●北京清華長庚醫(yī)院 謝珊/主治醫(yī)師 蔣絢/主任醫(yī)師

人的胃位于上腹部，胃病是上腹痛的常見原因，如胃炎、胃潰瘍、胃痙攣等，但上腹痛可不一定就是胃疼。胃的前壁右側鄰接肝臟，左側緊鄰膈，下部接觸腹前壁，后壁則與胰腺、左側腎上腺、左側腎臟、脾臟、橫結腸等器官毗鄰，這些部位的疾病，如肝膽疾病、胰腺疾病、腎臟疾病、腹膜疾病，同樣可以引起該區(qū)域的疼痛，讓患者誤以為是胃痛。

在門診，我們經(jīng)常碰到患者捂著肚子說胃疼，要求開胃藥，但最后被診斷出的卻是其他問題。我們發(fā)現(xiàn)但凡是上腹痛，患者都會稱胃疼，但實際上，上腹痛可不一定是胃疼。

在說胃疼之前，先普及一下腹痛的知識。根據(jù)發(fā)生機制不同，腹痛分3種：

1.內(nèi)臟性疼痛指內(nèi)臟器官障礙引起的疼痛，可以由機械性牽拉、缺血和炎癥刺激誘發(fā)。內(nèi)臟痛的特點就是定位模糊，因為感受痛覺的神經(jīng)在內(nèi)臟的分布比在軀體要稀疏得多，且內(nèi)臟感覺的傳入途徑比較分散。胃的前后左右都是內(nèi)臟器官，所以當腹部發(fā)生疼痛時，我們無法單憑感覺確定疼痛的明確位置。

2.軀體性疼痛指由腹膜壁層及腹壁病變引起的皮膚痛感。特點是定位準確，程度持續(xù)且劇烈，可以有局部的肌肉緊張。疼痛可以因咳嗽、體位變化而加重。這種疼痛是能夠明確到底哪里在疼。

3.牽涉痛指由內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位的疼痛。特點是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、腹肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛的位置與神經(jīng)分布和腹部臟器的關系密切相關。體表感應部位在上腹部的器官如胃、肝臟、膽囊等，我們可以通過體表的位置推測病變的器官。

因為一種疾病的腹痛可能同時涉及多種機制，比如急性闌尾炎，早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐等不適，屬于內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病進展，持續(xù)而強烈的炎癥會刺激相應脊髓節(jié)段的痛覺傳入神經(jīng)，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉移至右下腹。當炎癥進一步發(fā)展，波及腹膜壁層時，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，可伴壓痛、反跳痛及腹肌緊張。

既然胃疼不一定是胃在疼，那么哪些疾病可以出現(xiàn)上腹痛呢？我們重點說說下面這些最要命的疾?。?/p>

1.急性心肌梗死少數(shù)急性心肌梗死患者可表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴有惡心、嘔吐，甚至有上腹壓痛、腹肌緊張。近年來，該病發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。40歲以上出現(xiàn)病因未明的急性腹痛，尤其是有高血壓、動脈粥樣硬化或心絞痛發(fā)作史的患者，要高度警惕急性心肌梗死的可能。

這病的疼痛往往突然發(fā)生，程度劇烈，勞累、情緒激動可誘發(fā)或加重疼痛，部分患者可出現(xiàn)心律失常，甚至休克。但由于本病導致的心電圖和心臟損傷標志物改變都需要一定時間，所以胃疼患者不要奇怪為什么醫(yī)生反復要求做心電圖。

2.夾層主動脈瘤此病較少見，部分病例可表現(xiàn)為腹部癥狀。中年以上的高血壓、動脈硬化患者，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不下降者，應警惕夾層動脈瘤的可能，可通過進行CT、MRI檢查來明確診斷。

3.腹主動脈瘤在中年人中常為梅毒性（梅毒螺旋體侵入人體后引起的心血管病變），而老年人常為動脈硬化性，可引起劇烈腹痛。腹主動脈瘤患者可在中上腹觸及搏動性包塊，按壓可誘發(fā)腹痛。通過聽診器可聽到滾筒樣雜音，多普勒超聲、CT、MRI或腹主動脈造影可明確診斷。

