高文紅

（天津商業(yè)大學(xué)國有資產(chǎn)與實(shí)驗(yàn)室管理處，天津 300134）

高校實(shí)驗(yàn)室是進(jìn)行人才培養(yǎng)和科學(xué)創(chuàng)新的重要基地，實(shí)驗(yàn)室安全是平安校園的重要內(nèi)容，是教學(xué)科研活動順利開展的重要保障[1-3]。隨著中國高?！半p一流”建設(shè)的開展，實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)的教學(xué)科研任務(wù)增多，實(shí)驗(yàn)室硬軟件設(shè)施設(shè)備激增，同時實(shí)驗(yàn)室的不安全因素也激增[4-5]。實(shí)驗(yàn)室存在的不安全因素越多，發(fā)生嚴(yán)重事故的可能性越高。海恩法則認(rèn)為每一起嚴(yán)重事故的背后必然存在29 起輕微事故、300 起未遂先兆、1 000起事故隱患[6]。安全事故的發(fā)生看似偶然，其實(shí)是各種影響因素積累交織后的必然結(jié)果[7-8]。任何重大事故的發(fā)生都是有先兆的，如果每次先兆未遂事件及輕微安全事故都得到人們的足夠重視，那么重大安全事故是可以避免的。

本文將MEDA（Maintenance Error Decision Aid）理念應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室安全管理中，通過全面分析實(shí)驗(yàn)室先兆未遂不安全事件及輕微事故發(fā)生時組織層面及個人層面存在的缺陷，針對缺陷提出預(yù)防改進(jìn)措施形成標(biāo)準(zhǔn)程序，將改進(jìn)措施及標(biāo)準(zhǔn)程序應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室安全管理中并不斷修正。采用此種方法不斷完善實(shí)驗(yàn)室安全管理制度、責(zé)任、流程、措施等，實(shí)現(xiàn)控制或消除安全隱患的目的，有效預(yù)防實(shí)驗(yàn)室重大安全事故的發(fā)生。

1 MEDA 理念內(nèi)涵

1.1 MEDA 理念簡介

MEDA 維修差錯判斷輔助分析法是由波音公司創(chuàng)建開發(fā)的，是用于調(diào)查已經(jīng)發(fā)生的差錯的事故事后分析的方法[9]。此技術(shù)主張全面評價所有導(dǎo)致差錯的因素。

MEDA 理念的3 個原則為維修人員非故意造成維修差錯、差錯是由多方面的影響因素引起、差錯是可以控制和管理的[10]。基于MEDA理念的事故原因分析，目的不是追究不安全事故責(zé)任人的責(zé)任，而是找出事故過程中存在的問題，找到導(dǎo)致事故發(fā)生的所有誘發(fā)因素，剖析系統(tǒng)中各層面的潛在隱患，找到工作中的薄弱環(huán)節(jié)，提出相應(yīng)預(yù)防控制措施，找出改進(jìn)方法并將其反饋實(shí)施，從而有效預(yù)防同類事故再次發(fā)生[11]。

1.2 適用于高校實(shí)驗(yàn)室安全管理的MEDA 理念

MEDA 理念關(guān)于飛機(jī)維修差錯事故調(diào)查的流程[12]為：發(fā)生差錯、進(jìn)行決斷、事件調(diào)查、預(yù)防措施和結(jié)果反饋。本文在MEDA 理念原有基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，得到適用于高校實(shí)驗(yàn)室不安全事件的調(diào)查流程，如圖1 所示。

圖1 基于MEDA 理念的實(shí)驗(yàn)室不安全事故調(diào)查流程

事故致因“2-4”模型如圖2 所示。本文利用事故致因“2-4”模型[13-14]、結(jié)合高校實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況，對不安全事件影響因素進(jìn)行全面分析。“2-4”模型將事故發(fā)生的原因分為組織層面和個人層面[15]，組織層面分為根源問題和根本問題，個人層面分為間接原因和直接原因。根源問題即組織內(nèi)的安全文化，根本問題即組織內(nèi)安全管理體系，間接原因?yàn)閭€人安全知識、意識、習(xí)慣、心理、生理，直接原因?yàn)椴话踩珓幼骷安话踩飸B(tài)。

圖2 事故致因“2-4”模型

2 MEDA 理念在實(shí)驗(yàn)室不安全事件中的應(yīng)用

根據(jù)TSG 21—2016《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》要求，使用單位應(yīng)當(dāng)在壓力容器定期檢驗(yàn)有效期屆滿前的1 個月以前向檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申報(bào)定期檢驗(yàn)，以檢驗(yàn)在用壓力容器的安全狀況。某高校實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器發(fā)生超期未檢不安全事件，下面以此事件為例，使用MEDA 模型對不安全事件進(jìn)行案例分析。

