邵婷 王雁 郝維婷 張佳媚 崔彤

天津市眼科醫(yī)院 南開(kāi)大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300020

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extration，SMILE)在矯正近視及近視散光方面顯示出較好的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性及穩(wěn)定性，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。影響SMILE術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的因素有很多，Kappa角即瞳孔軸與視軸之間的夾角，是角膜屈光手術(shù)中不可忽略的重要因素。SMILE與準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)部分原理不同，其尚缺乏眼球跟蹤系統(tǒng)。以往研究顯示在準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)中，對(duì)于Kappa角較大的患者則容易造成偏中心切削，從而引起術(shù)后高階像差(high-order aberration，HOA)的增大，甚至影響視覺(jué)質(zhì)量。但國(guó)內(nèi)外對(duì)SMILE手術(shù)鮮有此類研究。本研究擬分析Kappa角大小對(duì)SMILE手術(shù)前后全眼HOA的影響，為臨床醫(yī)師在行SMILE手術(shù)術(shù)中中心定位時(shí)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，納入2015年4月至2016年5月在天津市眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心行SMILE手術(shù)的近視及近視散光患者98例98眼，均選取右眼進(jìn)行研究；患者年齡18～40歲，平均(22.46±4.58)歲；術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)均≥0.8；球鏡度為-1.50～-8.25 D，平均(-5.18±1.56)D；柱鏡度為0.00～-2.25 D，平均(-0.66±0.57)D；等效球鏡度(spherical equivalent，SE)為-1.88～-8.88 D，平均(-5.51±1.61)D；角膜中央厚度為499～641 μm，平均(555.18±26.83)μm；平均角膜曲率為40.5～46.5 D，平均(43.17±1.18)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)角膜形態(tài)正常，角膜透明且無(wú)云翳或斑翳；(3)屈光度數(shù)穩(wěn)定2年以上；(4)軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴4周以上；(5)能接受Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)和WaveScan波陣面像差儀檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有眼部其他疾病者，如圓錐角膜或疑似圓錐角膜、角膜炎活動(dòng)期、白內(nèi)障、青光眼，或者存在視神經(jīng)病變、眼底病變等；(2)曾有眼部外傷史或手術(shù)史者；(3)患有自身免疫性疾病或全身結(jié)締組織疾病者；(4)患有其他全身疾病、精神疾病或無(wú)法配合檢查者。術(shù)眼Kappa角大小為0.01～0.36 mm，平均(0.16±0.08)mm，根據(jù)Kappa角范圍及分布情況，將Kappa角位移距離≥0.20 mm的34眼作為較大Kappa角組，在位移距離<0.20 mm的64眼中采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)選取34眼作為較小Kappa角組，2個(gè)組術(shù)前基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)天津市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：TJYYLL-2017-17)，所有研究對(duì)象術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

表1 2個(gè)組術(shù)前基線資料比較(x±s)Table 1 Comparison of demographic characteristics between two groups (x±s)組別眼數(shù)年齡(歲)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)CCT(μm)Km(D)較大Kappa角組3421.91±3.89-5.21±1.56-0.73±0.66-5.57±1.62554.06±24.9342.99±1.29較小Kappa角組3421.62±4.05-5.13±1.66-0.74±0.57-5.50±1.70558.71±32.2043.28±1.17t值0.305-0.1880.049-0.173-0.665-0.986P值0.7610.8510.9610.8630.5080.328 注:(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) SE:等效球鏡度;CCT:中央角膜厚度;Km:角膜平均曲率 Note:(Independent samples t test) SE:spherical equivalent;CCT:central corneal thickness;Km:mean corneal curvature

1.2 方法

1

.

2

.

1

一般評(píng)估指標(biāo)及其檢查 所有患者均嚴(yán)格行常規(guī)屈光手術(shù)術(shù)前檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、檢影驗(yàn)光、非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、Pentacam三維眼前節(jié)圖像分析系統(tǒng)(德國(guó)Oculus公司)、WaveScan像差儀(美國(guó)Visx公司)、裂隙燈顯微鏡及間接檢眼鏡檢查。

1

.

