周盧姍 徐哲昀 陳曉菲 丁彩飛

徐靈胎（1693-1771），江蘇吳江人，清朝著名醫(yī)家，亦通天文地理音律，名大椿，字靈胎，號洄溪，其行醫(yī)五十余載，著有《醫(yī)學源流論》《醫(yī)貫砭》《難經經釋》等，獨樹一幟，善針砭時弊，影響深遠。《洄溪醫(yī)案》為后人整理編纂后問世，共記錄醫(yī)案91 則，短小精煉，富有代表性，且角度豐富，病因病機、理法方藥、評述議論等方面皆有涉及。共涵蓋婦科病癥8種，醫(yī)案8 則，分別是《崩》《瘀血沖厥》《胎中毒火》《子利》《試胎》《產后風熱》《產后血臌》《產后腸痙》。徐靈胎診治婦科病證尤其是妊娠及產后病的療效顯著，學術思想頗具特色。現筆者結合《洄溪醫(yī)案》淺談徐靈胎妊娠及產后病診療特色，以期為臨床實踐提供參考。

1 悉知妊娠生理 預判疾病轉歸

妊娠病有因孕而發(fā)，有因病動胎，還有因孕加重舊疾不同類別的病因。徐靈胎對于各類妊娠病的病程、轉歸認識全面，診查判斷準確，治療效果奇佳。如《子利》篇中婦人妊娠下利不止，徐靈胎予黃芩湯配伍養(yǎng)胎藥，下利減但未痊愈，病家不解而徐氏指出“此不必治，非產后不愈”，產后再行調理，果病痊而利止。又如《試胎》篇中，有婦欲產，二日不下，漿水已涸，疲極噤聲，時人皆以為無救，靈胎先生卻根據婦人胎脈甚旺，月份未足，診斷為試胎，然強行用力，胎體動搖，故預判將來產時易脫，處以養(yǎng)血安胎方，產婦產意全無，一月后方順利產一男嬰。妊娠是女性特有的生理狀態(tài)，有獨特的病理特點和預后轉歸，以上醫(yī)案均是出于徐靈胎對妊娠生理的熟悉，得以對產婦病癥結局作出準確判斷，提示臨床醫(yī)師在妊娠相關疾病診療過程中，需對人體生理病理變化有詳盡、全面的認識，配合細致觀察，識別生理性及自愈性病證，對此不強加干預，而是順應自然，使用看似尋常的安胎養(yǎng)胎之方，卻能以“三兩撥千金”之力，助婦人順利度過妊娠這一特殊時期。

2 梳理妊娠病機 重視清熱生津

徐靈胎在《洄溪醫(yī)案》中多次強調妊娠病“血熱津虧”的病機特點，認為婦人素體陰虛，熱邪為盛，或肝郁化熱，或誤服溫補，加重陰液虧耗，孕后陰血下聚，虛熱內生，胎氣旺盛，熱擾不寧，指出在治療上宜注重養(yǎng)血安胎與清熱化火并重，并總結出“胎氣旺甚，愈涼愈安，但熱毒傷陰，當滋養(yǎng)其血氣耳”的治療思路，這與當時絕大部分醫(yī)者所遵循的“解毒清火，與胎有害”理念有異。如《胎中毒火》篇中記載，婦人妊娠三月，胎氣上逆，舌色紫黑，腫塞滿口，飲食不下，徐氏不拘于時醫(yī)之見，辨為毒火沖心證，予珠黃散軟堅消腫，清涼通氣之方清解火毒，疾病果瘥。徐靈胎“清熱保津、養(yǎng)血安胎”的思想使得后世對于“胎前多熱，產后多寒”的理解更為深入，有利于妊娠病“血熱證”理法方藥的發(fā)展和完善。

3 總結產后特點 祛瘀生津并舉

婦人產后百脈空虛，虛瘀夾雜，情況復雜，產后病的處理多為棘手。徐靈胎對于產后病有自己獨到的見解，《洄溪醫(yī)案》中收錄的產后案突出體現新產婦人“血枯火熾，瘀血凝結”的生理特點，并強調“養(yǎng)血生津，祛瘀生新”的治療原則。如在《產后風熱》篇中，婦人產后感風熱之邪，誤投以溫燥之品而病情愈甚，徐靈胎分析其產后血枯火熾，外感風熱，又服滋膩之干姜熟地，是為益火塞竅，陽明熱盛，使用清解生津之法，效如桴鼓。在《產后血臌》篇中，婦人產后惡露不出，形成血臌，神志異常，病情危急，徐氏慮其新產后，惡露不行必內結成瘀，瘀毒上擾清明，下其瘀血，即取驗效。在《瘀血沖厥》篇中，徐氏考慮其病情危重，使用黑神丸治療產后瘀血沖心之厥證，與《溫病條辨》“大抵沖心者，十難救一，沖胃者五死五生，沖肺者十全一、二”不謀而合[1]。徐靈胎通過反復臨證總結，不拘于產后，亦不忘于產后，指出“蓋一病有一病治法，學不可不博也”，治療上以祛瘀血、存津液為主，與其妊娠病診療理念相符，為開拓歷代醫(yī)家妊娠、產后病診治思路提供了理論依據。

