周光勇，巢 青，王大巍，張妮娜，汪恩煥★

（1.蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233000）

癲癇是臨床上常見的一種功能性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。此病患者常伴有發(fā)作性意識障礙、廣泛的神經(jīng)功能障礙及生活質(zhì)量下降。癲癇頻繁發(fā)作不僅危害患者的身體健康，同時也會加重其家庭和社會的負擔[1]。流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國癲癇的發(fā)病率為0.90‰～4.80‰，其中超過半數(shù)以上的癲癇患者均分布于農(nóng)村地區(qū)，治療缺口達70%之多[2]。目前臨床上多采用抗癲癇藥物（AEDs）治療癲癇，但有多達1/3 的患者最終會出現(xiàn)耐藥性，進展為難治性癲癇[3]。因此，目前外科手術已成為癲癇的另一種重要的治療手段。采用外科手術治療癲癇時，決定手術成敗的關鍵在于準確地定位致癇灶。利用有限的醫(yī)療資源，配合開展癲癇的外科治療，是臨床上關注的焦點問題。本文主要是探討視頻腦電圖（VEEG）聯(lián)合磁共振（MRI）及磁共振波譜（MRS）在顳葉癲癇（TLE）致癇灶術前定位中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年9 月至2021 年2 月在蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院及蚌埠市中心醫(yī)院兩家功能神經(jīng)外科中心進行手術治療的28 例TLE 患者的病歷資料。這些患者的納入標準是：病情符合難治性TLE 的診斷標準，或存在影像學表現(xiàn)為陽性的TLE ；無手術禁忌證；其本人及其家屬對手術預期的接受程度正常，并簽署了知情同意書。在這些患者中，有男性17 例，女性11 例；其年齡為16 ～69 歲，平均年齡為32.3 歲；其病程為3 ～16 年，平均病程為6.4 年；其中，4 例患者有顱腦外傷史，3 例患者有幼兒時高熱驚厥史，3例患者有生產(chǎn)時窒息史，其余患者無明顯誘因，癲癇發(fā)作形式不一。

1.2 方法

1.2.1 VEEG 監(jiān)測 術前對所有患者均進行VEEG監(jiān)測，所用的儀器為CADWELL 牌EASY Ⅲ型多功能腦電圖儀。按照“腦電圖電極位置國際標準10-20”安置電極，并用頭套固定電極。監(jiān)測周期包括清醒期、睡眠期、覺醒期，監(jiān)測描記時間為3 ～8 h，且于不同日期分別進行3 次監(jiān)測。監(jiān)測期間注意對癲癇發(fā)作期的患者進行保護。對于VEEG 監(jiān)測結果不滿意的患者，采取過度換氣、睡眠剝脫或適度減少抗癲癇藥物劑量等方法予以誘發(fā)腦電異常波譜操作。由專職人員結合視頻結果對監(jiān)測結果進行回放、分析、判讀、定位。異常放電的定位標準：監(jiān)測區(qū)域對應的電極監(jiān)測到典型的異常放電，表現(xiàn)為重復出現(xiàn)的棘波、尖波、尖慢波、棘慢波，癲癇發(fā)作后的異常波形不視作發(fā)作間期的定位。1.2.2 MRI 及MRS 檢查 術前采用美國GE 公司生產(chǎn)的1.5T 磁共振儀對患者進行MRI 及MRS 檢查，所有患者均行常規(guī)的MRI 平掃及雙側海馬MRS 掃描。根據(jù)MRI 掃描的不同序列，分析患者的腦組織是否存在異常病灶，將異常病灶視為可疑致癇灶。根據(jù)MRS 掃描結果，分析海馬代謝產(chǎn)物的峰下面積并計算相關比值，以海馬硬化（HS）作為可疑的異常致癇灶。