2

.

2

SMILE手術(shù) 手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。術(shù)前用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，連續(xù)應(yīng)用3 d。常規(guī)消毒術(shù)眼，術(shù)中用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼2次行表面麻醉?；颊呷⊙雠P位，囑患者注視固視燈，應(yīng)用VisxMax飛秒激光系統(tǒng)(德國(guó)Carl Zeiss公司)制作基質(zhì)內(nèi)透鏡和角膜切口，激光脈沖頻率為500 Hz，能量為120～140 nJ。用負(fù)壓吸引環(huán)壓平以固定眼球，對(duì)準(zhǔn)中心后啟動(dòng)負(fù)壓吸引進(jìn)行掃描切割。角膜帽厚度設(shè)置為120 μm，透鏡基底厚度設(shè)置為15 μm，光學(xué)區(qū)直徑為6.50 mm，角膜帽直徑為7.50 mm，側(cè)切角均為90°。行基質(zhì)內(nèi)透鏡后表面掃描，透鏡側(cè)切，再行透鏡前表面掃描，于12：00方向制作3 mm微切口。完成掃描后用顯微分離器將微透鏡的前表面與上方角膜組織分開(kāi)，分離微透鏡后表面，將其游離后取出，平衡鹽溶液沖洗角膜基質(zhì)床。術(shù)后均給予0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，連續(xù)應(yīng)用3 d；采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.1%氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，每2周遞減1次，直至停藥。

1

.

2

.

3

波前像差的測(cè)定 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月，采用WaveScan像差儀測(cè)定術(shù)眼全眼波前像差，波前像差定義為波陣面與理想波陣面之間的差別。測(cè)量前患者需要暗適應(yīng)10 min，自然狀態(tài)下測(cè)量瞳孔大小，囑患者自然瞬目以排除淚膜的影響，3 s內(nèi)聚焦拍照，選取波前直徑大于6 mm、圖像清晰并且重復(fù)性好、屈光度數(shù)與主覺(jué)驗(yàn)光度數(shù)相近的3次結(jié)果，以上操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一位醫(yī)師完成。由于不同受檢者或同一受檢者在重復(fù)多次測(cè)量時(shí)瞳孔大小不一致，而瞳孔大小與波前像差具有明顯相關(guān)性，所以所有的像差測(cè)量結(jié)果均應(yīng)用Matlab 8.6.0軟件轉(zhuǎn)換為6 mm瞳孔直徑下對(duì)應(yīng)的各項(xiàng)Zernike系數(shù)均方根值(root mean square，RMS)以便于比較，像差數(shù)據(jù)均以Zernike系數(shù)表示，用S3、S4、S5和S6表示第3、4、5和6階像差。采用Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量Kappa角和視軸，Kappa角大小定義為角膜頂點(diǎn)距瞳孔中心的位移距離，角膜頂點(diǎn)默認(rèn)為視軸與角膜前表面的交點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以表示。將裸眼小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力。采用患眼治療前后自身對(duì)照研究設(shè)計(jì)，患眼手術(shù)前后視力、屈光度及各項(xiàng)HOA比較采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnett

t

檢驗(yàn)；不同Kappa角組術(shù)眼術(shù)前基線資料及術(shù)后視力和屈光度比較采用獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)總HOA、球差、彗差、三葉草差及S3～S6像差的RMS值比較采用重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?，兩兩比較采用Dunnett

t

檢驗(yàn)；Kappa角大小與各項(xiàng)HOA之間的關(guān)系評(píng)估采用Pearson線性相關(guān)分析，對(duì)相關(guān)系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)眼手術(shù)前后UCVA和屈光度比較

術(shù)眼手術(shù)前后UCVA和球鏡度、柱鏡度、SE總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

F

=779.330、1 107.811、127.786、1 191.266，均

P

<0.001)，其中與術(shù)前值比較，術(shù)眼術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA明顯提高，球鏡度、柱鏡度及SE均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.001)(表2)。

