朱懷陽，張 陽，孫 濤

( 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。作為最佳的直腸癌根治術式，全直腸系膜切除術（TME）可減少腫瘤復發(fā)、轉移，且不易引發(fā)術后并發(fā)癥。有研究指出，進行TME 可改善直腸癌患者的生存質量，提高其生存率。進行準確的TME術前評估十分重要[2-3]。磁共振成像（MRI）檢查是目前臨床上進行直腸癌術前評估的常規(guī)影像學檢查手段之一[4-5]。本文主要是探討3.0TMRI 檢查在直腸癌術前評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 —般資料

回顧性分析2014 年10 月至2018 年6 月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行外科手術且經(jīng)術后病理檢查被確診患有直腸癌的50 例患者的MRI 影像資料。其中有男性27 例，女性23 例；其年齡為44 ～78 歲，平均年齡為68.3 歲。這些患者均在術前1 周內行直腸MRI 檢查。

1.2 研究對象的納入及排除標準

納入標準：術后經(jīng)病理檢查被確診患有直腸癌；其本人或其家屬知情并同意參與本研究。排除標準：存在MRI 檢查的絕對禁忌證；經(jīng)其他檢查被診斷有腫瘤遠處轉移；檢查前有放療史、直腸手術史或化療史；直腸周圍有偽影存在，MRI圖像質量欠佳，影響診斷。

1.3 設備與試劑

本研究中使用的檢查設備與試劑主要包括：德國西門子Vero 3.0T Tim 磁共振掃描儀及其配套的體部表面線圈、高壓注射器、馬根維顯（MRI造影劑）。

1.4 檢查方法

在患者簽訂知情同意書后，協(xié)助其更換病號服，為其建立靜脈注射通道。讓其仰臥于MRI 檢查床上，使身體正中矢狀面與床中心線重合。檢查時頭先進，將線圈中心對準恥骨聯(lián)合上緣。依次進行以下序列的掃描，具體序列名稱和重要參數(shù)見表1。

表1 直腸MRI 檢查序列名稱與重要參數(shù)

上述掃描序列的具體操作要點如下：1）序列2 為高分辨率T2WI-sag，取矢狀位圖像，根據(jù)序列1 定位，范圍包括直腸全程（直腸全長10 ～15cm），務必包全（上達直腸筋膜系膜上，下至肛門）。2）序列4 為高分辨率T2WI-tra，取橫斷面圖像，根據(jù)序列2 定位掃描線。以垂直腸管（腫瘤所在腸管）長軸方向定軸位，范圍務必包全（上達直腸筋膜系膜上，下至腫塊下1cm）。3）序列6 為高分辨率T2WI-cor，取冠狀位圖像，根據(jù)矢狀位序列2 定位掃描線，沿腸管長軸方向定冠狀位，范圍務必包全（前達膀胱一半后至骶骨一半）。4）序列3 為多b 值DWI（針對腫瘤本身，一定要垂直于身體的軸位）。范圍及層數(shù)統(tǒng)一，所有患者的參數(shù)都一樣。5）序列7、8、9、11 為高分辨率T1WI-tra，copy 序列4 軸位。序列11行動態(tài)掃描，需要先進行2 個循環(huán)平掃，然后再注射造影劑，切勿提前注射！ 6）序列12 為增強后T1WI-tra，copy 序列4 軸位。7）序列13 為增強后T1WI-sag，copy 序列2 矢狀位。8）序列14為增強后T1WI-cor，copy 序列6 冠狀位。

