張海文，藺廣榮，徐懷勇，成丕光，宋德坤，王建強(qiáng)

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濱州市人民醫(yī)院普通外科，山東 濱州，256600)

我國是乙肝大國，肝硬化門脈高壓、上消化道出血是乙肝最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]，目前，開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)因具有操作相對簡單、手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，仍是我國的主要術(shù)式。隨著手術(shù)技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的不斷升級換代，腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)[3-4]，自2018年以來，我科常規(guī)施行此術(shù)式，期間不斷規(guī)范操作方法，積累經(jīng)驗，逐步形成相關(guān)流程。本研究為22例患者行腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，臨床效果較為理想，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年7月至2021年7月我科收治因肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)行腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的22例患者，其中男11例，女11例，平均(55±10)歲。乙肝后肝硬化10例，原因未明8例，酒精性肝硬化3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。術(shù)前均診斷為肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血，或無上消化道出血但胃鏡檢查為“紅色癥”，同時行預(yù)防性斷流手術(shù)?；颊咝g(shù)前肝功能均為Child-Pugh A級，已排除合并肝惡性腫瘤、肝性腦病、年老體弱等無法耐受手術(shù)的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行血常規(guī)、凝血常規(guī)等血液生化指標(biāo)檢測及腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描等影像學(xué)檢查，評估肝功能Child分級，糾正低白蛋白血癥、凝血功能，控制腹水，使肝功能達(dá)到A級。術(shù)前禁飲食8 h，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前留置胃腸減壓，減少胃擴(kuò)張，術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 體位及Trocar布局 麻醉成功后，患者取平臥位，分開雙腿并固定，使之呈“人”字形。臍下做10 mm豎口，“提捏法”穿刺Trocar并建立氣腹。進(jìn)鏡探查有無腫瘤及肝臟硬化程度，患者體位改為頭高腳低、右傾30°，左側(cè)鎖骨中線脾下極穿刺12 mm Trocar為主操作孔，分別于左側(cè)腋前線、右側(cè)腋前線肋下穿刺5 mm Trocar，右側(cè)鎖骨中線臍上5 cm水平穿刺10 mm Trocar為輔助操作孔，5孔大致呈“V”形分布。見圖1。

圖1 腹腔鏡戳卡布局

1.2.3 手術(shù)步驟 手術(shù)主要分為兩步，即脾切除與選擇性賁門周圍血管離斷。脾切除：(1)結(jié)扎脾動脈：術(shù)者立于患者右側(cè)，超聲刀沿胃大彎無血管區(qū)域向上離斷胃脾韌帶，夾閉胃短血管，向上達(dá)脾上極，充分顯露胰腺體尾部、脾臟，于胰體部上緣分離出脾動脈主干，Hem-o-lok(或絲線)雙重結(jié)扎(圖2)。(2)游離脾臟：脾動脈結(jié)扎后脾臟變軟，超聲刀自脾下極開始依次向上，離斷脾結(jié)腸韌帶，助手將脾臟下極向上挑起，暴露脾后空間，繼續(xù)離斷脾腎韌帶，并充分游離其后疏松結(jié)締組織，轉(zhuǎn)而游離脾臟外側(cè)至脾上極，離斷脾胃及脾膈韌帶。至此充分將脾臟游離并打通脾后隧道。為離斷脾蒂創(chuàng)造空間(圖3)。(3)切斷脾蒂并取脾：鏡下一般選擇一級脾蒂離斷法。助手向上挑起脾臟，顯露脾后隧道，應(yīng)用腹腔鏡下直線切割閉合器遠(yuǎn)離胰尾、緊貼脾門離斷脾蒂(圖4)。離斷脾蒂并非只用一枚釘倉，可根據(jù)脾蒂厚度與長度應(yīng)用多枚釘倉。至此，完全切除脾臟，置入取物袋，將脾臟自脾窩托出，將取物袋置于脾窩位置，上下左右四把分離鉗分別將取物袋撐開并將開口置于脾臟上(或下)極處，分離鉗將脾臟順勢置入取物袋內(nèi)，收緊袋口，將取物袋拽向盆腔，臍下切口適當(dāng)延長，旋切器將脾臟切成小塊，完全取出。選擇性賁門周圍血管離斷：重新置入Trocar，開CO2氣腹，檢查創(chuàng)面有無出血，可適當(dāng)應(yīng)用術(shù)中止血材料。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的定義為在胃冠狀靜脈發(fā)出食管旁靜脈分支的遠(yuǎn)端離斷胃冠狀靜脈及伴行的胃左動脈，保留其近端及食管旁靜脈的完整[5]。將左肝外葉向上挑起，超聲刀沿胃小彎向上離斷進(jìn)入賁門的穿支靜脈，打開食管漿膜層，小心操作，避免造成食管瘺，將胃向上翻起，離斷其后靜脈，胃前、胃后可反復(fù)操作，逐步離斷胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支等穿支靜脈，充分游離賁門及食管下端6～8 cm(圖5)。

