趙學(xué)良

(亳州市中醫(yī)院泌尿外科，安徽 亳州，236800)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石已被輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)、后腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)所取代。輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石位置較高、輸尿管遠(yuǎn)端扭曲與狹窄等問(wèn)題，可能出現(xiàn)碎石困難、效率低下，甚至無(wú)法完成手術(shù)的情況[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)需在腎臟建立通道，會(huì)對(duì)腎臟造成一定損害，并可能繼發(fā)出血、敗血癥等并發(fā)癥[2]。對(duì)于最大徑>1 cm且嵌頓的輸尿管結(jié)石，常規(guī)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)可整塊取出結(jié)石，術(shù)后康復(fù)快，得到了廣泛應(yīng)用[3]。但也因解剖技術(shù)、視野不清等問(wèn)題，常出現(xiàn)如血管損傷、輸尿管損傷、尿瘺、輸尿管狹窄等并發(fā)癥[4]。邱劍光等[5]于2009年首次提出層面解剖、層面外科理論，根據(jù)腎周腹膜后隙腔鏡下解剖學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)從無(wú)血管平面進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用層面解剖可有效降低腹腔鏡上尿路手術(shù)中的出血量、副損傷，提高手術(shù)安全性[6]。2019年1月至2021年8月我院應(yīng)用基于層面解剖的層面外科后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，臨床療效良好。本文對(duì)比分析基于層面解剖的層面外科后腹腔鏡與常規(guī)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，探討基于層面外科后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2021年8月我院收治的80例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，手術(shù)均由同一手術(shù)組、同一術(shù)者施行，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(基于層面解剖的層面外科后腹腔輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，n=40)與對(duì)照組(常規(guī)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管結(jié)石≥10 mm，單枚位于輸尿管上段。排除標(biāo)準(zhǔn)：有輸尿管合并癥、嚴(yán)重的心肺疾患﹑難以糾正的高血壓或糖尿病﹑出凝血機(jī)制障礙、全身感染、有后腹腔與輸尿管手術(shù)史。兩組患者年齡、性別、結(jié)石大小、部位、BMI等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：均采用氣管內(nèi)全麻，患者取完全健側(cè)臥位。腰部墊海綿枕，升高腰橋，充分延伸肋弓與髂嵴之間的距離。頭部、健側(cè)肩下、上肢墊海綿軟枕，健側(cè)下肢呈90°屈曲，患側(cè)下肢伸直，兩下肢間墊海綿軟枕。用約束帶于骨盆、膝關(guān)節(jié)處固定體位。腋中線髂前上棘上方2橫指處做1.5 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，用兩把血管鉗交替分離進(jìn)入腹膜后腔，置入自制氣囊，注氣700 mL，維持?jǐn)U張狀態(tài)3 min。在示指引導(dǎo)下，分別于腋后線十二肋下緣切開(kāi)穿刺10 mm Trocar、腋前線平腋后線Trocar處切開(kāi)穿刺5 mm Trocar，使3枚Trocar呈倒等腰三角形。腋后線Trocar注入CO2，壓力維持在14 mmHg。清理腎旁脂肪，使其翻轉(zhuǎn)至髂窩；切開(kāi)腎筋膜，背側(cè)切開(kāi)腎周脂肪囊，暴露出腎實(shí)質(zhì)。順腎實(shí)質(zhì)背側(cè)、腎下極探及輸尿管與結(jié)石，用輸尿管抓鉗于結(jié)石上方固定，電鉤切開(kāi)輸尿管，取出結(jié)石，放置雙J管，4-0可吸收線縫合輸尿管創(chuàng)口，放置引流，關(guān)閉切口。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止感染?；趯用娼馄实膶用嫱饪坪蟾骨荤R手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位、Trocar位置同常規(guī)手術(shù)，首先進(jìn)入并建立腎旁脂肪淺面與腹橫肌間平面，電鉤擴(kuò)大平面，注意平面間的血管，用電鉤裁剪術(shù)區(qū)腎旁脂肪，切斷其支配的血管(圖1)。進(jìn)入腎旁脂肪深面、側(cè)錐筋膜間平面，見(jiàn)平面間呈白色蜘蛛網(wǎng)狀，層面注意平面間的穿支血管。將腎旁脂肪游離后用吸引器管經(jīng)10 mm Trocar吸出(圖2)。于腰方肌外側(cè)用電鉤切開(kāi)側(cè)錐筋膜，進(jìn)入腎周脂肪后方腎筋膜與腰方肌腰大肌間的腰肌前平面。平面呈白色蜘蛛網(wǎng)狀，有少許穿支血管(圖3)。向內(nèi)擴(kuò)大腰肌前平面。腎筋膜在腰大肌中內(nèi)部前方與腰大肌筋膜相融合不能分離。于融合部外側(cè)用電鉤切開(kāi)腎筋膜，進(jìn)入腎筋膜腔內(nèi)的腰肌前平面，并沿腰肌前平面向內(nèi)到達(dá)輸尿管筋膜腔隙。用電鉤切開(kāi)輸尿管筋膜，見(jiàn)輸尿管筋膜與輸尿管間有脂肪填充(圖4)。腎盂側(cè)脂肪較厚并有血管伴行，向下脂肪較薄，探及結(jié)石(圖5)，于結(jié)石上方用輸尿管鉗固定，冷刀切開(kāi)輸尿管，取出結(jié)石并放置雙J管，用4-0可吸收線連續(xù)對(duì)位縫合輸尿管(圖6)。放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止感染。

