胡淼鋒 胡勁濤 胡柏松 孫 奇 夏曉斌 楊 炯

人工股骨頭置換是治療老年股骨頸骨折移位明顯的常用的治療方法，其避免了股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，以及減少了患者因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者早期功能康復(fù)訓(xùn)練[1]。肌少癥是一種以肌量減少、肌力降低為特點(diǎn)的疾患，在老年人群眾發(fā)生率較高，且與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，肌肉功能的下降會(huì)影響到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，降低患者滿(mǎn)意率[2]。本研究將采用補(bǔ)腎健脾活血法干預(yù)合并肌少癥人工股骨頭置換患者，期望能提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能，獲得更好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2019 年6 月至2020 年12 月杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的人工股骨頭置換患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各40 例，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（區(qū)富科2019-04A），研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用雙能X線(xiàn)骨密度儀檢測(cè)腰椎及髖部骨密度（bone mineral density，BMD），根據(jù)WTO 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：T＜-2.5。肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]按下述過(guò)程進(jìn)行：步速≤0.8 m/s 或5 次起坐實(shí)驗(yàn)≥12 s→靜息狀態(tài)下優(yōu)勢(shì)手握力（男≤25 kg，女≤18 kg）→雙能X 線(xiàn)肌量低于參照青年健康人峰值的-2SD。中醫(yī)脾腎陽(yáng)虛兼血瘀型[6]：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸軟，雙膝行走無(wú)力，彎腰駝背，畏寒喜暖，腹脹，面色晄白，舌淡紫黯，有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白，脈沉細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）股骨頸骨折接受人工股骨頭置換患者；（2）符合中醫(yī)脾腎陽(yáng)虛兼血瘀型及骨質(zhì)疏松癥、肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在70～85 歲之間；（4）簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在肢體殘疾、畸形或既往存在肢體功能障礙者；（2）存在認(rèn)知功能障礙；（3）術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染；（3）合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎等內(nèi)科疾病者；（5）術(shù)后不能配合功能鍛煉者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均由同組高年資醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)采用后外側(cè)入路。手術(shù)方式：采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，自大轉(zhuǎn)子上方約5 cm 處切開(kāi)皮膚，經(jīng)過(guò)大轉(zhuǎn)子后至遠(yuǎn)端10 cm。逐層暴露皮下組織，至闊筋膜后。從股骨近端后外側(cè)松解外旋短肌，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，手法脫位，小粗隆上方1.0 cm 股骨距截骨，取出股骨頭，處理髖臼內(nèi)滑膜、懸韌帶，切除盂唇，股骨側(cè)逐級(jí)擴(kuò)髓安裝合適假體柄及球頭，術(shù)中對(duì)照組1 例、治療組2 例出現(xiàn)股骨近端骨裂，均采用鈦纜（捷邁公司）環(huán)扎，見(jiàn)股骨近端骨裂處穩(wěn)定，后復(fù)位，嚴(yán)密止血，逐層縫合。假體由春立公司提供，均為生物型假體。術(shù)后康復(fù)：對(duì)照組：術(shù)后清醒后即刻指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵及股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后24 h 開(kāi)始進(jìn)行髖部外展、屈髖屈膝（屈髖角度小于90°）及坐位下進(jìn)行伸膝運(yùn)動(dòng)；術(shù)后48 h 允許患者進(jìn)行站立，并在助步器輔助下逐步進(jìn)行步行訓(xùn)練。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎健脾活血顆粒劑口服，擬方：熟地黃、山藥各15 g，杜仲、延胡索各10 g，山茱萸6 g，枸杞15 g，黨參、茯苓、白術(shù)各12 g，桃仁、紅花、五加皮各6 g，千年健12 g，烏梢蛇10 g，甘草6 g，每天1 劑，水煎分2 次服用。術(shù)后第2 天開(kāi)始服用，共服用6 周。

2.2 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)后3、6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能、動(dòng)態(tài)平衡能力及步速，患者術(shù)前因股骨頸骨折臥床，無(wú)法收集上述指標(biāo)。（1）髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、功能、畸形和活動(dòng)度四個(gè)部分，滿(mǎn)分為100 分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越高。（2）動(dòng)態(tài)平衡能力：采用Fugl-Meyer 平衡量表[8]，包括無(wú)支撐坐位、健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)、患側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)、支撐站立、無(wú)支撐站立、健側(cè)單足站立和患側(cè)單足站立七個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分14 分，分值越高表示平衡能力越強(qiáng)。（3）步速測(cè)定：患者按日常步行速度獨(dú)立自行行走50 m，記錄所用行走時(shí)間，計(jì)算步速。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)分析，若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位距[M（IQR）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組人工股骨頭置換患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、患側(cè)、BMD、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組人工股骨頭置換患者一般資料比較