圖2 預(yù)先結(jié)扎脾動脈 圖3 游離脾臟后方，建立脾后隧道

圖4 直線切割閉合器離斷脾蒂 圖5 離斷穿支靜脈并裸化食管下端

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后檢驗指標(biāo)的變化情況 手術(shù)前后白細(xì)胞、血小板差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；凝血酶原時間、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血紅蛋白等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后血常規(guī)與肝功能變化情況的比較

2.2 圍手術(shù)期情況 22例患者均完成腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均(277±45)min，術(shù)中出血量(827±688)mL。術(shù)后出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓4例，食管瘺1例，胸腔積液1例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及死亡病例，患者均康復(fù)出院。

2.3 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后肝膽外科常規(guī)護(hù)理，3～4 d胃腸減壓，予以保護(hù)肝功、抑酸、抑酶，預(yù)防潰瘍及胰瘺發(fā)生，輸血漿、白蛋白，預(yù)防腹水及感染。監(jiān)測腹腔引流液淀粉酶、血紅蛋白、血小板的變化，術(shù)后5～7 d，如無胰瘺發(fā)生則拔除腹腔引流管。術(shù)后5 d查門脈系統(tǒng)彩超，若有血栓形成或血小板計數(shù)>500×109/L，則予以依諾肝素鈉40 mg皮下注射(1次/d)，出院后服用阿司匹林腸溶片100 mg/d，每周復(fù)查血常規(guī)及門脈彩超，直至血小板恢復(fù)正常或門脈系統(tǒng)無血栓形成[6]。術(shù)后隨訪2～4個月，門診復(fù)查肝功能均維持Child A級，無消化道再出血發(fā)生。

3 討 論

近年，超聲刀、腔鏡下切割閉合器等腔鏡醫(yī)療器械百花齊放，且頗有國產(chǎn)替代趨勢。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快，更符合當(dāng)下提倡的快速康復(fù)外科理念。但全國脾功能亢進(jìn)、門脈高壓的手術(shù)方式依然以開腹手術(shù)為主，因腹腔鏡脾切除仍是高風(fēng)險手術(shù)[7-10]，相關(guān)技術(shù)要求較高，保證患者安全是手術(shù)方式選擇的前提條件。目前對手術(shù)方式的選擇尚無一致結(jié)論。