圖2 a：顯示腎旁脂肪與側(cè)錐筋膜間的血管；b：完全游離后的腎旁脂肪用吸引器管吸出

圖3 分離輸尿管的路徑(腰方肌外側(cè)用電鉤切開(kāi)側(cè)錐筋膜，進(jìn)入腎周脂肪后方腎筋膜與腰方肌腰大肌間的腰肌前平面。平面呈白色蜘蛛網(wǎng)狀)

圖4 擴(kuò)大腰肌前平面(腰大肌筋膜外側(cè)用電鉤切開(kāi)腎筋膜，進(jìn)入腎筋膜腔內(nèi)的腰肌前平面，向內(nèi)到達(dá)輸尿管筋膜腔隙。用電鉤切開(kāi)輸尿管筋膜，見(jiàn)輸尿管筋膜與輸尿管間有脂肪填充)

圖5 結(jié)石部輸尿管增粗，局部蒼白

圖6 輸尿管的處理(a：冷刀切開(kāi)結(jié)石部輸尿管；b：取出結(jié)石；c：放置雙J管；d：縫合輸尿管)

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中腹膜與大血管損傷、引流量(術(shù)后24 h評(píng)估)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后感染與尿瘺、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、止痛劑的應(yīng)用等情況，術(shù)后疼痛采數(shù)字等級(jí)評(píng)分量表法于術(shù)后24 h進(jìn)行評(píng)分，0分為無(wú)疼痛；4分以下為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～7分為中度疼痛；7分以上為重度疼痛(疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒)[7]。術(shù)后3個(gè)月隨訪，對(duì)比兩組輸尿管狹窄情況。

2 結(jié) 果

兩組后腹腔鏡手術(shù)均獲成功。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛評(píng)分、止痛劑的應(yīng)用及住院時(shí)間亦優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生感染與尿瘺；對(duì)照組發(fā)生2例感染、3例尿瘺，保守治療7 d后尿瘺消失。術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)照組發(fā)生輸尿管狹窄3例，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

表3 兩組患者恢復(fù)情況的比較

3 討 論

人體各器官均由多層筋膜包繞，這些筋膜間及相鄰器官的筋膜間均存在無(wú)血管平面，經(jīng)過(guò)這些平面手術(shù)就是層面外科的基本理念?；趯用娼馄实膶用嫱饪聘骨荤R手術(shù)，更加精細(xì)，術(shù)野幾乎未見(jiàn)滲血，減少了層面解剖迷失、層面破壞及手術(shù)副損傷[8]。我們將層面解剖應(yīng)用于后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，取得了良好效果。

3.1 腎旁脂肪的處理 腎旁脂肪位于側(cè)錐筋膜與腹橫筋膜之間的筋膜腔隙。腎旁脂肪是紋理較粗的蜂窩脂肪組織。腎旁脂肪與腹橫筋膜間、側(cè)錐筋膜間存在天然平面。對(duì)腎旁脂肪的處理是擴(kuò)大腹膜后間隙、清晰顯示解剖標(biāo)志的有力保障。進(jìn)入腎旁脂肪間隙后由頭側(cè)向髂窩分離腎旁脂肪，并將分離的腎旁脂肪垂于髂窩，可使腹膜后解剖更加清晰可辨[9]。Socarrás等[10]認(rèn)為，腎旁脂肪解剖對(duì)于術(shù)中保持舒適、最大化手術(shù)區(qū)域至關(guān)重要，同時(shí)將游離的腎旁脂肪留在腹膜后下部。但腎旁脂肪的血供主要來(lái)自腎旁脂肪淺面進(jìn)入腹壁肌的分支、腎旁脂肪深面與側(cè)錐筋膜間的交通支，內(nèi)側(cè)、下部血供極少，保留分離后的腎旁脂肪有缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)[11]。我們發(fā)現(xiàn)，腎旁脂肪血供主要來(lái)自上方、背側(cè)，下方腎旁脂肪血供較少。常規(guī)組保留腎旁脂肪，游離遠(yuǎn)離腎臟的輸尿管時(shí)，脂肪進(jìn)入術(shù)區(qū)會(huì)影響操作，其中2例患者感染，引流液增多。實(shí)驗(yàn)組用電鉤由需要切除的腎旁脂肪周圍切開(kāi)，將血供阻斷，再?gòu)哪I旁脂肪深面與側(cè)錐筋膜間分離，做到無(wú)血分離，吸出脂肪，與對(duì)照組相比，在引流量、并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2 側(cè)錐筋膜的處理 側(cè)錐筋膜覆于腎筋膜后葉表面，由腰大肌筋膜向前延伸，過(guò)側(cè)腹膜返折向前與腹橫筋膜延續(xù)。腹膜返折線位于側(cè)錐筋膜的深面。腎筋膜淺面與側(cè)錐筋膜間薄層脂肪填充，此脂肪稱脂肪錐，腹膜位于脂肪錐的淺面[12]。側(cè)錐筋膜損傷、撕裂可造成腹膜的穿孔破裂，二氧化碳進(jìn)入腹腔，使后腹膜塌陷造成手術(shù)難度加大[13]。有研究表明[14]，腹膜的完整性可使后腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間縮短、出血減少、并發(fā)癥減少；因此，保護(hù)側(cè)錐筋膜非常重要。本研究中，對(duì)照組分離時(shí)未保護(hù)側(cè)錐筋膜，5例出現(xiàn)腹膜損傷；實(shí)驗(yàn)組分離的同時(shí)保護(hù)側(cè)錐筋膜，并可觀察到脂肪錐越向髂窩方向越厚。因此我們分離側(cè)錐筋膜時(shí)先從下方切一小口，確定側(cè)錐筋膜下間隙后再向上分離、擴(kuò)大間隙，隨著間隙、層面的擴(kuò)大及脂肪錐的切開(kāi)，腹膜返折自動(dòng)向前回縮，可防止腹膜損傷，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