2.2 手術(shù)前后全眼各項(xiàng)HOA比較

手術(shù)前后總HOA、球差、彗差、S3、S4、S5和S6總體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

F

=75.915、78.231、66.186、64.521、97.161、36.623、28.852，均

P

<0.001)，其中術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)全眼總HOA及各Zernike項(xiàng)值均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)。手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)三葉草像差總體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

F

=2.344，

P

>0.05)(表3)。

表2 術(shù)眼SMILE手術(shù)前后UCVA及屈光度比較(x±s)Table 2 Comparison of UCVA and refractive status before and after SMILE (x±s)時(shí)間眼數(shù)UCVA(LogMAR)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)術(shù)前980.60±0.23-5.18±1.56-0.66±0.57-5.51±0.61術(shù)后1個(gè)月98-0.03±0.07a-0.05±0.18a-0.02±0.13a-0.06±0.19a術(shù)后3個(gè)月98-0.05±0.07a-0.06±0.16a-0.03±0.14a-0.07±0.17aF值779.3301 107.811127.7861 191.266P值<0.001<0.001<0.001<0.001 注:與各自術(shù)前值比較,aP<0.001(重復(fù)測(cè)量單因素方差分析,Dunnett t檢驗(yàn)) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);UCVA:裸眼視力;SE:等效球鏡度 Note:Compared with respective preoperative value,aP<0.001 (Repeated measures one-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction;UCVA:uncorrected visual acu-ity;SE:spherical equivalent

2.3 Kappa角大小與術(shù)后各HOA之間的相關(guān)性分析

術(shù)后1個(gè)月，Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關(guān)(

r

=0.357，

P

<0.001；

r

=0.310，

P

=0.002；

r

=0.343，

P

=0.001)，其余各項(xiàng)與Kappa角大小無(wú)明顯線性相關(guān)性(均

P

>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關(guān)(

r

=0.363，

P

<0.001；

r

=0.341，

P

=0.001；

r

=0.371，

P

<0.001)，其余各項(xiàng)與Kappa角大小無(wú)明顯線性相關(guān)性(均

P

>0.05)(圖1，2)。

圖1 SMILE術(shù)后1個(gè)月Kappa角大小與總HOA、彗差、S3的相關(guān)性(Pearson線性相關(guān)分析，n=98) A～C:Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關(guān)(r=0.357、0.310、0.343，均P<0.05) HOA：高階像差；S3：第3階像差Figure 1 Correlation between angle Kappa and ocular aberrations at one month after SMILE (Pearson linear correlation analysis,n=98) A-C:Angle Kappa was positively correlated with total HOA,coma,and S3 (r=0.357,0.310,0.343;all at P<0.05) HOA:high-order aberration;S3:third-order aberration

2.4 術(shù)后不同大小Kappa角組間視力及屈光度比較

術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月，較大Kappa角組和較小Kappa角組間視力及屈光度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

>0.05)(表4，5)。

2.5 6 mm瞳孔下不同大小Kappa角組間手術(shù)前后各項(xiàng)HOA比較

手術(shù)前后2個(gè)組患者的總HOA、彗差和S3總體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

F

=3.363、4.277、4.029，均

P

<0.05；

F

=51.057、19.190、22.378，均

P

<0.001；

F

=4.508、6.303、3.526，均

P

<0.05)。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月，較大Kappa角組總HOA、彗差和S3顯著大于較小Kappa角組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)，其余各項(xiàng)HOA組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