患者全麻后常規(guī)動脈穿刺及中心靜脈置管，監(jiān)測動脈壓及中心靜脈壓，維持動脈壓小于110 mmHg，中心靜脈壓維持5 mmHg左右，較低的中心靜脈壓能減輕組織水腫，減少創(chuàng)面滲血。沿胃大彎側(cè)離斷胃結(jié)腸韌帶后預(yù)先結(jié)扎脾動脈已成為絕大多數(shù)外科醫(yī)生的首選入路。其關(guān)鍵在于尋找脾動脈，絕大多數(shù)脾動脈沿胰體尾上緣走行，充分暴露胰腺后可清晰見到脾動脈在胰體尾上緣搏動，此時打開胰腺被膜，鈍性分離周圍組織，可用直角分離鉗由后方繞過脾動脈，用Hem-o-lok將其夾閉，也可用絲線結(jié)扎。脾靜脈在脾動脈的下方，行于胰腺背側(cè)，絕大多數(shù)情況下兩者間有適當(dāng)距離或存在間隙，但極少數(shù)情況下，脾靜脈緊貼于脾動脈下方，兩者之間關(guān)系較為緊密，此時分離脾動脈過程中極易將其下方脾靜脈撕裂，造成大出血[11]，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹甚至更嚴(yán)重的后果，筆者曾遇到2例，最終中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)，未造成嚴(yán)重后果。因此術(shù)前仔細(xì)閱讀患者增強(qiáng)CT片并尋找脾動脈相對游離段尤為重要，甚至可術(shù)前行三維血管重建。對于脾動脈主干不易暴露的患者，可用2-0 Prolene線將部分胰腺在內(nèi)的脾動脈縫扎。結(jié)扎脾動脈后，可適當(dāng)擠壓脾臟，使脾靜脈血回流，脾臟由此變軟、變小，以增大手術(shù)空間，利于分離。脾蒂離斷有一級、二級脾蒂離斷法[12]，如脾門血管曲張較輕，層次明顯，可采用LigaSure結(jié)合Hem-o-lok逐步分離結(jié)扎；如粘連嚴(yán)重或靜脈曲張極度明顯，則用可旋轉(zhuǎn)的腔鏡下直線切割閉合器根據(jù)脾臟弧度緊貼脾臟離斷脾蒂。將脾臟放入取物袋內(nèi)拽向盆腔，于下腹部做小口，旋切器將脾臟切成小塊后完全取出。

門體交通支是機(jī)體自我適應(yīng)性代償保護(hù)調(diào)節(jié)的一種表現(xiàn)，外科手術(shù)旨在緩解門靜脈高血流動力、降低再出血[13-16]。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，在傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)的基礎(chǔ)上保留胃冠狀靜脈近端及食管旁靜脈的完整，而逐一離斷胃冠狀靜脈進(jìn)入胃底及食管旁靜脈進(jìn)入食管下段的穿支靜脈，此術(shù)式既徹底離斷了進(jìn)入食管胃底的穿支靜脈，又保留了機(jī)體代償機(jī)制形成的自然性分流。在治療靜脈破裂出血的同時降低了門靜脈血流量，降低了再出血的發(fā)生率[17]。在離斷食管胃底交界處穿支靜脈時，可懸吊牽拉食管，使進(jìn)入食管的穿支靜脈有一定張力，腔鏡具有放大視野的作用，解剖結(jié)構(gòu)更容易顯露，可辨認(rèn)食管旁靜脈，在保護(hù)食管旁靜脈完整的同時上下左右牽拉懸吊帶，離斷其穿支靜脈、高位食管支及異位高位食管支，充分游離賁門及食管下端6～8 cm。打開食管漿膜層時應(yīng)“小步慢跑”，即每次超聲刀離斷組織盡量少，以減少出血，避免多余操作，達(dá)到“慢就是快”的目的。因門脈高壓患者漿膜層水腫，質(zhì)地較脆，極易損傷食管肌層，造成食管瘺；筆者曾發(fā)生一例，術(shù)后因患者反復(fù)發(fā)熱才得以發(fā)現(xiàn)，予以持續(xù)胃腸減壓、腸外營養(yǎng)逐漸痊愈，避免了二次手術(shù)，但住院時間長達(dá)月余，給患者造成了巨大的精神及財務(wù)負(fù)擔(dān)。若擔(dān)心食管損傷，術(shù)中可行注水實驗，向膈肌角注入生理鹽水，觀察有無氣泡，必要時用Prolene線縫合漿肌層。如果門靜脈高壓嚴(yán)重，代償血管曲張增粗，可使用一次性直線切割閉合器閉合血管。

綜上所述，雖然此術(shù)式風(fēng)險較高，但隨著手術(shù)步驟逐漸規(guī)范，微創(chuàng)器械迭代，相關(guān)并發(fā)癥逐漸減少，且微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時間短，此術(shù)式安全、可行，近期療效確切，具有斷流與分流的雙重作用，值得臨床推廣。