龐釗智

（化州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 化州 525100）

塵肺病是指在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入無(wú)機(jī)物、有機(jī)粉塵等生產(chǎn)性粉塵，導(dǎo)致粉塵在肺內(nèi)潴留所引起的一種不可逆性彌漫間質(zhì)性肺疾病[1]。塵肺病是全球范圍內(nèi)最嚴(yán)重的職業(yè)病之一。我國(guó)作為礦石貯備大國(guó)，塵肺病患者的數(shù)量龐大。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2018 年，我國(guó)塵肺病病例累計(jì)報(bào)告87.3 萬(wàn)例，約占全部累計(jì)報(bào)告職業(yè)病病例的90% 以上。塵肺病患者出現(xiàn)并發(fā)癥是導(dǎo)致其死亡的主要原因。慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease, COPD）是塵肺病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)76.80%[2-3]。并發(fā)COPD 會(huì)加重塵肺病患者的肺功能損害，加速其病情的進(jìn)展，甚至可加快其死亡。相關(guān)的研究顯示，大容量全肺灌洗可清除塵肺病合并COPD患者支氣管和肺泡腔內(nèi)的纖維化因子、粉塵、炎癥細(xì)胞等，緩解其病情[4-5]。本文對(duì)100 例塵肺病合并COPD 患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究，探討對(duì)此病患者進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡大容量肺灌洗治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2021 年1 月我院收治的100 例塵肺病合并COPD 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合塵肺病[6]合并COPD[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；脫離粉塵環(huán)境的時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月，其本人（或其家屬）知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有其他呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缰夤芟?、活動(dòng)性肺結(jié)核、巨大肺大泡等）；COPD 處于急性期；合并有免疫系統(tǒng)疾病或存在凝血功能障礙；存在嚴(yán)重的心、肝、腦、腎等器官功能障礙。按照1:1 的比例隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各有患者50 例。在觀察組患者中，有男36 例，女14 例；其年齡為18 ～65 歲，平均年齡為（42.95±6.18）歲；其接觸粉塵的時(shí)間為5 ～12 年，平均時(shí)間為（8.52±2.41）年；其中，塵肺病分期為Ⅰ期的患者有26 例，為Ⅱ期的患者有14 例，為Ⅲ期的患者有10 例；肺功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者有4 例，為Ⅱ級(jí)的患者有22 例，為Ⅲ級(jí)的患者有14 例，為Ⅳ級(jí)的患者有10 例。在對(duì)照組患者中，有男40例，女10 例；其年齡為21 ～69 歲，平均年齡為（43.51±6.03）歲；其接觸粉塵的時(shí)間為4 ～15年，平均時(shí)間為（8.62±2.00）年；其中，塵肺分期為Ⅰ期的患者有25 例，為Ⅱ期的患者有15 例，為Ⅲ期的患者有10 例；肺功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者有6 例，為Ⅱ級(jí)的患者有20 例，為Ⅲ級(jí)的患者有11 例，為Ⅳ級(jí)的患者有13 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括使用沙丁胺醇、糖皮質(zhì)激素、茶堿類(lèi)藥物、噻托溴銨等藥物對(duì)其進(jìn)行治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡大容量肺灌洗治療，方法是：分別在其入院后的第3 天、第5 天和第7 天對(duì)其實(shí)施肺灌洗治療。治療時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行雙腔氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，麻醉起效后經(jīng)鼻插入支氣管鏡。在支氣管鏡的抽吸回路中連接一個(gè)20 mL容量的灌洗瓶，在灌洗瓶中注入37℃的生理鹽水10 mL，以觀察回收液體的顏色。進(jìn)行肺灌洗治療時(shí)，每次注入的灌洗量為50 mL，注入灌洗液后在0.2 mPa 的負(fù)壓下進(jìn)行肺灌洗治療，直至灌洗回收液清亮或灌洗量達(dá)到3000 mL。每次進(jìn)行肺灌洗治療時(shí)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇單肺灌洗或雙肺灌洗。在治療的過(guò)程中密切觀察患者的心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)進(jìn)行處理。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效及治療期間發(fā)生不良反應(yīng)（如血氧下降、竇性心動(dòng)過(guò)速、氣道黏膜損傷、一過(guò)性血壓升高、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭等）的情況。用顯效、有效、無(wú)效評(píng)估患者的療效。顯效：治療后患者的臨床癥狀顯著改善，其肺功能改善的程度＞85%。有效：治療后患者的臨床癥狀有所改善，其肺功能改善的程度介于35% ～85% 之間。無(wú)效：治療后患者的病情較之前無(wú)明顯變化甚至加重。分別于治療前和治療后1 年評(píng)估兩組患者的肺功能指標(biāo)、呼吸困難評(píng)分和圣喬治呼吸問(wèn)卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）評(píng)分。肺功能指標(biāo)包括用1 s 用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），這兩項(xiàng)指標(biāo)均由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師測(cè)定。呼吸困難評(píng)分采用呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，分值為0 ～5 分，患者的評(píng)分越高表示其呼吸困難癥狀越嚴(yán)重。SGRQ 的分值為0 ～100分，患者的評(píng)分越高表示其健康狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療的總有效率為90.00%，對(duì)照組患者治療的總有效率為70.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的FEV1、FVC 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的FEV1和FVC 均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（L，± s）