4 徐靈胎診病特色

4.1 診查詳盡 辨證準確 徐靈胎診查細致入微，對于婦科疾病，除了常規(guī)的望聞問切四診，還配合婦科檢查，結合患者個人體質、生活情志、飲食藥物等進行辨證。如《產后腸痙》篇婦人產后小腹痛甚，惡露不盡，靈胎先生注意到所行之物成膿象，且疼痛不減反劇，推斷子宮成癰，要求穩(wěn)婆探驗，在確認后方施治。又如《崩》篇醫(yī)案中明確記錄患者為徽州鹽商汪姓夫人，年四十六，平素憂愁勞累，且服用參附諸藥后崩癥益劇。在全面收集患者信息后，辨為陰虛火旺證，后得知其五十二而崩癥絕。徐靈胎提出崩癥以五十為分界，天癸將絕與自絕時的兩種不同情況?！秲冉洝费裕骸捌咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！贝死“笧榕R床圍絕經期患者崩漏的診療提供思路，結合病因、年齡、生育等情況，治本調經復舊。徐靈胎在辨證中尤其注重寒熱虛實四綱，并指出當時醫(yī)家不辨寒熱而導致易治之病最終不治的結局。

4.2 善用經典 博采眾長 徐靈胎精通《傷寒論》《難經》《神農本草經》，在施治過程靈活運用經典，遵循古方的同時又不拘泥于古方，博采眾家之長。在《產后風熱》篇一產婦感風熱，服用干姜、熟地后汗出身熱如炭，唇燥舌紫，靈胎先生力排眾議，主張此為產后虛熱，符合仲景竹皮、石膏清熱之法，患者服后一劑而蘇。此處應為《金匱要略》中竹皮大丸方，原條文“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之”。本案婦人產后耗氣傷血，又兼風熱，加服剛燥滋膩之干姜熟地，陰血更虧，與竹皮大丸處方用藥思路相合，實為仲景方之妙用。無獨有偶，在《產后血臌》篇中靈胎先生明確指出“此瘀血凝結，非桃仁等所能下，古法有抵當湯”，但囿于病情危急，遂效唐人法，以肉桂、黃連、人參、大黃、五靈脂組方，溫涼消補并用，活血行瘀調經。此處唐人法一說，觀《千金》《千金翼》等治惡露名方，能窺得端倪，也反映了靈胎先生的博學精用[2]。

4.3 諸法并施 靈活巧治 徐靈胎在婦科病證施治過程中，因時、因地、因人制宜，有危急用藥、常備用藥、創(chuàng)新用藥等不同方法，隨機應變，內外兼顧，巧創(chuàng)新法。徐靈胎在《慎疾芻言·治法》中言“凡病只服煎藥而愈者，惟外感之癥為然，其余諸癥，則必然丸、散、膏、丹、針、灸、砭、鐮、浸洗、熨、蒸、提、按摩等法，因病施治[3]。”其在《瘀血沖厥》篇指出黑神丸為產后安神定魄去瘀生新之要品，“醫(yī)者茍不預備，一時何以奏效乎？”在《腸痙》南濠徐氏女篇診其腸癰成膿，必自破，且破后變證，予托毒方并丸散，兩日膿潰后急投參附，繼以補血養(yǎng)氣兼托膿長肉之藥，隨證變法，內外兼治，兩月后漏口修復，月事以時下。在《乳癤》篇更是創(chuàng)造了藥袋縛于乳頭之下，外用熱茶壺熨之，內服生肌托膿之丸散的治療方法，提出“醫(yī)之為術，全賴心思轉變，刻舟求劍，終無一驗也”。靈胎先生設身處地為患者考慮，在不同情況下選用不同的方法，因病施治，其精神令人感動，其學識淵博，醫(yī)術高明令人贊嘆。

綜上所述，《洄溪醫(yī)案》中的醫(yī)案小而精，語言生動，對婦科病證的探討深入淺出，尤其是對妊娠、產后的生理狀態(tài)和病理疾病認識全面深刻，無論對后世的臨床婦科妊娠病及產后病的診治還是經典學術思想的傳承都有著重要的價值，值得繼續(xù)深入學習探討。