徐 敏， 張京嵐

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院SICU，北京 100029）

術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)（房顫）是指患者既往史及術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)房顫，但在術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)房顫，是繼發(fā)性房顫的一種特殊類型。隨著手術(shù)患者的老齡化趨勢(shì)，以及監(jiān)護(hù)措施的完善，術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率增高，引起更多的臨床關(guān)注，尤其在胸科、普外科及血管科術(shù)后發(fā)生率高[1]。目前的臨床治療主要參考房顫指南，但術(shù)后新發(fā)房顫這一種特殊類型的房顫，其發(fā)生機(jī)制、臨床特征、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后皆受諸多外科因素干擾。目前僅有美國(guó)房顫患者管理指南關(guān)注這一類型房顫[2]，作出了臨床建議。很多醫(yī)師質(zhì)疑目前對(duì)該型房顫的臨床治療方案，在臨床工作中存在很多疑問。本文將對(duì)我院近3年來非心臟手術(shù)新發(fā)房顫患者的情況進(jìn)行描述和分析。

資料與方法

一、研究對(duì)象

通過電子病案系統(tǒng)查詢首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2018年1月至2020年12月非心臟手術(shù)后入住監(jiān)護(hù)室的患者，共計(jì)3 390例，其中在入住監(jiān)護(hù)室期間圍手術(shù)期新發(fā)房顫患者61例（0.02%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～90歲，術(shù)后住院期間14 d內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)房顫的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有房顫病史者。

二、方法

查閱患者病歷資料，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者的一般情況（性別、年齡）、原發(fā)病診斷、既往史、左心房前后徑，房顫發(fā)生前血鉀、腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）[3-4]，以及術(shù)后可能致房顫發(fā)生的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素，包括休克、感染、呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭等[5-7]，治療后是否復(fù)律及預(yù)后等。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后新發(fā)房顫的時(shí)刻及房顫持續(xù)時(shí)間。臨床工作中，發(fā)現(xiàn)患者新發(fā)房顫后，會(huì)立即對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，酌情予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維持容量平衡，糾正酸堿離子等監(jiān)護(hù)室診療措施，同時(shí)給予腎上腺素β受體（β受體）拮抗劑治療，如室律控制不滿意予非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，或積極予胺碘酮復(fù)律。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

61例患者中胸外科23例，血管科18例，普外科15例，神經(jīng)介入科、神經(jīng)外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、骨科各1例，耳鼻喉科、口腔科無新發(fā)房顫患者。男性44例，女性17例；≥70歲者30例，＜70歲者31例；左心房前后徑＞38 mm者17例，≤38 mm者44例；BNP＞100 ng/L者44例，≤100 ng/L者17例；鉀離子正常者53例，低鉀血癥8例；既往心臟病史者20例，高血壓病史者32例，糖尿病史者12例，術(shù)后有房顫相關(guān)誘因者20例。

二、術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)病情況

61例患者中術(shù)后24 h內(nèi)新發(fā)房顫的有11例（18%），另有50例（82%）患者在術(shù)后24 h至轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室前發(fā)生。37例（61%）患者在治療后于24 h內(nèi)復(fù)律，17例（28%）患者在積極治療后，房顫雖持續(xù)時(shí)間≥24 h，但在術(shù)后2～5 d內(nèi)經(jīng)積極治療復(fù)律成功。7例（11%）患者房顫未轉(zhuǎn)復(fù)，呈持續(xù)房顫率直至患者死亡或出院。

三、術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)分析

61例患者中54例（89%）復(fù)律。經(jīng)χ2檢驗(yàn)患者房顫是否轉(zhuǎn)復(fù)與有無心臟病史、高血壓史、糖尿病史、BNP、血鉀異常等無明確相關(guān)性。但χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)后有休克、感染等誘因的患者，與房顫發(fā)生持續(xù)≥24 h相關(guān)（見表1）。該結(jié)果提示有休克、感染等誘因的患者更難以復(fù)律，房顫持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，但最終是否復(fù)律卻無明顯相關(guān)性（見表2）。

表1 術(shù)后有無誘因與術(shù)后新發(fā)房顫的持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性分析（n）

表2 術(shù)后有無誘因與術(shù)后新發(fā)房顫復(fù)律的相關(guān)性分析

四、術(shù)后新發(fā)房顫患者預(yù)后分析

61例患者中有7例未轉(zhuǎn)復(fù)，未轉(zhuǎn)復(fù)的7例患者中有2例死亡，轉(zhuǎn)復(fù)的54例中有5例死亡。心律是否轉(zhuǎn)復(fù)與患者的死亡結(jié)局之間無明顯相關(guān)性（χ2=0.771，P=0.380）?；颊咚劳鲈?yàn)樾菘?，感染等?1例患者在住院期間均未發(fā)生血栓栓塞事件。