表2 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（L，± s）

FEV1 FVC治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 1.52±0.19 1.77±0.06 2.77±0.15 2.99±0.16對(duì)照組（n=50） 1.53±0.10 1.62±0.08 2.76±0.13 2.84±0.20 t 值 0.329 10.607 0.356 4.141 P 值 0.743 ＜0.001 0.722 ＜0.001組別

2.3 治療前后兩組患者呼吸困難評(píng)分、SGRQ 評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的呼吸困難評(píng)分、SGRQ評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的呼吸困難評(píng)分和SGRQ 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的呼吸困難評(píng)分和SGRQ 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者呼吸困難評(píng)分、SGRQ 評(píng)分的比較（分，± s ）

表3 治療前后兩組患者呼吸困難評(píng)分、SGRQ 評(píng)分的比較（分，± s ）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05。

呼吸困難評(píng)分 SGRQ 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 2.95±0.34 1.52±0.50* 52.16±4.11 41.48±2.65*對(duì)照組（n=50） 2.88±0.45 1.78±0.42* 52.95±5.03 45.28±4.10*t 值 0.878 2.816 0.860 5.504 P 值 0.382 0.006 0.392 ＜0.001組別

2.4 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

治療期間，兩組患者血氧下降、竇性心動(dòng)過(guò)速、氣道黏膜損傷、一過(guò)性高血壓、電解質(zhì)紊亂及呼吸衰竭的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[ 例（%）]

3 討論

塵肺病的主要發(fā)病機(jī)制是患者長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵，且粉塵在肺內(nèi)長(zhǎng)期潴留，導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)彌漫性纖維化。肺組織持續(xù)出現(xiàn)彌漫性纖維化可引起肺部的病理改變，誘導(dǎo)COPD 的發(fā)生[8-9]。因此，有效清除肺內(nèi)殘留的粉塵是臨床上治療塵肺病合并COPD 的關(guān)鍵[10]。目前，臨床上對(duì)塵肺病合并COPD 患者主要是進(jìn)行藥物治療、肺灌洗治療和肺移植治療等。對(duì)此病患者進(jìn)行藥物治療雖然能在一定程度上改善其臨床癥狀，但不能清除其肺內(nèi)潴留的粉塵，無(wú)法從根源上緩解其病情。對(duì)此病患者進(jìn)行肺移植治療雖然療效最佳，但費(fèi)用高且肺來(lái)源稀少，不符合我國(guó)塵肺病的治療現(xiàn)狀。對(duì)此病患者進(jìn)行肺灌洗治療既能從根本上清除其肺內(nèi)潴留的粉塵，還能改善其免疫功能。雙腔氣管插管機(jī)械通氣下全肺灌洗是臨床上治療塵肺病的標(biāo)準(zhǔn)方案，能有效清除殘留在肺泡乃至肺間質(zhì)中尚未被包裹的粉塵和塵細(xì)胞，改善機(jī)體的免疫功能和血管纖維化相關(guān)因子的水平，從而可延緩疾病的進(jìn)展。但全肺灌洗操作復(fù)雜，且可能引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。這些因素都限制了全肺灌洗的臨床應(yīng)用。大容量肺灌洗治療在粉塵和塵細(xì)胞的清除效果上與全肺灌洗相當(dāng)，且能有效避免患者出現(xiàn)低氧血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)[11-12]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率高于對(duì)照組患者，治療后其FEV1和FVC 均高于對(duì)照組患者，其呼吸困難評(píng)分和SGRQ 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療期間，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示對(duì)塵肺病合并COPD 患者進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡大容量肺灌洗治療能有效改善其肺功能和呼吸困難癥狀，且治療的安全性高。但大容量肺灌洗治療也存在不足之處，如對(duì)于病情較重者的患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行大容量肺灌洗治療可能會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)一些并發(fā)癥，致使其病情進(jìn)一步加重。

綜上所述，在對(duì)塵肺病合并COPD 患者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)施經(jīng)支氣管鏡大容量肺灌洗治療的效果顯著，能有效提高其療效，改善其肺功能，減輕其呼吸困難的癥狀，且治療的安全性較高。但鑒于本研究的樣本量較小且未能針對(duì)患者的年齡、性別等因素進(jìn)行分層研究，故未來(lái)仍需通過(guò)大樣本、多中心的研究進(jìn)行深入探討和分析。