姜 楠，趙之明，高元興，趙國棟，尹注增，許 勇，劉 榮

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部，北京，100853)

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展與普及，胰腺囊性腫瘤的檢出率逐漸增加。胰腺囊腺瘤作為常見的胰腺囊性腫瘤，是一種良性-低度惡性腫瘤，分為漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma，SCA)與黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)。目前，手術(shù)是胰腺囊性腫瘤的主要治療方法[1]，其術(shù)式包括胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy，PD)、局部切除術(shù)(enucleation，En)等。En是一種很大程度上保留胰腺組織、生理解剖完整性的術(shù)式，可顯著降低術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能不全的風(fēng)險[2-3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)會帶來切口過大、恢復(fù)延緩、患者心理負(fù)擔(dān)過重等諸多問題。目前以機器人為先進(jìn)技術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式可很好地避免上述問題。本文針對我中心既往機器人手術(shù)治療的胰頭部囊腺瘤患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對比研究，旨在評估與機器人胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreatoduodenectomy，RPD)相比，機器人局部切除術(shù)(robotic enucleation，REn)的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年10月至2022年2月我中心采用REn與RPD治療的胰頭部囊腺瘤患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性研究。囊腺瘤的最終診斷均由術(shù)后病理學(xué)證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他臟器切除；(2)有胰腺手術(shù)史。病例資料數(shù)據(jù)包括：人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像、術(shù)前檢驗、術(shù)中情況、圍手術(shù)期并發(fā)癥、病理學(xué)數(shù)據(jù)及中長期隨訪資料。該研究已獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔押炇鹪敿?xì)的手術(shù)知情同意書。

1.2 術(shù)前評估 術(shù)前常規(guī)行增強CT或增強MRI檢查，若診斷困難，則建議進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)明確診斷。術(shù)前通過CT或MRI準(zhǔn)確測量腫瘤邊界與膽管、胰管之間的最短距離，術(shù)中超聲進(jìn)一步明確腫瘤與胰管、膽總管的關(guān)系。

1.3 手術(shù)方法 機器人手術(shù)由指定的外科團隊成員采用第三代達(dá)芬奇手術(shù)機器人進(jìn)行。手術(shù)方式的選擇：腫瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)且直徑較大、不除外惡性表現(xiàn)，或腫瘤與膽管距離過近、或預(yù)測損傷胰管后無法進(jìn)行胰管修復(fù)時，則行PD。適于行En的患者，術(shù)前充分了解兩種手術(shù)的優(yōu)缺點后，自行決定手術(shù)方式。手術(shù)步驟：患者取頭高足低位，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。本組患者腫瘤均位于胰頭，Trocar布置方法采用我中心常規(guī)胰十二指腸法[4]。RPD具體手術(shù)步驟見此前的報道[5-6]。REn過程：結(jié)合術(shù)前影像及術(shù)中超聲明確腫瘤與主胰管、膽總管的關(guān)系再進(jìn)行切除，術(shù)中標(biāo)本常規(guī)送冰凍病理，明確良性-低度惡性腫瘤的診斷。(1)腫瘤位于胰頭或鉤突前方，直接行En；(2)腫瘤位于胰頭、鉤突后方，打開Kocher切口顯露胰頭、鉤突后方再行En，見圖1～圖4；(3)若損傷胰管評估可行修復(fù)，則于En后行胰管修復(fù)(具體步驟如此前的報道[7])；若無法修復(fù)，則轉(zhuǎn)為PD，術(shù)后于胰腺創(chuàng)面放置1～2根引流管。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級[8]，3級或以上被視為嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)2017年國際胰腺外科研究小組標(biāo)準(zhǔn)[9]，B、C級定義為臨床相關(guān)性胰瘺。術(shù)后隨訪采用電話和(或)門診記錄的方式進(jìn)行，通過常規(guī)腹部超聲、CT或MRI檢查評估腫瘤復(fù)發(fā)情況。

圖1 Kocher法顯露胰頭后方及腫瘤 圖2 局部切除腫瘤

圖3 胰硅膠管置入損傷的主胰管內(nèi) 圖4 縫閉胰管破口

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況的對比 本研究共納入85例患者，其中RPD組44例，REn組41例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)前合并疾病、臨床癥狀發(fā)生率、腫瘤部位、病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹、輸血發(fā)生。與RPD組相比，REn組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少(P<0.001)。術(shù)后兩組患者均無30 d死亡、膽漏、再次手術(shù)病例。與RPD組相比，REn組腫瘤直徑較小(P<0.001)，術(shù)后住院時間較短(P=0.001)，但術(shù)后B級胰瘺有所增高(P=0.013)。兩組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)后出血、腹腔感染、胃排空障礙及二次入院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

續(xù)表2

2.3 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)果的比較 隨訪至2022年3月，中位隨訪時間34個月(1.5～76個月)，RPD組中3例患者失訪，隨訪成功率93.2%；REn組中4例失訪，隨訪成功率90.2%；兩組均無腫瘤復(fù)發(fā)，RPD組遠(yuǎn)期發(fā)生2例膽腸吻合口狹窄。

