康海立，劉友剛，魏 彬，郝曉尊，張穎月

（遷安市人民醫(yī)院普外科，河北 遷安 064400）

胃癌是一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。此病具有治愈困難、易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率和致死率高等特點(diǎn)，被臨床工作者認(rèn)為是影響當(dāng)今人類生命健康的重要疾病之一。胃癌進(jìn)展及侵襲周圍重要器官和組織的速度較快，惡性程度較高。鑒于胃癌的臨床特征及生長(zhǎng)特點(diǎn)，目前臨床上多主張通過(guò)外科手術(shù)將腫瘤病灶切除，以阻礙疾病的進(jìn)展。但傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃癌根治術(shù)在切除腫瘤病灶的同時(shí)也會(huì)對(duì)人體內(nèi)環(huán)境造成較大的影響，引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后的康復(fù)[1]。近年來(lái)，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展帶動(dòng)了各項(xiàng)診療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)憑借其手術(shù)切口小、患者術(shù)中出血量少、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在胃癌的治療中得到了廣泛應(yīng)用[2]?，F(xiàn)階段，腹腔鏡手術(shù)在早期胃癌的根除治療及晚期胃癌的姑息治療中均獲得了較好的效果，并得到了國(guó)內(nèi)外臨床工作者的普遍認(rèn)可。本文主要是探討用腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)治療近端進(jìn)展期胃癌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2020 年6 月我院收治的60 例近端進(jìn)展期胃癌患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：其病情符合近端進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足外科手術(shù)的指征；預(yù)計(jì)的生存期＞6 個(gè)月；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；對(duì)手術(shù)或麻醉不耐受；病歷資料不全。按照手術(shù)方法的不同將其分為開(kāi)腹組（n=33）與腹腔鏡組（n=27）。在開(kāi)腹組患者中，有男18例，女15 例；其年齡為51 ～73 歲，平均年齡為（64.12±4.23）歲；其腫瘤直徑為3 ～7 cm，平均直徑為（5.12±1.04）cm ；其中，腫瘤位于胃體部、胃竇部的患者分別有19 例、14 例。在腹腔鏡組患者中，有男14 例，女13 例；其年齡為52 ～74 歲，平均年齡為（65.10±4.32）歲；其腫瘤直徑為3 ～8 cm，平均直徑為（5.23±1.10）cm；其中，腫瘤位于胃體部、胃竇部的患者分別有15例、12 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)對(duì)腹腔鏡組患者進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及靜吸復(fù)合麻醉，使其體位保持仰臥位。采用“弧形五孔法”進(jìn)行手術(shù)，即在臍上緣做一個(gè)小切口（約10 mm），建立人工氣腹并置入腹腔鏡，之后分別在左腋前線肋緣下、左鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)、右鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)、右腋前線肋緣下各做一個(gè)穿刺孔，置入trocar 及手術(shù)器械。在腹腔鏡下找到腫瘤，觀察腫瘤的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系及是否發(fā)生淋巴結(jié)和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。自橫結(jié)腸游離大網(wǎng)膜至肝曲及脾曲，并對(duì)橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜進(jìn)行游離，切斷胃網(wǎng)膜左血管，沿脾下極切開(kāi)脾胃韌帶，用超聲刀游離至賁門左側(cè)。清掃2 組淋巴結(jié)，同法清掃肝胃韌帶至賁門右側(cè)的淋巴結(jié)。處理胃左血管（與處理胃右血管方法相同）。裸化食管下端，離斷迷走神經(jīng)干。切斷食管，距腫瘤6 cm 離斷近端胃，對(duì)遠(yuǎn)端胃后壁與食管進(jìn)行吻合，并在吻合口周圍加固縫合。最后退出手術(shù)器械，縫合手術(shù)切口。開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)開(kāi)腹組患者進(jìn)行治療，其麻醉方法及體位選擇與腹腔鏡組患者相同。麻醉起效后，按照標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)腹手術(shù)流程進(jìn)行操作，結(jié)合患者的病灶部位及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況，確定具體的切除范圍，并實(shí)施消化道重建操作[3]。術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療及抗感染治療，同時(shí)給予其飲食指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥（如吻合口漏、感染、胸腔積液、出血、胃癱）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比

與開(kāi)腹組患者相比，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，其術(shù)中出血量更少，手術(shù)切口更小，術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比（± s ）

表1 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比（± s ）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間（d） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）開(kāi)腹組（n=33） 226.58±31.27 242.98±22.67 5.62±1.31 3.56±0.76腹腔鏡組（n=27） 253.69±31.55 148.75±21.77 4.87±1.25 2.97±0.54 t 值 3.325 16.372 2.263 3.507 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.014 0.005續(xù)表組別 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）開(kāi)腹組（n=33） 16.35±2.57 12.74±1.64 24.89±3.97腹腔鏡組（n=27） 7.94±1.15 9.54±1.69 24.76±4.11 t 值 16.849 7.394 0.124 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.451

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

3 討論

手術(shù)是臨床上治療胃癌的主要手段。但采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療胃癌存在一定的弊端，如手術(shù)切口較大，在切除腫瘤病灶的同時(shí)易破壞機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，造成不必要的創(chuàng)傷，影響患者術(shù)后的恢復(fù)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)在各類疾病治療中的廣泛應(yīng)用，有越來(lái)越多的研究認(rèn)為可將腹腔鏡手術(shù)用于進(jìn)展期胃癌的治療中。不過(guò)其臨床效果及安全性仍需進(jìn)一步證實(shí)，原因是進(jìn)展期胃癌涉及的血管較多，對(duì)手術(shù)切除質(zhì)量的要求更高，且對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的要求也較多[4]。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，用腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)治療近端進(jìn)展期胃癌不僅可將腫瘤病灶及其累及的周圍臟器、組織切除，同時(shí)也能更好地遵從無(wú)瘤及淋巴結(jié)清掃原則[5-6]。研究報(bào)道，用腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)治療近端進(jìn)展期胃癌可確保手術(shù)視野的清晰，保證腫瘤病灶、周圍組織及淋巴結(jié)獲得有效的處理[7]。本研究的結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組患者。這與陸俊等[8]的研究結(jié)果基本一致。需要注意的是，腹腔鏡手術(shù)操作相比于開(kāi)腹手術(shù)操作更加精細(xì)，對(duì)施術(shù)者的要求也更高，這就需要臨床外科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，具備豐富的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)之間也要緊密配合，避免因手術(shù)操作失誤而對(duì)患者造成意外損傷。此外，手術(shù)操作需要完全遵循無(wú)瘤操作的標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可應(yīng)用胃腔、切口及腸管隔離技術(shù)。在切除腫瘤病灶時(shí)需要注意將不同的器械分開(kāi)使用，避免不同器械之間的觸碰而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生腹腔種植。將標(biāo)本取出后，需采用保護(hù)圈對(duì)腹壁小切口進(jìn)行保護(hù)，還可用43℃的蒸餾水對(duì)患者腹腔及腹壁切口進(jìn)行浸泡及沖洗，從多方面達(dá)到降低腫瘤切口種植的目的，保證手術(shù)治療的安全性，并使患者獲得更好的預(yù)后。

綜上所述，與用開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療近端進(jìn)展期胃癌相比，用腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)治療此病雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但能顯著減少患者的術(shù)中出血量，縮短其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，且其手術(shù)切口更小。在今后的研究中可進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以更好地探討腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中的臨床優(yōu)勢(shì)。