黃珠蘭

（泰州市第四人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 泰州 225300）

腹腔鏡根治性直腸癌前切除術(shù)是臨床上治療直腸癌的常用術(shù)式[1]。在進(jìn)行此手術(shù)時(shí)，處理腸系膜下動(dòng)脈的方法有兩種。一種是結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈(IMA) 根部，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）。另一種是在腸系膜下動(dòng)脈發(fā)出左結(jié)腸動(dòng)脈以下的部位對其進(jìn)行結(jié)扎，保留左結(jié)腸動(dòng)脈。對于這兩種處理方式的應(yīng)用效果，目前臨床上仍存在不同的觀點(diǎn)[2-3]。本文對在我院接受腹腔鏡根治性直腸癌前切除術(shù)的84 例患者進(jìn)行研究，旨在評價(jià)在腹腔鏡根治性直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的可行性、安全性及對患者腫瘤根治情況、近期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年7 月至2019 年6 月在我院接受腹腔鏡根治性直腸癌前切除術(shù)的84 例患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）年齡為44 ～83 歲；2）被確診患有原發(fā)性直腸癌Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期；3）手術(shù)方式為腹腔鏡根治性直腸癌前切除術(shù)；4）病歷資料、隨訪資料完整。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）接受急診手術(shù)；2）需要進(jìn)行新輔助放化療；3）腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移；4）術(shù)后未正常接受放化療。這84 例患者中有男性55 例，女性29 例。按腸系膜下動(dòng)脈分支左結(jié)腸動(dòng)脈處理方式的不同將其分為保留左結(jié)腸動(dòng)脈組（43 例）、不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組（41例）。兩組患者的年齡、性別、腫瘤長徑、腫瘤距肛緣的距離相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

對兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡根治性直腸癌前切除術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，協(xié)助其取頭低腳高向右側(cè)傾斜的截石位。在其臍上1 cm 處做觀察孔，為其建立氣腹（將氣腹壓力保持在13 mmHg 左右）。于其右下腹做一個(gè)12 mm 的主操作孔，在其臍旁左、右腹直肌外緣下1 cm 處、左下腹各建立1 個(gè)5 mm 的輔助操作孔。探查肝臟、胃、腹腔、盆腔，觀察是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移灶。確定腫瘤的位置，分離左側(cè)Toldt 間隙。對于不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者，顯露其腸系膜下動(dòng)脈根部，然后直接在此處結(jié)扎、切斷腸系膜下動(dòng)脈。對于保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者，解剖其腸系膜下動(dòng)脈根部，完全暴露左結(jié)腸動(dòng)脈起始部，清晰顯露左結(jié)腸動(dòng)脈走行方向。徹底清掃周圍的淋巴組織，在左結(jié)腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎、切斷腸系膜下動(dòng)脈。之后根據(jù)全直腸系膜切除原則，于距離兩組患者腫瘤遠(yuǎn)端≥2 cm 處用腹腔鏡下直線型切割閉合器離斷腸管。于患者下腹部做一個(gè)約5 cm 的切口，經(jīng)此切口探查腹腔。用切口保護(hù)圈保護(hù)好切口，將離斷的腫瘤所在腸管拖出腹腔。在距離腫瘤近端約10 cm 處將腸管切斷。用帶線荷包針對腸管進(jìn)行荷包縫合，放入抵釘座，結(jié)扎縫合好的荷包。將腸管放回腹腔，經(jīng)肛放置管形吻合器器身，采用斷端吻合法重建消化道。兩組患者的手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1）兩組患者的圍手術(shù)期情況。主要觀察患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中游離結(jié)腸脾曲情況、術(shù)中行回腸造口情況、術(shù)后排氣的時(shí)間、術(shù)后吻合口漏的發(fā)生情況和術(shù)后住院時(shí)間。2）兩組患者的術(shù)后病理情況。主要觀察患者的腫瘤組織學(xué)分型、腫瘤TNM 分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目。3）兩組患者的術(shù)后隨訪時(shí)間和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤組織學(xué)分型、腫瘤TNM 分期、術(shù)后隨訪時(shí)間、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者的術(shù)中游離結(jié)腸脾曲情況、術(shù)中行回腸造口情況、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2、表3、表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

