彭 崗，武倡臣，劉朝林

（貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550008）

腦外傷是神經(jīng)外科常見的急重癥之一。此病可導致顱內壓升高、腦水腫，易引起腦組織移位、腦疝等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。腦外傷急性期以降顱內壓、止血為主要治療原則，常用的術式為去骨瓣減壓術。對此病患者進行去骨瓣減壓術后，應待其顱內壓穩(wěn)定后予以顱骨修補術，以防其發(fā)生腦組織損傷，促進其康復。以往顱骨修補術多選擇在去骨瓣減壓術后的3 ～6 個月內進行，但近年來隨著國內對腦外傷研究的逐步深入，部分學者發(fā)現(xiàn)顱骨缺損時間的延長會加重患者神經(jīng)功能缺損的癥狀，對其預后不利?；诖耍疚奶接懹迷缙陲B骨修補術對行去骨瓣減壓術的腦外傷患者進行治療的效果及對其神經(jīng)功能和日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年6 月期間我院收治的62 例腦外傷患者作為觀察對象。其納入標準是：病情符合腦外傷的診斷標準，且經(jīng)頭顱CT 檢查得到確診；存在意識障礙、肢體活動無力等臨床表現(xiàn)；已接受去骨瓣減壓術；其家屬知悉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：去骨瓣減壓術后發(fā)生腦腫脹或腦占位；出現(xiàn)嚴重的顱內感染；病歷資料缺失；中途退出本研究。按照顱骨修補時間的不同將其分為參照組和觀察組，每組各有患者31 例。在參照組患者中，有男18 例，女13 例；其年齡為22 ～64 歲，平均年齡為（38.12±3.62）歲；其中，因鈍器打擊、跌倒或從高處墜落、發(fā)生交通事故致傷的患者分別有3 例、16 例、12 例。在觀察組患者中，有男17 例，女14 例；其年齡為23 ～65 歲，平均年齡為（38.86±3.58）歲；其中，因鈍器打擊、跌倒或從高處墜落、發(fā)生交通事故致傷的患者分別有4 例、15 例、12 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對照研究。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對兩組患者均進行去骨瓣減壓術，參照組患者于術后3 ～6 個月（不包括3 個月）進行顱骨修補術，觀察組患者于術后1 ～3 個月進行顱骨修補術。對兩組患者進行顱骨修補術的方法相同，具體為：對其進行顱腦CT 掃描，依據(jù)掃描得到的數(shù)據(jù)進行顱骨三維重建，探查顱骨缺損的范圍。選擇進口的鈦合金網(wǎng)作為修補材料，運用數(shù)字化技術對其塑形，確保三維塑形鈦網(wǎng)能完全覆蓋顱骨缺損處。對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位，墊高其肩部并固定頭部。經(jīng)顱骨減壓術切口入路，翻轉游離單層肌皮瓣，擴大骨緣約1 cm，充分暴露顱骨損傷區(qū)域。將術前準備好的三維塑形鈦網(wǎng)展開，覆于顳肌下，利用鈦釘予以固定。對出血部位進行電凝止血，留置1 根引流管，常規(guī)縫合手術切口，完成手術。

1.3 觀察指標

術前及術后3 個月，分別比較兩組患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、Barthel 指數(shù)（BI）評定量表評分、Fugl-Meyer 運動功能評定表（FMA）評分。NIHSS 包括肢體運動、共濟失調等11 個評分項目，最高分為45 分，患者的評分越高表示其神經(jīng)功能缺損越嚴重[1]。BI評定量表包括修飾、如廁、上樓梯等10 個評分項目，最高分為100 分，患者的評分越低表示其日常生活能力越差[2]。FMA 包括上肢、下肢2 個維度，最高分分別為66 分、34 分，患者的評分越低表示其運動功能越差[3-4]。比較兩組患者術后并發(fā)癥（如顱內感染、切口愈合延遲、硬膜外血腫、內固定物外露等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩組患者NIHSS 評分、BI 評定量表評分的比較

術前，兩組患者的NIHSS 評分、BI 評定量表評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，兩組患者的NIHSS 評分均低于術前，其BI 評定量表評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3 個月，觀察組患者的NIHSS 評分低于參照組患者，其BI 評定量表評分高于參照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 手術前后兩組患者NIHSS 評分、BI 評定量表評分的比較（分，± s ）

表1 手術前后兩組患者NIHSS 評分、BI 評定量表評分的比較（分，± s ）

注：△與本組術前相比，P ＜0.05。

組別 術前 術后3 個月 術前 術后3 個月參照組（n=31） 36.42±3.12 24.40±2.55△ 62.34±4.37 73.33±4.60△觀察組（n=31） 37.02±3.14 21.12±2.04△ 61.57±4.30 78.49±4.52△t 值 0.678 5.022 0.628 4.001 P 值 0.421 0.001 0.402 0.001

