊性。

2 氣血不和論治

月經(jīng)的產(chǎn)生與臟腑氣血密切相關(guān)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生有論述，《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō):“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”[6]，認(rèn)為女子在14歲左右時(shí)發(fā)育達(dá)到一個(gè)高峰，“任脈”、“太沖脈”身體各結(jié)構(gòu)與機(jī)能已趨于成熟，“天癸”亦充盛，故女子可在14歲左右出現(xiàn)“月事”，即為月經(jīng)。隨著月經(jīng)的來(lái)潮與消退，“天癸”物質(zhì)的生成呈現(xiàn)明顯的周期性、規(guī)律性。而“天癸”作為化生月經(jīng)的本源，是源于人體精微物質(zhì)，《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰:“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能人于脈也”[7]，“天癸”為水谷之精氣化生，而水谷入胃化為氣血，故才能“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”。經(jīng)間期為兩次月經(jīng)之間，古代稱(chēng)此時(shí)期為“的候”、“真機(jī)期”、“氤氳之時(shí)”?！蹲C治準(zhǔn)繩》引袁了凡曰:“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候...此的候....而施之，則成胎矣”[8]，認(rèn)為“氤氳之候”是最適合懷孕的時(shí)期，與現(xiàn)代的圍排卵期的特點(diǎn)是一致的。而在《證治準(zhǔn)繩》載：“天地生物，必有氤氳之時(shí)；萬(wàn)物化生，必有樂(lè)育之時(shí)……此天然之節(jié)候，生化之真機(jī)也”[9]，其認(rèn)為經(jīng)間期為“生化之真機(jī)”時(shí)期，是氣血轉(zhuǎn)化為月經(jīng)的關(guān)鍵時(shí)期。若女子氣血協(xié)和，在經(jīng)間期則可順利將氣血開(kāi)始緩慢轉(zhuǎn)化為月經(jīng)，安藏于胞宮，順時(shí)而下為月經(jīng)；若在此時(shí)氣血轉(zhuǎn)化受到影響，氣血逆亂致使轉(zhuǎn)化失常，氣血轉(zhuǎn)化的月經(jīng)不能安藏于胞宮，則易發(fā)生經(jīng)間期出血的現(xiàn)象；故羅志娟教授認(rèn)為經(jīng)間期出血的診治可以從氣血不和論治。

2.1 血不和者

血者人之精微之所在，《靈樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[10]，血液泌于津液，為全身精微之所在。正因此，《景岳全書(shū)·傳忠錄》曰“血.....蓋其源源而來(lái)，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身，無(wú)所不及”[11]，可知其是濡潤(rùn)全身，發(fā)揮臟腑功能之基本物質(zhì)?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》曰:“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣，身體之盛衰，無(wú)不肇端于此”[12]，故女子經(jīng)血者本于血，經(jīng)調(diào)順則血才可化，經(jīng)血才能按期而至。羅志娟教授認(rèn)為女子以血為本，故若有犯及血者，均可發(fā)生經(jīng)間期出血情況，血不足者則氣血轉(zhuǎn)化失司，受熱則血妄行，故臨床上經(jīng)間期出血多見(jiàn)血虛、血熱兩類(lèi)血不和者。

2.1.1 血虛者

婦女以血為本，《女科要旨》曰:“女子血旺則陰盛而陽(yáng)自足，元?dú)庥墒嵌愠洌⒍?jīng)自調(diào)”[13]，故血足則經(jīng)調(diào)矣。故在經(jīng)間期氣血轉(zhuǎn)化中，若此時(shí)婦女因先天稟賦不足而致機(jī)體發(fā)育受限，血不養(yǎng)??；或因房勞多產(chǎn)后，精血大損；又或因遭受重大疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等，致使血液損失過(guò)多；此皆易使精血丟失，氣血無(wú)以協(xié)和。故經(jīng)間期中出現(xiàn)血虛，則氣血化生時(shí)，血不足則氣逆，化生之經(jīng)血無(wú)以安守胞宮，此正如《傅青主女科·經(jīng)水過(guò)多》所云:“婦人有經(jīng)水過(guò)多，行后復(fù)行，面色萎黃，身體倦怠，而困乏愈甚者，人以為血熱有余之故，誰(shuí)知是血虛而不歸經(jīng)乎？”[14]，故其可反復(fù)出現(xiàn)陰道滴血或赤白帶下，同時(shí)伴有體倦身乏、肌肉瘦削、面色萎黃等情況。此時(shí)應(yīng)以養(yǎng)血為主，血潤(rùn)足則可揉橫逆之氣，在此證時(shí)羅志娟教授常選用生地、熟地、大棗、阿膠、女貞子、旱蓮等藥物，亦或使用二至丸、固陰煎及自擬桂羅氏調(diào)經(jīng)1號(hào)方等方劑，以起補(bǔ)益陰血之效。

2.1.2 血熱者

熱邪侵襲胞宮而致出血在中醫(yī)醫(yī)籍中亦有諸多論述，如《傅青主女科·血海太熱血崩》云:“沖脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也”[15]，認(rèn)為熱邪入于胞宮，可迫血妄行，離于胞宮，發(fā)為月經(jīng)過(guò)多甚至崩漏等情況。而經(jīng)間期作為氣血轉(zhuǎn)化的重要時(shí)期，此時(shí)需要胞宮環(huán)境安然，才能有助于月經(jīng)的形成及卵泡的孕育。經(jīng)間期為氣血轉(zhuǎn)化之時(shí)，亦為陰陽(yáng)化生之機(jī)最強(qiáng)之時(shí)，故氣運(yùn)則血化。若此時(shí)郁熱、濕熱、瘀熱等熱邪入胞宮，則最易犯血，血乘熱而妄行，氣攝血不逮，故為經(jīng)間期出血。羅志娟教授認(rèn)為此時(shí)應(yīng)以清熱為主，熱清則血安，血隨氣運(yùn)，則經(jīng)間期出血止矣，在此證時(shí)可選用生地、赤芍、丹皮、玄參、黃芩、黃連、梔子等清熱之藥，亦可使用清經(jīng)湯、保陰煎等方劑，使熱清血安。