2.1 不安全事件描述

某實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器高壓滅菌鍋，超期未進(jìn)行特種設(shè)備壓力容器定期檢驗(yàn)，特種設(shè)備監(jiān)管平臺發(fā)出報(bào)警，安全管理人員進(jìn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行安全檢查，教師正在使用超期未檢驗(yàn)特種設(shè)備壓力容器進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

2.2 不安全事件調(diào)查

此高校實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器定期檢驗(yàn)工作委托第三方專業(yè)公司代辦。具體流程為學(xué)校與第三方公司簽訂委托代辦協(xié)議，公司代辦人與壓力容器安全責(zé)任人在檢驗(yàn)有效期內(nèi)根據(jù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)展情況協(xié)商具體辦理事宜。該特種設(shè)備壓力容器應(yīng)在7 月中旬進(jìn)行定期檢驗(yàn)，第三方代辦公司6 月初提醒安全責(zé)任人需辦理特種設(shè)備定檢，安全責(zé)任人考慮近期正在進(jìn)行密集實(shí)驗(yàn)，與第三方約定實(shí)驗(yàn)結(jié)束后安全責(zé)任人聯(lián)系第三方公司代為辦理定檢。事后，壓力容器安全責(zé)任人由于忙于教學(xué)及科研工作忘記定檢事宜，導(dǎo)致特種設(shè)備超期未檢不安全事件發(fā)生。

采用“2-4”模型對不安全事件組織層面及個人層面致因因素進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題如表1 所示。

表1 實(shí)驗(yàn)室不安全事件致因分析

表1（續(xù)）

2.3 改進(jìn)措施

2.3.1 全方位完善壓力容器安全管理體系

2.3.1.1 完善壓力容器安全管理制度

根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)文件，編撰出臺《實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器安全管理辦法》專門文件，對實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器的購置、安裝、注冊登記、管理、使用、人員培訓(xùn)、定期檢驗(yàn)檢查以及報(bào)廢等事項(xiàng)進(jìn)行規(guī)范。編寫制定《實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器事故應(yīng)急預(yù)案》，指導(dǎo)壓力容器安全事故應(yīng)急處置工作，確保事故發(fā)生后可以及時、有序、科學(xué)地控制突發(fā)安全事故，最大限度減輕事故危害。

2.3.1.2 建立壓力容器安全責(zé)任體系

編寫校級及院級《實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器安全責(zé)任書》，學(xué)校主管部門與學(xué)院、學(xué)院與安全責(zé)任人簽訂安全責(zé)任書。明確每臺特種設(shè)備的安全責(zé)任人，確保將實(shí)驗(yàn)室所有特種設(shè)備壓力容器責(zé)任落實(shí)到人。明確學(xué)校主管部門、學(xué)院及壓力容器安全責(zé)任人各層具體安全責(zé)任，保障實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器安全。

2.3.1.3 建立管理使用人員安全準(zhǔn)入機(jī)制

特種設(shè)備壓力容器管理及使用人員要取得特種設(shè)備管理人員證及特種設(shè)備作業(yè)人員證。未取得證書的人員不允許使用特種設(shè)備。充分利用實(shí)驗(yàn)室教育與考試平臺對壓力容器管理、使用、檢驗(yàn)等知識進(jìn)行考核，考試通過后方能繼續(xù)使用特種設(shè)備壓力容器，保證特種設(shè)備管理及使用人員具備專業(yè)安全知識。

2.3.1.4 建立特種設(shè)備壓力容器檔案

學(xué)院需建立特種設(shè)備壓力容器臺賬及作業(yè)人員臺賬，保證壓力容器在監(jiān)管部門有注冊登記且監(jiān)督指導(dǎo)按期開展檢驗(yàn)工作，保證作業(yè)人員均持證上崗。壓力容器具體安全責(zé)任人建立特種設(shè)備壓力容器技術(shù)檔案，包括壓力容器設(shè)計(jì)、制造、安裝等相關(guān)資料，以及安全閥、壓力表、容器年檢檔案，做好日常檢查、使用及維修記錄。編制定期檢驗(yàn)計(jì)劃，明確具體檢驗(yàn)時間。根據(jù)壓力容器產(chǎn)品說明定制具體操作流程，編制常見故障及處理方法。

2.3.1.5 加強(qiáng)壓力容器隱患排查

定期開展實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器安全隱患排查整改工作。制作特種設(shè)備壓力容器檢查表，明確壓力容器排查具體內(nèi)容。每次排查后整理匯總隱患問題，逐一跟蹤整改，確保整改完成。

2.3.1.6 保證充足經(jīng)費(fèi)投入

投入充足的經(jīng)費(fèi)保證特種設(shè)備壓力容器的安全維護(hù)、維修、檢驗(yàn)等工作順利開展。

2.3.2 加強(qiáng)安全文化建設(shè)

