李顯梅，石 鋼

（重慶市紅十字會醫(yī)院，江北區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400020）

秋水仙堿是從秋水仙屬植物秋水仙中提取得到的一種生物堿，臨床上廣泛用于治療痛風(fēng)，同時也有一定的抗腫瘤、抗纖維化作用[1]。秋水仙堿的副作用較大，一般認(rèn)為秋水仙堿的劑量在0.5 ～0.8 mg/kg 之間對人體有毒性，劑量高于0.8 mg/kg 可產(chǎn)生致命的毒性[2]。秋水仙堿中毒患者常出現(xiàn)多器官功能障礙。由于目前針對秋水仙堿中毒尚無特效的解毒劑，也無特殊的治療手段，因此患者的死亡率較高。本文回顧分析了2 例我院收治的致死量秋水仙堿中毒患者，其中救治成功1 例，死亡1 例，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)2 例患者的病情特點(diǎn)及救治過程，為秋水仙堿中毒的救治提供臨床診療經(jīng)驗(yàn)。

1 病例介紹

1.1 病例一

患者男，24 歲，2021 年3 月23 日14:20 入院。該患者因自殺于入院前19+ 小時口服秋水仙堿150片（0.5 mg/ 片），共服藥75 mg（約1.07 mg/kg）。服藥后7+ 小時于外院洗胃，因個人原因拒絕進(jìn)一步住院治療。服藥后19+ 小時來我院就診，訴腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴腹脹、口干、乏力、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃液及少量鮮血，解黃色不成形大便多次，收治入院。其既往史無特殊。入院查體：體溫：36.8℃，心率：115 次/min，呼吸頻率：20 次/min，收縮壓：143 mmHg，舒張壓：104 mmHg。該患者較為煩躁，精神差，心肺查體無異常，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腸鳴音活躍。輔助檢查：急診查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)：22.85×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT）：83%；血糖：7.1 mmol/L；血?dú)夥治觯貉核釅A度（pH）：7.46，動脈血二氧化碳分壓（PCO2）：27 mmHg，動脈血氧分壓（PO2）：84 mmHg，血乳酸（LAC）：4.7 mmol/L，碳酸氫根（HCO3-）：19.2 mmol/L。全腹CT 平掃提示：部分升結(jié)腸、橫結(jié)腸、空腸局部腸壁水腫伴周圍滲出性改變。入院后予以深靜脈置管、血液濾過、床旁血液凈化、抑酸、保肝、補(bǔ)液、抗感染、輸血漿、維持器官功能及酸堿平衡等治療。該患者于服藥后37+小時（3 月24 日8:29）腹痛緩解，但一直無尿，三系細(xì)胞下降，發(fā)生骨髓抑制，并逐漸出現(xiàn)多器官（心、肝、腎）功能障礙。其于服藥后46+小時（3 月24 日17:50）心率下降至43 次/min，血壓下降至70 mmHg/50 mmHg，大動脈搏動消失，血氧飽和度測不出，予以心肺復(fù)蘇、氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、反復(fù)腎上腺素推注、碳酸氫鈉糾正酸中毒、多巴胺維持血壓等治療。經(jīng)治療其心率恢復(fù)至116 次/min，血壓維持在138 mmHg/80 mmHg 左右，大動脈搏動恢復(fù)。但其肝酶、心肌酶急劇升高，凝血功能明顯異常，并出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿代謝紊亂。該患者于服藥后54+小時（3 月25 日1:20）心率再次下降至46 次/min，大動脈搏動消失，血壓測不出，予以搶救后心率恢復(fù)至92 次/min，應(yīng)用血管活性藥物維持血壓在120 mmHg/70 mmHg 左右。該患者于服藥后72+小時（3 月25 日19:26）心率再次下降至30 次/min，平均動脈壓為40 mmHg，經(jīng)積極搶救其心率仍呈進(jìn)行性下降，血壓測不出，于服藥后73+小時死亡。其部分臨床檢驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1 病例一入院后不同時間點(diǎn)的部分臨床檢驗(yàn)結(jié)果

1.2 病例二

患 者 男，23 歲，2021 年3 月30 日10:05 入院。該患者因自殺于入院前1 h 服用秋水仙堿140片（1 mg/ 片），共服藥140 mg（約2.15 mg/kg）。服藥后0.5 h 感腹痛不適，到我院急診洗胃治療，后收治入院。其既往史無特殊。入院查體：體溫：36.5℃，心率：98 次/min，呼吸頻率：21 次/min，收縮壓：137 mmHg，舒張壓：83 mmHg。其神志清楚，心肺查體無異常，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音5 次/min。入院后予以洗胃、甘露醇導(dǎo)瀉、抑酸、保肝、水化、血液凈化、輸注冷沉淀、輸血漿、多器官功能支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。經(jīng)治療其生命體征相對平穩(wěn)，無明顯內(nèi)環(huán)境紊亂，有肝功能指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)一過性異常，腎功能基本正常，無明顯心肌受損、骨髓抑制、呼吸功能障礙表現(xiàn)，于服藥后10 d 好轉(zhuǎn)出院。其部分臨床檢驗(yàn)結(jié)果見表2。

表2 病例二入院后不同時間點(diǎn)的部分臨床檢驗(yàn)結(jié)果

2 討論

2.1 本病案中2 例患者的特點(diǎn)