討 論

術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率雖然較低，但隨著高齡手術(shù)患者增多，比例也呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。有報(bào)道稱非心臟手術(shù)患者中3%～10%發(fā)生房顫[8]，但為術(shù)后新發(fā)房顫以及陣發(fā)房顫加重患者的總和，只有一項(xiàng)研究稱發(fā)現(xiàn)有0.7%患者為術(shù)后首次發(fā)生房顫[9]。本研究統(tǒng)計(jì)術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率僅0.02%，低于國(guó)外研究報(bào)道。其原因?yàn)榧韧难芯繄?bào)道中包含術(shù)前有陣發(fā)房顫病史患者。而本研究在篩選時(shí)嚴(yán)格除外術(shù)前任何時(shí)期有房顫病史的患者，且因?yàn)楸狙芯繛榛仡櫺苑治?，存在一定的漏診率。該型房顫的發(fā)生、處理、轉(zhuǎn)歸有其自身的特點(diǎn)，并不同于目前常見的房顫分型。在術(shù)后的臨床監(jiān)護(hù)工作中是值得關(guān)注的新方向。其發(fā)生在術(shù)后這一特殊的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，發(fā)生機(jī)制是多因素的，疼痛、容量、感染、情緒、有創(chuàng)呼吸機(jī)等均是房顫潛在的誘發(fā)因素。術(shù)后新發(fā)房顫的病理生理機(jī)制被認(rèn)為由一系列手術(shù)壓力導(dǎo)致，包括炎癥反應(yīng)增加、內(nèi)分泌功能障礙以及自我調(diào)節(jié)紊亂，此外，麻醉因素、合并癥和圍手術(shù)期環(huán)境也可能起作用[10-14]。在這樣的情況下，對(duì)于患者的疼痛管理、容量管理、感染控制等外科相關(guān)問題的處理，要優(yōu)先于房顫的心內(nèi)科治療方案。

Dobrev等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后新發(fā)房顫高發(fā)于術(shù)后2～4 d，發(fā)作時(shí)間短暫，有一定自限性，這一研究結(jié)果與本研究一致。既往有研究發(fā)現(xiàn)藥物可使50%的新發(fā)房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性[16]，而本研究中89%的患者藥物復(fù)律成功，成功率較高。

2014年美國(guó)房顫患者管理指南把心胸手術(shù)后患者發(fā)生的房顫歸為特殊人群的房顫作出了建議，最新的2019年版指南中相關(guān)建議未作改動(dòng)，仍延用2014年版建議[17]。Ⅰ類推薦：心胸手術(shù)后發(fā)生的房顫推薦使用β受體拮抗劑治療，除非有禁忌。但當(dāng)β受體拮抗劑不能滿意控制心率時(shí)，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。新發(fā)術(shù)后房顫患者用伊布利特藥物復(fù)律或直流電復(fù)律是合理的。復(fù)發(fā)或難治性新發(fā)術(shù)后房顫，使用抗心律失常藥物嘗試維持竇性心律是合理的，與其他房顫患者建議相同。非心胸手術(shù)患者的治療基本依據(jù)心內(nèi)科和心胸外科手術(shù)后的指南建議。如果新發(fā)術(shù)后房顫導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯癥狀或心室律難以控制時(shí)，通常首選心律轉(zhuǎn)復(fù)。心律轉(zhuǎn)復(fù)措施包括電轉(zhuǎn)復(fù)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)?；謴?fù)并保持房顫患者的竇性節(jié)律有助于緩解癥狀、預(yù)防血栓栓塞事件。

術(shù)后新發(fā)房顫的治療主要包括室律控制和預(yù)防性抗凝兩部分。本研究中治療方案遵循以上指南建議，再給予β受體拮抗劑及胺碘酮治療后，給藥期間未發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)致的循環(huán)衰竭、呼吸衰竭等不良事件，所以這兩種藥物在術(shù)后新發(fā)房顫中使用安全。指南建議如果快速房顫影響血流動(dòng)力學(xué)或呼吸困難時(shí)，可使用電復(fù)律，但是現(xiàn)代監(jiān)護(hù)室完善的監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)有效的給藥方式，呼吸機(jī)的支持，有更多的方式可維持患者生命體征穩(wěn)定。61例患者中雖有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸困難情況發(fā)生，但經(jīng)積極藥物控制，均得到改善，未有需使用電復(fù)律情況發(fā)生。

2014年版指南中認(rèn)為房顫大于48 h后需考慮抗凝，抗凝前可根據(jù)使用CHA2DS2-VASC評(píng)分來評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)（以及抗凝的必要性），并建議使用失血評(píng)分來確定出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后新發(fā)房顫患者因出血風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)防性抗凝治療很難規(guī)范實(shí)施，但本研究中的患者均未見有血栓脫落的事件發(fā)生，推測(cè)因新發(fā)房顫時(shí)間較短，血栓尚未形成。但有分析中顯示術(shù)后房顫（包括新發(fā)與陣發(fā)房顫術(shù)后加重）與腦卒中發(fā)生及死亡率有一定相關(guān)性[9,18-19]，可作為術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。

綜上所述，非心臟手術(shù)后新發(fā)房顫的特點(diǎn)為發(fā)作時(shí)間短、轉(zhuǎn)復(fù)率高，房顫本身未直接導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變及死亡。本研究樣本量小，未能發(fā)現(xiàn)術(shù)后新發(fā)房顫的明確誘發(fā)因素，在今后的工作中，收集更大的樣本量，可以對(duì)術(shù)后新發(fā)房顫的誘因及發(fā)病機(jī)制作出有效分析，為今后術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防治療提供臨床參考。