1.5 圖像分析

MRI 的直腸分段標準是：肛門至乙狀結腸為直腸（一般認為位于從肛門直腸角開始向上測量15 cm 之內）。根據(jù)腫瘤所在具體位置將直腸癌分為：下段直腸癌（腫瘤與肛門直腸角的距離＜5cm）、中段直腸癌（腫瘤與肛門直腸角的距離為5 ～10 cm）、上段直腸癌（腫瘤與肛門直腸角的距離＞10 cm）[6]。高分辨MRI 下T1 期、T2期、T3 期、T4 期直腸癌的表現(xiàn)：1）T1 期直腸癌。腫瘤信號未超出黏膜下層，T2WI 上其信號低于黏膜下層。2）T2 期直腸癌。腫瘤信號侵入肌層，肌層變薄，但肌層與周圍脂肪的交界面完好。3）T3 期直腸癌。腫瘤信號超出肌層，侵入腸周脂肪，肌層與周圍脂肪的交界面消失。4）T4 期直腸癌。腫瘤信號明顯侵入周圍組織或臟器。MRI 評估N分期的標準：以淋巴結大小結合DWI 的信號及動態(tài)增強特征作為判斷標準。按照以上標準，由兩位從事多年腹部MRI 診斷的影像醫(yī)師分別評價患者的影像學資料，意見不一致時，需通過討論達成一致。

1.6 統(tǒng)計學方法

對研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，計量資料用（±s）表示，直腸癌MRI 分期的結果與術后病理分期的結果進行Kappa 診斷一致性檢驗（Kappa 檢驗中K 系數(shù)越大表示一致性越好，K 系數(shù)＞0.7 表示一致性較好，K 系數(shù)為0.4 ～0.7 表示一致性一般，K 系數(shù)＜0.4 表示一致性較差）。

2 結果

2.1 50 例直腸癌患者直腸腫塊在MRI 各序列的顯示特點

進行病理檢查的結果顯示，50 例直腸癌患者中有上段直腸癌患者21 例，中段直腸癌患者19 例，下段直腸癌患者10 例。這些患者的直腸腫塊大多形態(tài)不規(guī)則，在T1WI 上呈等信號或稍低信號, 在T2WI 上呈高信號或稍高信號, 在DWI 上呈高信號，注射對比劑后呈不均勻強化，強化曲線多為速升速降廓清型。

2.2 其中1 例下段直腸癌患者的MRI 圖像

本例下段直腸癌患者（腫塊位于直腸下段，距離肛緣約3.0cm）矢狀位平掃T2WI、矢狀位增強T1WI 的圖像顯示，腫塊矢狀位最大長徑為6.3 cm，腫塊軸位最大長徑為1.5cm。詳見圖1。

圖1 1 例下段直腸癌患者的MRI 圖像

2.3 其中1 例T3NO 直腸癌患者的相關序列代表圖像

本例T3NO 直腸癌患者橫斷面平掃T2WI、橫斷面平掃T1WI、橫斷面平掃DWI、增強后橫斷面平掃T2WI 的圖像見圖2。

圖2 1 例T3NO 直腸癌患者的相關序列代表圖像

2.4 50 例患者的直腸癌MRI 分期與術后病理分期

進行直腸癌MRI T 分期的結果顯示，50 例患者中直腸癌MRI T 分期為T1 期的患者有3 例，為T2 期的患者有4 例，為T3 期的患者有40 例，為T4 期的患者有3 例。經(jīng)術后病理診斷證實，50例患者中MRI T 分期結果正確的患者有46 例，MRI T 分期結果錯誤的患者有4 例（均為分期過高）。50 例患者直腸癌MRI T 分期與術后病理T分期的結果對照見表2。用MRI 進行直腸癌術前T 分期的總準確率為92%(46/50)，其中判定T1 期、T2 期、T3 期、T4 期直腸癌的準確率分別為60%（3/5）、50%（2/4）、100%（38/38）、100%（3/3）。進行直腸癌MRI N 分期的結果顯示，50 例患者中直腸癌MRI N 分期為N0 期的患者有29 例，為N1 期的患者有14 例，為N2 期的患者有7 例。經(jīng)術后病理診斷證實，50 例患者中MRI N 分期結果正確的患者有45 例，MRI N 分期結果錯誤的患者有5 例（3 例分期過高，2 例分期過低）。50 例患者直腸癌MRI N 分期與術后病理N 分期的結果對照見表3。用MRI 進行直腸癌術前N 分期的總準確率為90%(45/50)，其中判定N0 期、N1 期、N2期直腸癌的準確率分別為93.1%（27/29）、80%（12/15）、100%（6/6）。