表3 兩組患者手術(shù)后病理情況比較

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況的比較

3 討論

目前，臨床上對直腸癌前切除術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈的處理方法仍存在爭議[4]。與進(jìn)行保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎相比，進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈根部高位結(jié)扎的操作方法較為簡單。在進(jìn)行腹腔鏡根治性直腸癌前切除術(shù)時(shí)，一般采用中間入路。該入路下行腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎往往比較順利，行保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎則需要具有較為高超的手術(shù)技巧。這也是手術(shù)醫(yī)生多選擇行腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎的原因。有研究指出，分析直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑可知，腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)是直腸癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的第3 站淋巴結(jié)[5]，如不對其進(jìn)行清掃，可能會(huì)使中晚期直腸癌患者失去根治性切除腫瘤的機(jī)會(huì)，增加其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在腸系膜下動(dòng)脈根部對其進(jìn)行結(jié)扎，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，有助于完整清除腸系膜下動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)[7]。但也有研究表明，低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈與高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈對直腸癌手術(shù)患者的預(yù)后無明顯影響[8]。本研究的結(jié)果顯示，保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與張明府等[9]的報(bào)道一致。吻合口漏是一種十分危險(xiǎn)的直腸癌術(shù)后并發(fā)癥[10]。吻合口愈合依賴于吻合口沒有張力、血供正常，而要想使吻合口沒有張力，需對相關(guān)腸管進(jìn)行充分游離，并合理處理腸系膜下動(dòng)脈，保證吻合口的血供[11]。有研究指出，雖然在腸系膜下動(dòng)脈根部對其進(jìn)行結(jié)扎，保留左結(jié)腸動(dòng)脈可有效松解結(jié)腸，使吻合口張力減小，但結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部易使降結(jié)腸缺血，從而可引起腸壞死和吻合口漏。而不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，會(huì)影響吻合口的血供，增加吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈后，結(jié)腸的游離度比高位結(jié)扎低。由于保留了左結(jié)腸動(dòng)脈，吻合腸管的血流更加充足，從而可避免因非腫瘤性原因切除過多的結(jié)腸，使吻合口無張力。本研究的結(jié)果顯示，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者中有5 例患者發(fā)生吻合口漏，保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者未發(fā)生吻合口漏。保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者吻合口漏的發(fā)生率低于不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有學(xué)者指出，在完整清除直腸癌手術(shù)患者腸系膜根部淋巴結(jié)的情況下，對其進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎，保留其左結(jié)腸動(dòng)脈的效果較好，可有效改善其預(yù)后。相關(guān)的研究表明，腹腔鏡手術(shù)技巧嫻熟的手術(shù)醫(yī)生能夠在保留左結(jié)腸動(dòng)脈的同時(shí)，徹底清掃從腸系膜下動(dòng)脈起始部到左結(jié)腸動(dòng)脈起始部之間的淋巴及脂肪組織。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相比，保留左結(jié)腸動(dòng)脈在對腸系膜下動(dòng)脈的處理上比較復(fù)雜，但保留左結(jié)腸動(dòng)脈可保障近端腸管的血運(yùn)，且無需游離結(jié)腸脾曲，也不需要進(jìn)行末端回腸造口，故保留左結(jié)腸動(dòng)脈不會(huì)增加術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。本研究的結(jié)果顯示，與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者相比，保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者術(shù)后排氣的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間均較短，其中術(shù)中接受游離結(jié)腸脾曲處理、進(jìn)行回腸造口處理患者的占比均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，在腹腔鏡根治性直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈能夠減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在腹腔鏡根治性直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可有效保障吻合口血運(yùn)，降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)影響淋巴結(jié)清掃及腫瘤根治。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。