1.2.3 經(jīng)皮層腦電圖（ECoG）監(jiān)測 術中對所有患者均進行EcoG 監(jiān)測。監(jiān)測時將條帶狀或盤狀電極直接貼敷于患者的腦皮層，以避免受頭皮、顱骨等干擾而造成傳導偽差。ECoG 可更準確地捕捉到異常的腦電活動，其捕捉到的腦電波幅可達頭皮腦電圖的5 ～10 倍[4]，目前該方法被視為致癇灶定位的“金標準”[5-6]。本組28 例患者的手術操作均在EcoG 監(jiān)測下進行，并根據(jù)術前的影像學及神經(jīng)電生理檢查綜合定位致癇灶。術中常規(guī)進行開顱操作，剪開硬腦膜，充分暴露顳葉皮層，放置EcoG 電極。并于病灶切除后再次對患者進行EcoG 監(jiān)測，明確其致癇灶是否被切除。

1.3 觀察指標

以術中ECoG 監(jiān)測的結果作為參考，記錄致癇灶的位置，并與術前的VEEG、MRI、MRS 定位結果相比較，明確術前采用各方法定位致癇灶的準確率，比較術前單用及聯(lián)用VEEG、MRI、MRS 定位致癇灶的準確率。術后對所有患者均進行隨訪（隨訪時間為3 個月～5 年），依據(jù)Engel分級標準評估其療效。Engel 分級為Ⅰ級、Ⅱ級表示患者癲癇顯著改善，預后良好；Engel 分級為Ⅲ級、Ⅳ級表示患者癲癇未得到改善，預后不良。分析術前不同定位致癇灶的方法與術后患者預后的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例、% 表示，采用費舍爾精確檢驗或χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，當χ2＞3.84、P＜0.05 時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前各檢查方法定位致癇灶準確率的比較

本研究中28 例患者均在術中ECoG 監(jiān)測下捕獲癇樣放電，致癇灶均集中于顳葉皮層。術前單用VEEG 定位患者致癇灶的準確率為64.3%，單用MRI 定位患者致癇灶的準確率為75.0%，單用MRS 定位患者致癇灶的準確率為28.6%，聯(lián)用VEEG、MRI、MRS 定位患者致癇灶的準確率為85.7%。與術前單用VEEG、MRI 或MRS 相比，術前聯(lián)用VEEG、MRI、MRS 定位患者致癇灶的準確率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 術前各檢查方法定位致癇灶準確率的比較

2.2 術后28 例患者的預后

術中在ECoG 監(jiān)測的指導下，對28 例患者進行手術治療。術后隨訪3 ～60 個月，發(fā)現(xiàn)28 例患者中Engel 分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有18 例、4 例、3 例、3 例。詳見表2。在28 例患者中，術后預后良好（Engel 分級為Ⅰ級、Ⅱ級）的患者有22 例（占78.6%），預后不良（Engel分級為Ⅲ級、Ⅳ級）的患者有6 例（占21.4%）。

表2 術后28 例患者的預后

2.3 術前不同定位致癇灶的方法與術后患者預后的關系

術前不同定位致癇灶的方法與患者預后的關系見表3。經(jīng)費舍爾精確檢驗，術前MRI、MRS及VEEG 單獨使用時，定位致癇灶的結果與術后患者的預后之間均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術前MRI、MRS、VEE 聯(lián)合使用時，定位致癇灶的結果與術后患者的預后之間存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 術前不同定位致癇灶的方法與術后患者預后的關系（例）