表2 50 例患者直腸癌MRI T 分期與術后病理T 分期的比較（例）

表3 50 例患者直腸癌MRI N 分期與術后病理N 分期的比較（例）

3 討論

3.1 各種直腸影像學檢查方法的優(yōu)缺點

在1982 年，Heald 等 首 先 提 出 用TME 治療T1、T2 期中下段直腸癌。近年來，該手術在直腸癌治療中的應用越來越廣泛。在進行該手術時，切除范圍的包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結和包膜。在進行手術前，需要借助充分的術前影像學評估來進行手術規(guī)劃?，F(xiàn)有的術前影像學評估方式包括直腸鏡檢查、鋇灌腸檢查、CT 檢查、MRI 檢查[6-9]。直腸鏡檢查是診斷直腸黏膜異常的有效方法。此檢查的成功率與實施檢查者的手法有關，有5% ～10% 的患者無法完成此檢查。檢查舒適度差和輻射的存在限制了鋇灌腸檢查的臨床應用。受腸道對比度差、存在電離輻射和易引發(fā)造影劑過敏等因素的影響，CT 檢查在直腸癌術前影像學評估中的應用也相對較少。高場強MRI技術具有無輻射、軟組織分辨率高、可多方位成像、磁場均勻度高、掃描快、噪聲小等優(yōu)點。有研究指出，利用高場強MRI 技術可清晰地顯示出直腸環(huán)切緣的情況，并可精確測量腫瘤的侵犯深度，從而可提高直腸癌術前分期的準確性。利用MR 仿真結腸鏡（MRVC）技術可獲得類似X 線氣鋇雙重造影的圖像，能清晰地顯示出腫瘤的所在部位和數(shù)目，可直接測量病變范圍，并可行任意方向旋轉（便于多角度觀察）和局部放大，從而有助于指導手術方案的制定[10]。

3.2 MRI 直腸癌術前掃描要點及評估要求

3.2.1 掃描方位、序列的選擇 進行MRI 直腸癌術前掃描的掃描平面包括矢狀面、橫斷面、冠狀面。MRI 具有良好的軟組織分辨率，可進行多參數(shù)、多方位成像。本研究中選擇的掃描序列包括高分辨率的T2WI、T1WI、DWI 等。對本研究所選1例患者的MRI 圖像進行觀察可見，圖像中軟組織的分辨率較高，通過矢狀位成像可最大程度地直觀顯示病變范圍（有助于準確地評估腫瘤侵襲的深度）。詳見圖3。

圖3 1 例直腸癌患者的MRI 圖像

3.2.2 直腸MRI 影像評估一般說來，直腸上1/3 段的惡性腫瘤可行保肛切除術。直腸中、下1/3 段的惡性腫瘤是否能夠保肛主要取決于腫瘤對周圍的浸潤，若腫瘤局限于直腸壁或僅浸潤肛門內括約肌，可通過行結腸肛門吻合術來保留肛門。若腫瘤已浸潤肛門外括約肌或恥骨直腸肌，則應行腹會陰聯(lián)合直腸切除術（不保留肛門）。因此，在進行直腸癌手術前，應仔細、耐心、有序地進行MRI 影像評估。具體的評估項目包括腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤周圍情況、腫瘤的T 分期、直腸環(huán)周筋膜的情況和腫瘤的N 分期。

3.3 結語

3.0TMRI 檢查具有可進行多參數(shù)、多平面成像、軟組織對比度好等優(yōu)點。用此檢查對直腸癌患者進行術前病情分期的準確性較高。進行此檢查能夠為直腸癌的個體化精準治療提供準確的影像學依據(jù)，對臨床治療方式的選擇具有較高的指導價值[11-13]。