>0.05)(表6～13)。

表3 SMILE手術(shù)前后全眼各項(xiàng)HOA的RMS比較(x±s,μm)Table 3 Comparison of ocular aberrations between before and after SMILE (x±s,μm)時(shí)間眼數(shù)不同Zernike項(xiàng)值總HOA球差彗差三葉草差S3S4S5S6術(shù)前980.289±0.1120.110±0.0720.169±0.1120.142±0.0710.233±0.1090.148±0.0660.046±0.0220.034±0.018術(shù)后1個(gè)月980.403±0.094a0.184±0.093a0.250±0.108a0.159±0.0820.315±0.093a0.225±0.079a0.074±0.025a0.047±0.021a術(shù)后3個(gè)月980.424±0.097a0.185±0.093a0.277±0.121a0.152±0.0870.337±0.106a0.225±0.079a0.073±0.024a0.051±0.022aF值75.91578.23166.1862.34464.52197.16136.62328.852P值<0.001<0.001<0.0010.076<0.001<0.001<0.001<0.001 注:與術(shù)前比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量單因素方差分析,Dunnett t檢驗(yàn)) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);HOA:高階像差;RMS:均方根值;S3:第3階像差;S4:第4階像差;S5:第5階像差;S6:第6階像差 Note:Compared with preoperative value, aP<0.05 (Repeated measures one-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule ex-traction;HOA:high-order aberration;RMS:root mean square;S3:third-order aberration;S4:fourth-order aberration;S5:fifth-order aberration;S6:sixth-order aberration

圖2 SMILE術(shù)后3個(gè)月Kappa角大小與總HOA、彗差、S3的相關(guān)性(Pearson線性相關(guān)分析，n=98) A～C:Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關(guān)(r=0.363、0.341、0.371，均P<0.05) HOA：高階像差；S3：第3階像差Figure 2 Correlation between angle Kappa and ocular aberrations at 3 months after SMILE (Pearson linear correlation analysis,n=98) A-C:Angle Kappa was positively correlated with total HOA,coma,and S3 (r=0.363,0.341,0.371;all at P<0.05) HOA:high-order aberration;S3:third-order aberration

表4 2個(gè)組SMILE術(shù)后1個(gè)月視力及屈光度比較(x±s)Table 4 Comparison of postoperative one-month visual acuity and refractive status between two groups (x±s)組別眼數(shù)UCVA(LogMAR)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)較大Kappa角組34-0.02±0.07-0.06±0.20-0.03±0.12-0.07±0.21較小Kappa角組34-0.03±0.07-0.04±0.14-0.04±0.17-0.07±0.17t值0.546-0.3430.0370.278P值0.5870.7330.6790.873 注:(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);UCVA:裸眼視力;SE:等效球鏡度 Note:(Independent samples t test) SMILE:small incision lenticule extraction;UCVA:uncorrected visual acuity;SE:spherical equivalent

表5 2個(gè)組SMILE術(shù)后3個(gè)月視力及屈光度比較(x±s)Table 5 Comparison of postoperative 3-month visual acuity and refractive status between two groups (x±s)組別眼數(shù)UCVA(LogMAR)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)較大Kappa角組34-0.05±0.06-0.07±0.17-0.05±0.13-0.09±0.19較小Kappa角組34-0.05±0.06-0.05±0.12-0.03±0.17-0.07±0.15t值-0.041-0.418-0.590-0.622P值0.9670.6770.5570.536 注:(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);UCVA:裸眼視力;SE:等效球鏡度 Note:(Independent samples t test) SMILE:small incision lenticule extraction;UCVA:uncorrected visual acuity;SE:spherical equivalent

表6 2個(gè)組SMILE手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)總HOA比較(x±s,μm)Table 6 Comparison of total HOA at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)總HOA術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月較大Kappa角組340.282±0.0950.427±0.1030.452±0.096較小Kappa角組340.296±0.1200.381±0.090a0.403±0.090a 注:F分組=3.363,P=0.041;F時(shí)間=51.057,P<0.001;F交互作用=4.508,P=0.032.與各自時(shí)間點(diǎn)較大Kappa角組比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?Dunnett t檢驗(yàn)) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);HOA:高階像差 Note:Fgroup=3.363,P=0.041;Ftime=51.057,P<0.001;Finteraction=4.508,P=0.032.Compared with respective larger angle Kappa group,aP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction;HOA:high-order aberration