3 討論

TLE 手術與常規(guī)神經(jīng)外科手術最大的不同點在于手術靶區(qū)的不確定性，因此需要經(jīng)過嚴格的評估，精確定位致癇灶。這不僅關乎手術的安全，更與患者的預后直接相關。然而，目前臨床上并沒有任何一種無創(chuàng)且精確的定位致癇灶的方法，只有將多種檢查方法聯(lián)合使用，才能更準確地定位致癇灶，為手術提供參考。癲癇的本質(zhì)是神經(jīng)細胞突發(fā)異常放電所導致的臨床綜合征，通過腦電圖儀可記錄到異常的腦電波。與普通腦電圖不同的是，VEEG 可將患者腦電活動及與之對應的行為表現(xiàn)進行同步、長時間的記錄，此外監(jiān)測過程中還可配合實施各種誘發(fā)試驗，通過癥狀學及神經(jīng)電生理綜合分析，對癲癇的診斷、病灶的定位及定性均有指導意義[7]。武豫冬等[8]對1430 例發(fā)作性癲癇患者進行VEEG 監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)其中有934 例患者存在癇性腦電，其病情得以明確診斷。鄔剛等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TLE 位置不同的患者其腦電具有特征性表現(xiàn)，內(nèi)側TLE 患者經(jīng)VEEG 監(jiān)測發(fā)現(xiàn)癇樣腦電主要位于前顳區(qū)，而外側TLE 患者的癇樣腦電則主要位于中后顳區(qū)，可見VEEG監(jiān)測對TLE 患者病情的診斷及致癇灶的定位具有重要意義。本研究中，28 例TLE 患者術前均檢測到發(fā)作間期或發(fā)作期異常的VEEG 腦電，結合其病史，進一步明確了癲癇的診斷，并經(jīng)定位電極明確了致癇灶的位置，最終定位致癇灶的準確率為64.3%（18/28）。這與相關文獻報道的結果相仿[10]。但單獨進行VEEG 監(jiān)測尚存在不足，主要是由于該方法經(jīng)頭皮采集腦電波，腦電波在傳播的過程中存在衰減或變異現(xiàn)象，故監(jiān)測到的腦電波形多較皮層腦電廣泛、低幅。進行MRI 檢查能發(fā)現(xiàn)與癲癇發(fā)生發(fā)展密切相關的病灶，如腦腫瘤、腦血管畸形、腦發(fā)育異常、HS 等[11-13]。近年來，室管膜型皮質(zhì)異位癥（PNH）被越來越多的學者認為是難治性癲癇的原發(fā)病灶[14]。高分辨率MRI 能檢測到灰質(zhì)異位的形態(tài)、位置等信息，是目前確診灰質(zhì)異位的首選檢查方法[15-16]。MRI 對結構性病灶的檢出率較高。本研究中，28 例患者經(jīng)MRI 檢查檢出的陽性病灶包括顳葉蛛網(wǎng)膜囊腫、海綿狀血管瘤、低級別膠質(zhì)瘤、灰質(zhì)異位等，而檢查結果呈陰性的患者最終經(jīng)MRS 檢查證實存在HS。存在輕度HS 的內(nèi)側TLE 患者，雖然其海馬區(qū)生化代謝已發(fā)生改變，但經(jīng)MRI 掃描常會呈陰性表現(xiàn)[17]。MRS 能夠對腦組織生化代謝產(chǎn)物進行連續(xù)、無創(chuàng)的測定，通過峰下面積反映神經(jīng)元缺失的情況[18]。只有當HS 發(fā)展至中度以上，神經(jīng)元缺失超過50%，MRI 上才能顯示縮小的海馬[19]。MRI 診斷HS 的效果明顯不及MRS，當兩者聯(lián)合使用時，可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高癲癇患者異常病灶的檢出率。神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像技術可從不同角度定位致癇灶[20-21]，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，目前已成為癲癇致癇灶術前定位的基本手段。本研究的結果顯示，在28 例患者中，術后預后良好的患者有22 例（占78.6%），預后不良的患者有6 例（占21.4%）。導致患者預后不良的原因主要是術前評估發(fā)現(xiàn)異常腦電廣泛、合并有對側HS及存在雙側HS。對于此類患者，術前可進一步完善PET-CT 等檢查，并從腦結構、腦功能、神經(jīng)電生理等多角度對致癇灶進行綜合評估定位。

綜上所述，TLE 患者經(jīng)充分的術前評估，進行外科手術多可取得滿意的控制效果，而聯(lián)用MRI、MRS、VEE 可作為術前定位致癇灶的有效手段。本研究由于納入的病例數(shù)有限，難免存在偏倚，期待今后能通過進一步研究來獲得更確切的數(shù)據(jù)資料。