3.3 輸尿管的分離 輸尿管位于輸尿管筋膜內(nèi)，內(nèi)側(cè)的輸尿管系膜有供應(yīng)輸尿管的血管，輸尿管外側(cè)與腎筋膜相鄰。Ochi等[15]通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，輸尿管筋膜腔與腎筋膜腔是兩個(gè)獨(dú)立結(jié)構(gòu)。輸尿管血管走行于輸尿管筋膜內(nèi)。腎下極有腎周脂肪下靜脈，腎周脂肪與深筋膜間有少量的血管，性腺靜脈與腎周脂肪下靜脈在腎周脂肪中走行，在腎周脂肪的下極相連。腎脂肪囊外平面，位于腎脂肪囊與腎筋膜前后葉之間，是到達(dá)輸尿管、腎門、腎上腺的必經(jīng)之路[16]。對(duì)照組打開(kāi)腎周脂肪向下分離尋找輸尿管，切開(kāi)組織過(guò)多，需要處理的血管較多；實(shí)驗(yàn)組順腰肌前平面分離再躍遷至輸尿管筋膜，使分離輸尿管更容易，術(shù)中創(chuàng)傷小。實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分、止痛劑應(yīng)用方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.4 結(jié)石與輸尿管的處理 準(zhǔn)確定位結(jié)石可縮短手術(shù)時(shí)間[17]。我們體會(huì)，準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石除術(shù)前仔細(xì)閱片外，還可觀察結(jié)石部輸尿管的表現(xiàn)。首先透過(guò)輸尿管筋膜觀察，結(jié)石部輸尿管周圍血管聚集、水腫明顯，結(jié)石部輸尿管上下兩端正常；結(jié)石處輸尿管局限性增粗管壁蒼白；輸尿管蠕動(dòng)在結(jié)石部位消失或變慢；輕觸可探及局限性變硬的輸尿管。通過(guò)此法可明顯加快對(duì)結(jié)石部位的確定。本研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且無(wú)結(jié)石移位。電鉤切開(kāi)輸尿管雖然能保持術(shù)野的清晰，但電鉤對(duì)輸尿管產(chǎn)生的熱損傷可使輸尿管形成疤痕，造成狹窄[4]。對(duì)照組采用電鉤切開(kāi)輸尿管且擠壓結(jié)石下方輸尿管，以達(dá)到取石目的，隨訪時(shí)3例出現(xiàn)輸尿管狹窄；研究組在確定結(jié)石位置后用冷刀切開(kāi)輸尿管，切忌擠壓結(jié)石下方輸尿管，結(jié)石表面壁不光滑，擠壓可能造成輸尿管黏膜損傷，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生狹窄。

經(jīng)髂前上棘上方Trocar外將帶導(dǎo)絲的雙J管置入輸尿管內(nèi)。輸尿管切口采用連續(xù)對(duì)位縫合，縫線收緊以對(duì)位為宜，防止過(guò)緊，以免造成缺血壞死、出現(xiàn)尿瘺。實(shí)驗(yàn)組采用此法，無(wú)尿瘺、感染發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生3例尿瘺、2例感染；實(shí)驗(yàn)組優(yōu)勢(shì)明顯?；趯用娼馄实暮蟾骨荤R輸尿管切開(kāi)取石術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)周圍組織干擾較少，可早期下床活動(dòng)，與對(duì)照組相比優(yōu)勢(shì)明顯，住院時(shí)間明顯縮短。

綜上所述，應(yīng)用基于層面解剖的后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石術(shù)中無(wú)血操作，在手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、鎮(zhèn)痛劑使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后康復(fù)方面優(yōu)于常規(guī)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

致謝：本文手術(shù)設(shè)計(jì)與寫作過(guò)程得到中山六院泌尿外科邱劍光教授的幫助，對(duì)邱劍光教授表示衷心感謝！