表7 2個(gè)組SMILE手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)球差比較(x±s,μm)Table 7 Comparison of spherical aberration at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)球差術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月較大Kappa角組340.108±0.0710.197±0.0930.193±0.094較小Kappa角組340.111±0.0600.175±0.0970.184±0.100 注:F分組=0.219,P>0.05;F時(shí)間=53.477,P<0.001;F交互作用=1.104,P>0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治? SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) Note:Fgroup=0.219,P>0.05;Ftime=53.477,P<0.001;Finteraction=1.104,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small in-cision lenticule extraction

表8 2個(gè)組SMILE手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)彗差比較(x±s,μm)Table 8 Comparison of coma at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)彗差術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月較大Kappa角組340.152±0.1060.283±0.1000.305±0.118較小Kappa角組340.176±0.1140.224±0.105a0.245±0.110a 注:F分組=4.277,P=0.047;F時(shí)間=19.190,P<0.001;F交互作用=6.303,P=0.015.與各自時(shí)間點(diǎn)較大Kappa角組比較,aP<0.01(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?Dunnett t檢驗(yàn)) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) Note:Fgroup=4.277,P=0.047;Ftime=19.190,P<0.001;Finteraction=6.303,P=0.015.Compared with respective larger angle Kappa group,aP<0.01 (Repeated measures two-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction

表9 2個(gè)組SMILE手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)三葉草差比較(x±s,μm)Table 9 Comparison of trefoil aberration at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)三葉草差術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月較大Kappa角組340.151±0.0700.176±0.0940.180±0.093較小Kappa角組340.152±0.0770.163±0.0670.174±0.074 注:F分組=0.398,P>0.05;F時(shí)間=2.407,P>0.05;F交互作用=0.860,P>0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治? SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) Note:Fgroup=0.398,P>0.05;Ftime=2.407,P>0.05;Finteraction=0.860,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction

表10 2個(gè)組SMILE手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)S3比較(x±s,μm)Table 10 Comparison of S3 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)S3術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月較大Kappa角組340.228±0.0980.339±0.1010.373±0.105較小Kappa角組340.238±0.1230.293±0.081a0.311±0.093a 注:F分組=4.029,P=0.022;F時(shí)間=22.378,P<0.001;F交互作用=3.526,P=0.017.與各自時(shí)間點(diǎn)較大Kappa角組比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?Dunnett t檢驗(yàn)) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);S3:第3階像差 Note:Fgroup=4.029,P=0.022;Ftime=22.378,P<0.001;Finteraction=3.526,P=0.017.Compared with respective larger angle Kappa group, aP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction;S3:third-order aber-ration

表11 2個(gè)組SMILE手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)S4比較(x±s,μm)Table 11 Comparison of S4 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)S4術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月較大Kappa角組340.142±0.0580.231±0.0810.228±0.083較小Kappa角組340.152±0.0520.224±0.0790.232±0.081 注:F分組=0.030,P>0.05;F時(shí)間=72.834,P<0.001;F交互作用=0.646,P>0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治? SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);S4:第4階像差 Note:Fgroup=0.030,P>0.05;Ftime=72.834,P<0.001;Finteraction=0.646,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction;S4:fourth-order aberration

表12 2個(gè)組SMILE手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)S5比較(x±s,μm)Table 12 Comparison of S5 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)S5術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月較大Kappa角組340.043±0.0160.069±0.0210.072±0.026較小Kappa角組340.046±0.0230.074±0.0270.076±0.022 注:F分組=2.532,P>0.05;F時(shí)間=48.723,P<0.001;F交互作用=2.044,P>0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治? SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);S5:第5階像差 Note:Fgroup=2.532,P>0.05;Ftime=48.723,P<0.001;Finteraction=2.044,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction;S5:fifth-order aberration

表13 2個(gè)組SMILE手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)S6比較(x±s,μm)Table 13 Comparison of S6 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)S6術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月較大Kappa角組340.032±0.0130.047±0.0170.052±0.024較小Kappa角組340.036±0.0250.051±0.0230.051±0.022 注:F分組=0.727,P>0.05;F時(shí)間=24.092,P<0.001;F交互作用=0.318,P>0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治? SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);S6:第6階像差 Note:Fgroup=0.727,P>0.05;Ftime=24.092,P<0.001;Finteraction=0.318,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction;S6:sixth-order aberration