3 討 論

3.1 胰腺囊腺瘤手術(shù)適應(yīng)證 MCN是一種由卵巢樣間質(zhì)與產(chǎn)黏液的柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的囊性上皮性腫瘤[10]，好發(fā)于中年女性，直徑≥4 cm是惡變的高危因素[11-12]。國內(nèi)外最新指南均指出，MCN以手術(shù)切除為首選治療[12-15]。與MCN不同，SCA惡變幾率小(約0.1%[16])，是一種良性疾病，手術(shù)指征存在諸多質(zhì)疑與爭議，目前SCA的治療更傾向于隨訪等保守性策略。SCA出現(xiàn)壓迫相鄰器官癥狀[12]，或腫瘤生長過快[10]，或與潛在、惡性腫瘤鑒別困難，或出現(xiàn)浸潤性惡性表現(xiàn)時[17]，建議積極手術(shù)治療。然而，一項歐洲多國大宗SCA病例研究發(fā)現(xiàn)[16]，60%的SCA手術(shù)原因為診斷不明，可見SCA術(shù)前明確診斷的困難性。此外，該文獻(xiàn)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，SCA特異性死亡率為0.4%。因此，在高通量、保障低術(shù)后風(fēng)險的手術(shù)中心，對于非典型特征、鑒別困難的SCA應(yīng)盡量積極進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 REn的優(yōu)點 機器人手術(shù)作為先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，具有獨特優(yōu)勢：俯視的高倍3D立體成像、靈活的仿生機械手腕、穩(wěn)固的防震顫手臂[18]，這些優(yōu)勢很好地適應(yīng)了胰腺手術(shù)所需的精確解剖、精細(xì)縫合的要求[6,19-21]。此外，胰腺腫瘤局切術(shù)是保持消化道與正常胰腺實質(zhì)完整性的術(shù)式，因此，REn對于良性SCA、MCN是較理想的術(shù)式。近年，隨著機器人手術(shù)的開展，REn的報道逐漸增多，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，REn手術(shù)時間更短、出血量更少、切口創(chuàng)傷更小[22-23]，更適于胰腺良性-低度惡性腫瘤的治療。目前REn在實性假乳頭狀瘤[21]、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[24]、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤[23]等良性-低度惡性腫瘤中的治療被認(rèn)為是安全、可行的。本研究報道41例胰頭部囊腺瘤的REn，手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間優(yōu)于RPD組，術(shù)后無死亡與再手術(shù)患者，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然REn術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率增高，不過僅是因引流時間過長造成的B級胰瘺，隨訪中并未發(fā)生假性囊腫或胰瘺性出血等并發(fā)癥，待引流停止后均評估拔除。

術(shù)后遠(yuǎn)期胰腺功能是患者生活質(zhì)量評估的重要因素。眾所周知[2-3]，胰腺局部切除術(shù)可很好地保留胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能。不過本研究中，REn組術(shù)后隨訪主要采取電話回訪，無法獲得患者糞便、血液等樣本進(jìn)行胰腺分泌功能評估的確切診斷，缺失了這方面的數(shù)據(jù)，這將是我們下一步工作的方向。此外，腫瘤的復(fù)發(fā)情況也是評估REn遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究中兩組術(shù)后均無腫瘤復(fù)發(fā)，但RPD組出現(xiàn)2例膽腸吻合狹窄所致的黃疸，予以再次入院手術(shù)治療；REn組則未發(fā)生該并發(fā)癥。

3.3 胰管外科的應(yīng)用 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，行胰頭腫瘤局部切除不能損傷主胰管，以免造成術(shù)后嚴(yán)重胰瘺及主胰管醫(yī)源性狹窄等問題。既往研究表明[25-26]，腫瘤與主胰管之間的距離<2～3 mm時，局部切除時將損傷主胰管，應(yīng)轉(zhuǎn)為PD。我中心劉榮教授依據(jù)在機器人胰管損傷修復(fù)方面的經(jīng)驗[6,27]，同時參考工程建筑中的橋梁建造過程創(chuàng)立了創(chuàng)新性橋梁合攏理論[7,28]，并提出了胰管外科的概念及應(yīng)用范圍[29]。我中心于2016年10月完成并報道了胰腺局切+主胰管修復(fù)[7]，初步證實了此術(shù)式的安全性與可行性，打破了胰管損傷后只能進(jìn)行消化道重建的固有認(rèn)知，患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后13 d出院，37 d拔除引流管。本組41例行REn的患者中，15例為局切+胰管修復(fù)，均避免了PD，術(shù)后患者順利出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組44例RPD多為我中心較早施行，其腫瘤直徑較REn組大，主要因冰凍病理不除外惡性(特別是直徑≥4 cm的MCN)，內(nèi)生性且過大無法保留剩余胰腺實質(zhì)時進(jìn)行的PD。

綜上所述，REn治療胰頭囊腺瘤是安全、有效的。與RPD相比，REn具有手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少、術(shù)后住院時間更短的優(yōu)勢。REn作為一種保留正常胰腺實質(zhì)的術(shù)式，減少了胰腺內(nèi)、外分泌功能的損傷。