吳 旭

（十堰市鄖陽區(qū)人民醫(yī)院，湖北 十堰 442500）

急性肺動脈栓塞是血管外科常見的一種急危重癥。肺動脈發(fā)生急性栓塞后會引發(fā)血氧交換障礙、右心功能異常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，威脅患者的生命安全。急性肺動脈栓塞的致死率較高，其中急性中高危肺動脈栓塞的致死率高達30%[1]。此病患者的臨床表現(xiàn)以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、低血壓、肢端濕冷、瀕死感、昏厥等為主，部分患者還會出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如發(fā)熱、呼吸頻率和心率加快、肺部哮鳴音、濕啰音等。臨床上治療急性中高危肺動脈栓塞的關(guān)鍵是快速疏通患者堵塞的肺動脈、防止形成新的血栓、降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，治療手段包括抗凝治療、溶栓治療、對癥治療、對因治療等[2]。本文主要是探討對急性中高危肺動脈栓塞患者進行導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇的60 例試驗對象均來源于2018年7 月至2020 年7 月期間我院收治的急性中高危肺動脈栓塞患者。樣本選擇完畢后，按照隨機數(shù)表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。在觀察組患者中，有男性患者19 例，女性患者11 例；其年齡為40 ～60 歲，平均年齡為（55.32±9.02）歲。在對照組患者中，有男性患者17 例，女性患者13 例；其年齡為40 ～59 歲，平均年齡為（55.16±8.98）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對照研究。詳見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核和批準，并在該機構(gòu)的監(jiān)督下開展。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標準

研究對象的納入標準是：1）病情符合急性中高危肺動脈栓塞的診斷標準，且經(jīng)CT 肺動脈造影檢查得到確診。2）各項臨床診療資料完整、真實、有效。3）對本研究中所用的藥物或治療手段可耐受。4）其家屬知曉本研究內(nèi)容，并已在知情同意書上簽字。研究對象的排除標準是：1）出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。2）有急性肺動脈栓塞病史。3）臨床資料缺失。4）中途退出本研究或存在其他可能對本研究結(jié)果造成影響的因素。

1.3 方法

在兩組患者入院后，讓其絕對臥床休息，密切監(jiān)測其心電圖、指脈氧、肺動脈壓、呼吸頻率等生命體征，為其建立靜脈通路并吸入高濃度氧。對于出現(xiàn)煩躁、驚恐表現(xiàn)的患者，為其應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；對于出現(xiàn)右心功能不全的患者，為其應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；對于出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者，對其實施對癥治療。對患者進行抗凝治療，為其皮下注射100U/kg 的低分子肝素，每天用藥1 次。在患者出院后，為其制定個體化的抗凝治療計劃。若患者出院后使用華法林進行抗凝治療，需定期檢測其凝血功能，確保其國際標準化比值在2 ～3 之間。在此基礎(chǔ)上，對觀察組患者進行導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療，方法是：1）建立肺動脈導(dǎo)管通道。協(xié)助患者取平臥位，為其連接心電監(jiān)護儀。對其預(yù)穿刺區(qū)域進行常規(guī)消毒，采用Seldinger 技術(shù)對其健側(cè)股靜脈進行穿刺，置入Stiff 導(dǎo)絲及5F豬尾導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)管置入造影劑，對其下腔靜脈、右心房進行造影檢查，對血栓累及的部位、范圍等進行評估，建立動脈導(dǎo)管通路。2）Angiojet 機械吸栓。將豬尾導(dǎo)管置入左肺動脈主干及右肺動脈主干，注入造影劑進行造影檢查，查看血栓累及的部位。在抽吸模式下，將導(dǎo)管緩慢回退，通過觀察吸出液體的顏色間接評估吸栓的效果。將導(dǎo)管回退的速度控制在0.5 ～1cm/s 之間，依據(jù)患者的耐受性及抽吸液體的顏色決定抽吸的次數(shù)。吸栓結(jié)束后，再次對患者進行肺動脈造影檢查，以明確吸栓的效果，如有必要，可為其局部推注15 萬U 的尿激酶。3）豬尾導(dǎo)管碎栓和溶栓。在Stiff 導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，使豬尾導(dǎo)管通過肺動脈血栓部位，并保持豬尾導(dǎo)管的頭端為記憶形態(tài)。在豬尾導(dǎo)管中留置導(dǎo)絲，保持支撐力，使用三通閥對導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管進行固定。邊快速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管邊緩慢從血栓的遠心端至近心端回撤導(dǎo)管，重復(fù)多次此項操作。碎栓結(jié)束后，通過豬尾導(dǎo)管緩慢注入15 萬U 的尿激酶。再次對患者進行肺動脈造影檢查，以明確碎栓及溶栓的效果。最后退出導(dǎo)絲和導(dǎo)管，對穿刺點進行加壓包扎。