3 討論

SMILE作為新型角膜屈光手術(shù)越來(lái)越顯示出其所特有的優(yōu)勢(shì)及發(fā)展?jié)摿Γg(shù)后視力、屈光狀態(tài)明顯改善，術(shù)后的神經(jīng)損傷較小，并在視覺(jué)質(zhì)量及生物力學(xué)等方面均有較好的結(jié)果。Kappa角被認(rèn)為是瞳孔軸與視軸之間的夾角，人眼的瞳孔軸是指與角膜前表面曲率中心垂直并連接瞳孔中心的連線，視軸是指由眼外注視(固視)點(diǎn)通過(guò)結(jié)點(diǎn)與黃斑的連線。SMILE目前尚無(wú)眼球跟蹤系統(tǒng)，患者術(shù)前存在較大的Kappa角是否會(huì)影響視覺(jué)質(zhì)量尚不清楚。本研究旨在分析當(dāng)SMILE術(shù)中暫無(wú)對(duì)Kappa角大小及方向進(jìn)行中心調(diào)整時(shí)Kappa角大小對(duì)SMILE手術(shù)前后全眼HOA可能的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)HOA明顯大于術(shù)前，除三葉草像差外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往的研究結(jié)果相符。正常的SMILE術(shù)后HOA增加以球差和彗差為主，微切口SMILE術(shù)后較好地保持了角膜長(zhǎng)橢圓形的特性，術(shù)后球差增加與準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)和LASIK等術(shù)式相比較少。彗差以垂直方向上改變?yōu)橹?，因SMILE以角膜帽替代了角膜瓣，可以大大減少由此引起的HOA增加，但手術(shù)過(guò)程中在角膜12：00方向做2～3 mm的小切口，增加了角膜上下方的不對(duì)稱性，因其特殊的傷口愈合方式，使其沿切口方向，也就是垂直方向的彗差變化較大。此外，SMILE手術(shù)過(guò)程中未根據(jù)Kappa角調(diào)整中心，或許是造成SMILE術(shù)后彗差增加的原因之一。

本研究中Kappa角大小與術(shù)后各項(xiàng)HOA之間相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關(guān)。這反映出當(dāng)患者Kappa角較大時(shí)術(shù)后HOA可能會(huì)越大，從而影響患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。這也從側(cè)面說(shuō)明了可根據(jù)Kappa角大小推測(cè)術(shù)后HOA的大小，尤其當(dāng)出現(xiàn)較大Kappa角時(shí)，應(yīng)盡可能在術(shù)中中心定位時(shí)將其考慮進(jìn)去。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，較大Kappa角組和較小Kappa角組間視力及屈光度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較大Kappa角組的總HOA、彗差及S3明顯大于較小Kappa角組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于近視患者Kappa角普遍較小，所引起的偏中心還不足以引起視力及屈光度等低階像差的明顯改變。Mrochen等以及Fang等的研究均顯示，亞臨床的偏中心切削(<1.0 mm)是導(dǎo)致屈光手術(shù)后彗差和球差增大的主要原因。本研究中患者術(shù)后彗差及球差均大于術(shù)前，但較小Kappa角組增加較少，這可能是因?yàn)樾appa角更接近于視軸，避免了偏中心切削，也避免了引入更多的HOA。