2.3.2.1 加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)演練

每年度開展壓力容器使用管理專業(yè)知識技能培訓(xùn)，組織開展安全管理經(jīng)驗(yàn)交流會，開展實(shí)驗(yàn)室安全文化周活動，加強(qiáng)對安全管理知識的宣傳交流，營造良好的實(shí)驗(yàn)室安全氛圍。每年開展特種設(shè)備事故應(yīng)急演練，保證特種設(shè)備管理及使用人員遇到突發(fā)事件時，能及時有序采取有效措施，保障人身財(cái)產(chǎn)安全。通過開展安全培訓(xùn)、交流、宣傳及應(yīng)急演練，提升實(shí)驗(yàn)人員安全責(zé)任意識，降低實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器事故風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2.2 加強(qiáng)日常安全標(biāo)識宣傳

應(yīng)為實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器安全責(zé)任人建立壓力容器技術(shù)檔案，并在壓力容器附近明顯位置張貼警示標(biāo)識、操作規(guī)程、常見故障處理方法、檢驗(yàn)計(jì)劃等。通過一系列的安全文化標(biāo)識規(guī)程的浸潤，使特種設(shè)備壓力容器安全責(zé)任人潛移默化地增強(qiáng)安全責(zé)任意識，保障實(shí)驗(yàn)室特種設(shè)備壓力容器的安全。

2.4 建立閉環(huán)管理模式，形成年檢標(biāo)準(zhǔn)程序

為確保實(shí)驗(yàn)室用壓力容器定期檢驗(yàn)工作在有效期內(nèi)順利完成，學(xué)校針對特種設(shè)備壓力容器定期檢驗(yàn)采取閉環(huán)管理模式。實(shí)驗(yàn)室安全管理部門每年年初根據(jù)特種設(shè)備監(jiān)察網(wǎng)確定本年度實(shí)驗(yàn)室用壓力容器定期檢驗(yàn)的具體內(nèi)容、時間，通過工作聯(lián)系函或明白紙的形式致函相關(guān)學(xué)院及第三方代辦公司，確保學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)、特種設(shè)備安全責(zé)任人及第三方機(jī)構(gòu)均知悉所有壓力容器需要檢驗(yàn)的內(nèi)容、時間等信息。特種設(shè)備壓力容器檢驗(yàn)代辦完畢后，壓力容器安全責(zé)任人驗(yàn)收，合格后簽字確認(rèn)檢驗(yàn)完畢，由第三方將檢驗(yàn)完畢簽字確認(rèn)表反饋給學(xué)校實(shí)驗(yàn)室安全管理部門，管理部門在特種設(shè)備監(jiān)察網(wǎng)進(jìn)行核實(shí)，無誤后存檔。采用特種設(shè)備壓力容器定期檢驗(yàn)閉環(huán)管理模式，可有效避免忘檢、漏檢不安全事件的發(fā)生。特種設(shè)備壓力容器定期檢驗(yàn)閉環(huán)管理模式如圖3 所示。

圖3 特種設(shè)備壓力容器定期檢驗(yàn)閉環(huán)管理模式

2.5 反饋與監(jiān)督

將編制的安全管理制度、建立的責(zé)任體系及檢驗(yàn)流程等反饋至學(xué)院及特種設(shè)備安全責(zé)任人，實(shí)施于壓力容器日常安全管理中。實(shí)驗(yàn)室安全管理部門監(jiān)督落實(shí)各項(xiàng)管理制度、體系及流程的實(shí)施情況，監(jiān)督學(xué)院特種設(shè)備臺賬、安全培訓(xùn)、應(yīng)急演練、安全檢查等工作開展情況。學(xué)院及督導(dǎo)組監(jiān)督檢查特種設(shè)備安全責(zé)任人建立壓力容器技術(shù)檔案的情況，及壓力容器警示標(biāo)識、操作規(guī)程、定期檢驗(yàn)計(jì)劃等重要內(nèi)容落實(shí)上墻的情況。

3 結(jié)論

利用MEDA 理念形成對不安全事件調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)流程，通過事故致因“2-4”模型對不安全事件致因因素進(jìn)行全面深入分析，不斷發(fā)現(xiàn)組織層面安全管理的缺陷和漏洞，完善相應(yīng)安全管理制度、責(zé)任體系、流程等，形成各類風(fēng)險(xiǎn)源安全管理的標(biāo)準(zhǔn)程序，并應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室安全管理中，監(jiān)督反饋實(shí)施效果并不斷修正。通過MEDA 理念及事故致因“2-4”模型在高校實(shí)驗(yàn)室安全管理中的應(yīng)用，有效提高了實(shí)驗(yàn)室安全管理水平，預(yù)防和減少了實(shí)驗(yàn)室安全事故的發(fā)生。