1.4 療效判定標準與觀察指標

比較兩組患者的臨床療效及住院的時間。用顯效、有效和無效評估其療效。顯效：治療后患者的臨床癥狀和體征消失，對其進行CT 造影檢查顯示肺動脈血栓消失。有效：治療后患者的臨床癥狀和體征明顯減輕，對其進行CT 造影檢查顯示肺動脈血栓大部分消失。無效：治療后患者的臨床癥狀和體征未減輕，對其進行CT 造影檢查顯示肺動脈血栓改善不明顯?？傆行剩@效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。比較治療后兩組患者病情的復(fù)發(fā)率及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）的發(fā)生率。比較兩組患者治療前后的血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）及肺動脈壓（PAP）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，其中計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者治療的總有效率為93.33%，對照組患者治療的總有效率為70.00%。觀察組患者治療的總有效率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療總有效率的比較

2.2 兩組患者住院時間的比較

觀察組患者住院的平均時間為（8.46±1.35）d，對照組患者住院的平均時間為（13.98±2.41）d。觀察組患者住院的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 治療后兩組患者病情的復(fù)發(fā)率及CTPH 發(fā)生率的比較

治療后，觀察組患者病情的復(fù)發(fā)率和CTPH的發(fā)生率分別為3.33%（1/30）和6.67%（2/30），對照組患者病情的復(fù)發(fā)率和CTPH 的發(fā)生率分別 為20.00%（6/30） 和10.00%（3/30）。 治 療后，觀察組患者病情的復(fù)發(fā)率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者CTPH 的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 治療前后兩組患者PaO2、SPO2、HR、PAP的比較

治療前，兩組患者的PaO2、SPO2、HR、PAP相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的PaO2、SPO2均高于對照組患者，其HR、PAP 均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者PaO2、SPO2、HR、PAP 的比較（± s ）

表3 治療前后兩組患者PaO2、SPO2、HR、PAP 的比較（± s ）

組別PaO2（mmHg） SPO2（%） HR（次/min） PAP（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=30）62.65±5.43 89.89±10.25 70.64±10.56 92.16±7.31 108.46±21.57 78.16±10.35 44.62±1.53 25.13±1.02對照組（n=30）62.79±5.69 82.16±9.37 70.15±10.13 86.15±7.20 108.63±21.84 84.94±9.38 44.89±1.64 28.98±1.43 t 值 0.097 3.049 0.183 3.208 0.030 2.659 0.659 11.725 P 值 0.923 0.004 0.855 0.002 0.976 0.010 0.512 ＜0.001

3 討論

急性肺動脈栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一種臨床綜合征。老年人是急性肺動脈栓塞的主要發(fā)病人群。據(jù)統(tǒng)計，60 歲以上的急性肺栓塞患者約占此病患者總數(shù)的20%。此病具有發(fā)病急、病情危重且進展速度快、確診難度高、危害大等特點。臨床上為了對急性肺動脈栓塞患者的死亡率及預(yù)后進行評估及預(yù)測，對此病的危險程度進行了分級，即低危、中危、高危三個等級，其中急性中高危肺動脈栓塞的危害較大，此病患者的病死率較高[3-5]。目前臨床上對急性肺動脈栓塞患者主要是進行抗凝治療及對癥治療。臨床實踐證實，對急性中高危肺動脈栓塞患者單純進行抗凝治療和對癥治療的效果欠佳，其預(yù)后較差。近年來隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的逐漸成熟，導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療在急性中高危肺動脈栓塞的治療中逐漸得到應(yīng)用。對急性中高危肺動脈栓塞患者進行導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療時，通過實施肺動脈造影檢查能明確血栓栓塞的部位，之后可通過Angiojet 機械吸栓、豬尾導(dǎo)管碎栓和溶栓等操作將血栓吸出或溶解，能快速疏通堵塞的肺動脈主干，恢復(fù)肺循環(huán)功能，同時又可提升血栓的表面積，增加血栓和纖溶酶原的接觸面積，從而可促進機體溶栓級聯(lián)反應(yīng)的出現(xiàn)，進一步溶解血栓[6-7]。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率高于對照組患者，其住院的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者病情的復(fù)發(fā)率低于對照組患者，其PaO2、SPO2均高于對照組患者，其HR、PAP 均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，在對急性中高危肺動脈栓塞患者進行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對其實施導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療的效果顯著，能有效提高其療效，改善其PaO2、SPO2、HR、PAP 等指標，縮短其住院的時間，降低其病情的復(fù)發(fā)率。