既往研究顯示，在LASIK術(shù)中，若患者Kappa角較大，將可能導(dǎo)致偏中心切削，術(shù)后引入較大的HOA，出現(xiàn)夜視力下降、眩光和光暈等現(xiàn)象。調(diào)整Kappa角在LASIK治療遠(yuǎn)視中也可明顯減少偏中心切削。理論分析和臨床數(shù)據(jù)分析均表明，偏心切削會(huì)產(chǎn)生明顯的彗差，這是因?yàn)槠那邢髟诮悄け砻嫘纬膳暂S光學(xué)問(wèn)題，因此對(duì)于整個(gè)人眼的光學(xué)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，也就不可避免地產(chǎn)生較大的HOA，特別是彗差。說(shuō)明在較大Kappa角的患者中，適當(dāng)調(diào)整與否對(duì)其術(shù)后HOA影響較大，所以Kappa角越大，調(diào)整的意義也就越大。本研究探討Kappa角大小對(duì)SMILE手術(shù)前后全眼HOA可能產(chǎn)生的影響，當(dāng)較大Kappa角存在時(shí)SMILE術(shù)中導(dǎo)致的偏中心切削及其對(duì)像差的進(jìn)一步影響(包括各項(xiàng)像差之間的補(bǔ)償作用等)以及對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響可作為下一步的研究方向。

雖然以瞳孔中心為切削中心的角膜屈光手術(shù)已被接受并作為多年的標(biāo)準(zhǔn)，但是更多的證據(jù)表明這可能不是最佳選擇，在屈光手術(shù)中以視軸作為切削中心是優(yōu)化視覺(jué)結(jié)果的關(guān)鍵，原因之一是人眼Kappa角普遍存在，且隨著照明條件的改變，入瞳中心的位置根據(jù)瞳孔大小的變化而變化。Arbelaez等比較了52例行LASIK手術(shù)的中等角度到大角度Kappa角的近視患者，結(jié)果顯示以視軸為中心的患者在像差和非球面性方面優(yōu)于以瞳孔為中心的患者，但2個(gè)組的明視力無(wú)顯著差異。Okamoto等比較了行LASIK手術(shù)治療近視未知Kappa角度的556眼，結(jié)果同樣顯示以視軸為中心的手術(shù)比以瞳孔為中心的手術(shù)更安全、有效，且彗差的引入和總體HOA較低。Liu等的研究也表明，在SMILE手術(shù)中當(dāng)微透鏡中心更靠近視軸與角膜的交點(diǎn)時(shí)，可以獲得更好的屈光結(jié)果。瞳孔與像差的關(guān)系較密切，暗環(huán)境下隨著瞳孔增大，像差也明顯增大，且人眼夜視力、眩光、復(fù)視等視覺(jué)癥狀與Zernike各項(xiàng)像差關(guān)系密切，靠近Zernike金字塔中心的項(xiàng)，如球差、離焦、散光、彗差等對(duì)視覺(jué)質(zhì)量影響較大。偏中心切削引入的HOA可能在亮光下對(duì)人的視覺(jué)質(zhì)量影響較小，而在暗光下影響較大。在屈光手術(shù)后，當(dāng)瞳孔擴(kuò)大時(shí)，光線經(jīng)過(guò)切削區(qū)與非切削區(qū)的連接部，增加了像差，降低了視網(wǎng)膜圖像的對(duì)比度。下一步可以探討SMILE術(shù)中調(diào)整與不調(diào)整Kappa角對(duì)術(shù)后像差的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示SMILE術(shù)中無(wú)論Kappa角大小均能有效矯正近視和散光，但同時(shí)也均使術(shù)后HOA增大，較大Kappa角組的HOA顯著大于較小Kappa角組，表明SMILE術(shù)中為了準(zhǔn)確的中心定位，對(duì)于存在較大的Kappa角時(shí)可考慮給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，也需要更多的驗(yàn)證，這對(duì)于SMILE手術(shù)中為達(dá)到精準(zhǔn)的矯正效果具有一定的提示和指導(dǎo)作用。未來(lái)還應(yīng)對(duì)患者的主觀視覺(jué)質(zhì)量和癥狀、散射、對(duì)比敏感度等方面進(jìn)行進(jìn)一步的綜合分析。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

邵婷：參與選題、醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容的審閱和智力性內(nèi)容的修改；王雁：參與選題、醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容的審閱和智力性內(nèi)容的修改及定稿；郝維婷：采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章；張佳媚：對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容的審閱和智力性內(nèi)容的修改；崔彤：參與選題、醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)