4.缺血性腸病此病臨床表現(xiàn)無特異性，患者常以難以忍受的劇烈腹痛起病。動脈缺血起病急驟，靜脈缺血起病徐緩，止痛藥效果差，早期腹痛與體征不符。部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。慢性心瓣膜病伴心房顫動、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、高血壓動脈硬化、肝硬化門脈高壓或腹部手術后發(fā)生的急性腹痛，需考慮腹腔內(nèi)臟器血管發(fā)生痙攣、梗死或血栓形成的可能性。這種病發(fā)展迅速，如不及時治療，可很快出現(xiàn)感染性休克，病死率高。多普勒超聲、MRI和選擇性腸系膜血管造影有助于診斷。

5.急性胰腺炎此病起病急，主要與暴飲暴食，尤其是攝入過多高脂食物、飲酒、膽道蛔蟲及精神激動等誘發(fā)因素有關?；颊叱１憩F(xiàn)為急性上腹痛，多位于中上腹，平躺時疼痛明顯，坐著或向前彎腰時疼痛可減輕。疼痛多呈持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，常陣發(fā)性加劇，并向左腰背部放射?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐多在腹痛發(fā)生不久后出現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生休克。血清和尿淀粉酶的檢測對診斷胰腺炎有決定性意義。血淀粉酶在發(fā)病早期可能測不出變化，需要數(shù)小時后再次復查。

6.急性闌尾炎此病主要表現(xiàn)為臍周或中上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，隨著病情發(fā)展，疼痛轉移或集中在右下腹。闌尾壓痛點有明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張。老年人急性闌尾炎并發(fā)早期穿孔的風險高，但臨床表現(xiàn)往往不典型，容易被忽視。凡是可疑病例，一定要密切觀察、反復檢查，以免延誤治療。

7.消化道穿孔突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛，伴有壓痛、反跳痛和腹肌強直表現(xiàn)，提示有胃腸穿孔的可能性。確診需要依靠X線腹部平片提示膈下氣體存在。典型患者常有胃、十二指腸潰瘍病史或多年反復發(fā)作的胃痛史，疼痛多持續(xù)不緩解，可非常劇烈，甚至發(fā)生休克。

8.糖尿病酸中毒糖尿病酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒腹痛呈陣發(fā)性，程度相當劇烈，伴腹脹、惡心、嘔吐等。多見于青少年糖尿病患者，產(chǎn)生腹痛的原因主要是酸中毒時伴有失鈉、失氯、失水等嚴重水、電解質(zhì)紊亂，導致肌肉痙攣。有時可伴有發(fā)熱，白細胞增高，腹部壓痛與腹肌緊張。一般發(fā)病前，患者有一段多飲、多尿的過程，往往表現(xiàn)為先嘔吐、后腹痛，檢驗可見pH值下降、血糖明顯升高、尿糖陽性、尿酮體陽性，經(jīng)積極治療后癥狀可在數(shù)小時內(nèi)完全消失。

9.膈胸膜炎胸膜炎造成的膈肌炎性改變同樣可以引起胃疼。胸膜是貼敷于胸壁和肺表面的一層薄膜，覆蓋在肺表面的稱為臟層胸膜，其他的稱為壁層胸膜，其中覆蓋于橫隔上面的稱為膈胸膜。當胸膜炎累及膈胸膜時，就會出現(xiàn)疼痛，并且向腹部放射。這種疼痛往往隨呼吸加重，同時可能伴隨咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等表現(xiàn)?；炑Ｒ?guī)往往能看到白細胞的升高，胸片可以看到膈肌運動受限，嚴重時可能會有胸腔積液、胸膜粘連的表現(xiàn)。

前面僅列舉了一部分比較常見的、危重的上腹痛病因。除此之外，一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腹型癲癇、脊髓疾病、變態(tài)反應，以及結締組織疾病如腹型過敏性紫癜、腹型風濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎，血液系統(tǒng)疾病如急性溶血等也可誘發(fā)上腹痛。

真正的胃疼，通常和進食有密切關系。比如，疼痛發(fā)生在餐后或餐前，食用某些食物后或過饑過飽、暴飲暴食等；另外，胃疼常伴有打嗝、脹氣、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。服用治療胃病的藥物后胃疼癥狀明顯緩解，也說明是胃病造成的胃疼。

總之，胃疼時有發(fā)生，當出現(xiàn)癥狀時，尤其癥狀反復出現(xiàn)或持續(xù)不能緩解時，一定要及時就醫(yī)，切勿疏忽大意，以免貽誤治療時機。