3.2 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3、6 個(gè)月治療組Harris 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組人工股骨頭置換患者髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組人工股骨頭置換患者髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組為僅接受康復(fù)訓(xùn)練患者；治療組為在接受康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎健脾活血中藥顆粒劑口服患者

3.3 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個(gè)月步速比較 術(shù)后3、6 個(gè)月治療組平均步速較快，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個(gè)月步速比較（m/s，）

表3 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個(gè)月步速比較（m/s，）

注：對(duì)照組為僅接受康復(fù)訓(xùn)練患者；治療組為在接受康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎健脾活血中藥顆粒劑口服患者

3.4 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個(gè)月平衡能力比較 術(shù)后3、6 個(gè)月治療組平均Fugl-Meyer 平衡量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個(gè)月Fugl-Meyer平衡量表評(píng)分比較（分，）

表4 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個(gè)月Fugl-Meyer平衡量表評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組為僅接受康復(fù)訓(xùn)練患者；治療組為在接受康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎健脾活血中藥顆粒劑口服患者

4 討論

髖關(guān)節(jié)置換是老年股骨頸骨折的主要治療方式，但術(shù)后健側(cè)髖關(guān)節(jié)再發(fā)骨折及假體周?chē)钦郯l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高，故降低髖關(guān)節(jié)置術(shù)后骨折再發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是臨床急需解決的問(wèn)題[9]。肌少癥是以骨骼肌肌量減少、生理功能減退為特征的疾病，導(dǎo)致患者活動(dòng)和平衡能力減弱，跌倒骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，并且其與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)[2]。貢歌等[10]研究顯示，伴有肌少癥的人工股骨頭置換患者髖關(guān)節(jié)功能低于無(wú)肌少癥患者，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。另一項(xiàng)研究顯示，肌少癥延遲了患者術(shù)后下地時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率更高，多元回歸分析顯示肌少癥是影響術(shù)后功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)肌、骨在生物力學(xué)、基因調(diào)控及內(nèi)分泌等方面相互聯(lián)系，病理狀態(tài)下亦會(huì)相互影響，導(dǎo)致疾病發(fā)生[12]。因此，老年人工股骨頭置換術(shù)后的患者應(yīng)同時(shí)注重骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的治療。

《靈樞·經(jīng)脈》載：“骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻”。已認(rèn)識(shí)到肌、骨病變會(huì)相互影響導(dǎo)致疾病發(fā)生，在肌骨退變性疾病中“骨肉不相親”的理念越來(lái)越受到重視，治療上應(yīng)注重筋骨并重。中醫(yī)認(rèn)為，中年之后，腎精漸虧，累及于脾，脾失溫養(yǎng)，無(wú)以滋腎，終致脾腎虧虛，加之骨折患者筋脈損傷，血溢脈外，氣血運(yùn)行不暢，致氣滯血瘀，進(jìn)一步影響脾、腎功能。由上可以看出脾腎陽(yáng)虛兼血瘀型是老年股骨頸骨折的常見(jiàn)中醫(yī)證型。結(jié)合“脾在體合肉、腎在體合骨”的觀點(diǎn)，本研究應(yīng)用補(bǔ)腎健脾活血法來(lái)治療合并肌少癥的人工股骨頭置換患者，一方面補(bǔ)腎健脾以恢復(fù)先后天之精，濡養(yǎng)肌骨；另一方面活血化瘀以疏通脈絡(luò)，氣血運(yùn)行通暢，更有利于脾腎功能的恢復(fù)。

補(bǔ)腎健脾活血中藥方中熟地、杜仲、山茱萸、枸杞溫補(bǔ)肝腎，黨參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，五加皮、千年健、烏梢蛇強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)，延胡索、桃仁、紅花活血化瘀、行氣止痛，甘草補(bǔ)脾益氣兼調(diào)和諸藥。治療組患者術(shù)后3、6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能及步速均高于對(duì)照組，且前者的平衡能力明顯優(yōu)于后者，這提示補(bǔ)腎健脾活血法能夠有效改善合并肌少癥的老年股骨頭置換術(shù)患者的肌肉強(qiáng)度，促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和平衡能力的恢復(fù)，有利于減少人工股骨頭置換術(shù)后再骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。[本研究受富陽(yáng)區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2019SK004）支持。]