2.2 手術前后兩組患者FMA 評分的比較

術前，兩組患者的FMA 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，兩組患者FMA 中的上肢評分、下肢評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3 個月，觀察組患者FMA 中的上肢評分、下肢評分均高于參照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術前后兩組患者FMA 評分的比較（分，± s ）

表2 手術前后兩組患者FMA 評分的比較（分，± s ）

注：△與本組術前相比，P ＜0.05。

組別 上肢評分 下肢評分術前 術后3 個月 術前 術后3 個月參照組（n=31） 35.26±2.24 44.33±3.15△ 19.83±2.12 23.38±2.16△觀察組（n=31） 34.87±2.23 50.20±3.24△ 19.44±2.10 26.33±2.20△t 值 0.617 6.495 0.654 4.784 P 值 0.496 0.001 0.462 0.001

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于參照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

腦外傷患者常伴有頭皮血腫、顱內血腫及顱骨骨折等問題，若其腦組織腫脹嚴重或出血未得到及時控制，可引起顱內壓持續(xù)升高，此時需要采用去骨瓣手術將骨瓣打開，進行止血處理，清除壞死的腦組織，降低顱內壓，以減輕顱腦組織受到的壓迫，預防腦疝的發(fā)生。進行去骨瓣減壓術會對顱骨骨質造成損傷，加之骨窗處于無保護狀態(tài)，頭皮受大氣壓的影響，易發(fā)生內陷，繼而可對腦組織造成壓迫。因此，術后需要對患者進行顱骨修補術，以避免其發(fā)生腦組織損傷。但臨床上對于顱骨修補術的最佳施行時間仍有很大爭議[5-7]。本研究的結果顯示，術后3 個月，觀察組患者的NIHSS 評分低于參照組患者，其BI 評定量表評分高于參照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示早期實施顱骨修補術能顯著改善腦外傷患者的神經(jīng)功能，提升其日常生活能力。以往臨床上普遍認為去骨瓣減壓術后3 ～6 個月患者顱骨缺損部位的壓力穩(wěn)定，此時若無感染與潰瘍，可對其實施顱骨修補術。近年來隨著微創(chuàng)技術的成熟與臨床腦外傷治療經(jīng)驗的積累，去骨瓣減壓術的手術操作更為精準，患者術后的恢復期進一步縮短。早期修補顱骨的缺損區(qū)，能縮短患者腦組織暴露的時間，恢復其顱腔的密閉性，避免大氣壓對腦組織造成壓迫，保持生理性顱內壓穩(wěn)定，改善腦部的血液循環(huán)及腦脊液循環(huán)，進而可促進患者神經(jīng)功能的恢復[8-10]。本研究中進行顱骨修補術所用的三維鈦網(wǎng)具有較高的生物相容性和擴張性。對顱骨缺損部位早期進行修補有利于鈦網(wǎng)與缺損部位的精確貼合，實現(xiàn)對腦組織的力學保護，促進患者日常生活能力的恢復。本研究的結果顯示，術后3 個月，觀察組患者FMA中的上肢評分、下肢評分均高于參照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示早期實施顱骨修補術能改善腦外傷患者的運動功能。研究指出，行去骨瓣減壓術的患者術后若骨窗長期處于無保護狀態(tài)，大氣壓可對腦干與小腦造成壓迫，影響腦組織的血液循環(huán)，導致大腦皮層的運動功能區(qū)受損，使患者的姿勢與身體平衡受到影響[11-13]。早期實施顱骨修補術能及早恢復患者顱腔的生理完整性，減輕或消除腦組織表面血管受壓的現(xiàn)象，改善局部腦組織的血液循環(huán)，最終可達到改善患者肢體運動功能的目的[14-15]。本研究的結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于參照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示早期實施顱骨修補術能減少腦外傷患者術后的并發(fā)癥。腦外傷患者術后顱骨缺損期間，大氣壓可通過缺損部位作用于腦組織，若患者在此期間意外跌倒或進行劇烈運動，易導致其腦血管破裂，形成血腫。早期實施顱骨修補術能及時用三維鈦網(wǎng)對顱內缺損區(qū)域進行修補，進而可有效降低患者顱內血腫的發(fā)生率，促進其早日康復[16-18]。此外，早期進行顱骨修補術有助于鈦網(wǎng)等內固定材料與缺損骨瓣的貼合，固位良好，加之局部血液供給充足，能加快機體對代謝廢物及炎癥因子的吸收，從而可加快切口的愈合，降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對行去骨瓣減壓術后的腦外傷患者早期實施顱骨修補術能顯著減輕其神經(jīng)功能損傷，提高其日常生活能力，促進其認知功能的恢復，且能減少其術后的并發(fā)癥，提高治療的安全性。