本病案中2 例患者的共同點(diǎn)是：均為青年男性，均服用了致死劑量的秋水仙堿（＞0.8 mg/kg），均有明顯的胃腸道反應(yīng)，入院后均予以洗胃、血液凈化、輸血漿、多器官功能支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥支持等治療。2 例患者的主要區(qū)別在于服藥至洗胃的時間。一般來說大量服用秋水仙堿后洗胃的時間越早越好?！都毙灾卸镜脑\斷與治療專家共識意見》建議在服藥后1 h 內(nèi)洗胃[3]。病例一在服藥7+ 小時后洗胃，服藥19+ 小時后住院治療，很快進(jìn)展為多器官功能障礙，病情呈進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌損傷及持續(xù)發(fā)作性心率下降、血壓下降，經(jīng)多次反復(fù)搶救無效，最終死亡。病例二在服藥0.5 h 后即到我院急診洗胃，住院期間其有一過性凝血功能障礙及輕度肝功能異常表現(xiàn)，未出現(xiàn)明顯的心、肺、腎功能障礙及骨髓抑制，后好轉(zhuǎn)出院。

2.2 秋水仙堿中毒的臨床表現(xiàn)

秋水仙堿是細(xì)胞有絲分裂毒素，毒性大，中毒后可引起腹痛、腹瀉、消化道大出血、肝腎功能障礙、呼吸衰竭、骨髓抑制、致畸、脫發(fā)、皮疹、酸堿平衡代謝紊亂、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、死亡等臨床表現(xiàn)[4]。還有報道指出，秋水仙堿中毒可引起四肢肌肉壓痛、心肌酶升高，肌電圖檢查提示神經(jīng)脫髓鞘伴軸索損害[5]。岑祥瑩等[6]報道了1 例秋水仙堿中毒繼發(fā)視網(wǎng)膜病變病例，其視網(wǎng)膜病變主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血及炎癥。研究指出，秋水仙堿致命的毒性作用發(fā)生在心臟，多數(shù)大劑量秋水仙堿中毒患者最終死于心律失常和循環(huán)衰竭[7]。本病案中病例一反復(fù)出現(xiàn)的心率、血壓下降考慮為秋水仙堿的心臟毒性作用所致。秋水仙堿中毒的典型臨床表現(xiàn)大致可分為三個階段[2,8]。1）服藥后24 h 內(nèi)以消化道癥狀為主，如腹痛、腹瀉、嘔吐等，并出現(xiàn)WBC、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)升高。2）服藥后24 ～72 h出現(xiàn)骨髓抑制，致三系細(xì)胞減少、多器官功能障礙、嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂等。本病案中病例一服用大劑量秋水仙堿37+小時后復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC、PLT 呈進(jìn)行性下降，同時出現(xiàn)肝、腎、心等多器官功能衰竭、凝血功能異常及酸堿平衡紊亂。多數(shù)患者死于這個階段，若能平安度過這一時期，一般在第7 天～第10 天可逐漸開始恢復(fù)。3）消化道癥狀減輕，肝腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，WBC 明顯回升及出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)。一般認(rèn)為脫發(fā)是秋水仙堿中毒患者病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，不需要特殊治療。

2.3 秋水仙堿中毒的臨床治療

目前臨床上尚無治療秋水仙堿中毒的特效藥，對此類患者的治療多以對癥支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境治療為主，強(qiáng)調(diào)早期、個體化、綜合治療。對秋水仙堿中毒患者進(jìn)行血液凈化治療的意義目前尚存在一定爭議，部分文獻(xiàn)認(rèn)為血液凈化治療無明顯效果，但臨床上大部分秋水仙堿中毒患者仍在接受該治療。國外相關(guān)研究在一項(xiàng)豬模型實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用秋水仙堿特異性抗原結(jié)合片段可使血液濾過有很好的療效[9]。但國內(nèi)目前尚無相關(guān)報道。除此以外，活性炭吸附對清除秋水仙堿有很好的療效。周江等[10]采用“白+ 黑（蒙脫石散+活性炭）”行全胃腸洗消聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），成功救治了1 例服藥時間＞6 h、服藥劑量為0.5 mg/kg 的秋水仙堿中毒患者。一般認(rèn)為秋水仙堿的劑量＞0.8 mg/kg 是致命的，但也有研究[11]發(fā)現(xiàn)了僅口服7 mg 秋水仙堿就死亡的病例和服用60 mg 秋水仙堿仍存活的病例?？梢?，秋水仙堿中毒劑量與患者的預(yù)后之間可能無必然聯(lián)系。口服不同劑量秋水仙堿后的轉(zhuǎn)歸，與患者的機(jī)體綜合素質(zhì)、是否有基礎(chǔ)疾病、服藥至就診的時間、治療方案的選擇等多方面有關(guān)。臨床上治療秋水仙堿中毒的關(guān)鍵在于早期清除患者體內(nèi)的藥物，同時保護(hù)其重要器官的功能，維持其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3 小結(jié)

秋水仙堿的副作用較多，不能忽視，臨床醫(yī)師在選用秋水仙堿時要根據(jù)患者的情況個體化用藥，并及時停藥，避免出現(xiàn)過量用藥及長期服藥的情況。另外，在用藥期間應(yīng)定期觀察患者有無胃腸道反應(yīng)，定期監(jiān)測其血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)等，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)須立即停藥。若患者不慎服用了過量的秋水仙堿，應(yīng)立即對其進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉等治療，越早治療的效果越好，患者的生存率越高。