2.2 氣不和者

氣為血之帥，其為血運(yùn)之動(dòng)力，《讀醫(yī)隨筆·氣能生血血能藏氣》曰：“人身有一種氣，其性情功力能鼓動(dòng)人身之血，由一絲一縷化至十百千萬(wàn)，氣之力止而后血之?dāng)?shù)亦止焉”[16]，故血之化形依氣之動(dòng)而變，故任何影響到氣機(jī)運(yùn)行的因素均可改變血液的狀態(tài)?！端貑?wèn)·五音五味》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”[17]，將氣血作為治療女性疾病的根本出發(fā)點(diǎn)與歸屬點(diǎn)。故羅志娟教授認(rèn)為女性月經(jīng)來(lái)潮更責(zé)于氣血調(diào)和，雖女性以血為本，但以氣為用，唯有氣足且順者，血自調(diào)，經(jīng)血可按時(shí)而下，若氣逆失于疏泄或氣化無(wú)力者，則月經(jīng)非時(shí)而下，可為經(jīng)間期出血，故臨床上經(jīng)間期出血多見(jiàn)氣逆、氣虛兩類(lèi)血不和者。

2.2.1 氣逆者

氣機(jī)運(yùn)動(dòng)涵化生命之運(yùn)動(dòng)，故升、降、出、入中，血液隨行于臟腑，潤(rùn)于生機(jī)，而女子較男子更尤以氣為用，故《筆花醫(yī)鏡·婦女證論》曰“婦女之癥，審無(wú)外感內(nèi)傷別癥，唯有養(yǎng)血疏肝四字”[18]，疏肝實(shí)為行不順之氣矣，故氣逆者多為婦人疾病之病因。若女性在學(xué)習(xí)、生活、工作中遭遇不順，則尤為影響氣機(jī)的運(yùn)行而致氣逆，故在此影響下，若氣逆嚴(yán)重者，經(jīng)間期出血較多，若輕者，則出血較少，除諸如怒、恨等明顯的情志變化外，同時(shí)可伴胸脅乳房脹滿(mǎn)，脘悶不舒等癥狀。此時(shí)應(yīng)以疏利氣機(jī)為主，氣順則血安，則經(jīng)間期出血亦可止矣，在此證時(shí)羅志娟教授常選用香附、玫瑰花、佛手、郁金等疏利行氣之藥，亦可使用柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等方劑，另外同時(shí)需要注意配合使用諸如娛樂(lè)、運(yùn)動(dòng)等可以疏導(dǎo)心理的方法。

2.2.2 氣虛者

氣為生命運(yùn)動(dòng)之力，是維持人臟腑功能的力量源泉，《醫(yī)學(xué)六要》曰“氣為動(dòng)靜之主”[19]，因此氣在人體結(jié)構(gòu)與功能上是辯證統(tǒng)一的，而充裕的氣機(jī)可以推動(dòng)人體精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，濡養(yǎng)人體肢體百竅，是維持和轉(zhuǎn)換“動(dòng)靜”的保障。若氣機(jī)受損轉(zhuǎn)化失利，則經(jīng)間期血液轉(zhuǎn)化經(jīng)血不足，氣攝血無(wú)力，多可致經(jīng)間期出現(xiàn)量多色淡質(zhì)稀之經(jīng)血，正如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門(mén)》所言:“經(jīng)水過(guò)多，清稀淺紅，乃氣虛不能攝血也”[20]。羅志娟教授認(rèn)為隨著病程的延續(xù)，氣虛癥狀越發(fā)明顯，從早期的神疲乏力、氣短懶言等氣虛表現(xiàn)可逐漸變?yōu)槟蝾l便溏、四肢冰冷等損及氣之根-腎陽(yáng)氣。此時(shí)應(yīng)以益氣為主，隨病程長(zhǎng)短，可適當(dāng)加以補(bǔ)陽(yáng)之藥起溫陽(yáng)益氣之效，氣足則血攝，則經(jīng)間期出血自止矣，早期可施以補(bǔ)中益氣湯或舉元煎，及后期若見(jiàn)陽(yáng)虛明顯者，可佐以杜仲、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷等。

3 總結(jié)

綜上所述，經(jīng)間期出血作為婦科的一種常見(jiàn)病，雖在中醫(yī)典籍中未存在其病名記載，但其中醫(yī)治療一直都存在歷史中，并且對(duì)于其病機(jī)闡釋及診治經(jīng)驗(yàn)積累了豐富的認(rèn)識(shí)。而且發(fā)生在經(jīng)間期階段，其作為氣血轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時(shí)期，羅志娟教授認(rèn)為氣血不和是其發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)基礎(chǔ)。在臨床診治中，血不和者，常見(jiàn)血虛、血熱兩類(lèi)；而偏于氣不和者，常見(jiàn)氣逆、氣虛兩類(lèi)；故臨床診治中需要根據(jù)氣血的偏衰予以施治，才能糾正氣血不和，使經(jīng)間期出血自止。