張鳳英，馮琍平，陳 敏，吳蓮香

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，江西 贛州 341000）

據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率為6.1%，而結(jié)直腸癌50%～60%患者需要做造口手術(shù)[1]，隨著社會人口老齡化加速，截止到2018年，我國60歲以上人口占總?cè)丝谥械谋壤堰_到17.9%[2]，老年腸造口患者也在相應(yīng)遞增。造口護理主要依靠患者自己或家人，其術(shù)后約有20%的患者會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，接受造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者會承受不同程度的痛苦以及心理壓力，多出現(xiàn)自卑、抑郁、悲觀等負性情緒，除此之外，造口護理不當也會引發(fā)一系列的造口及其周圍皮膚相關(guān)并發(fā)癥，從而嚴重影響其生活質(zhì)量[3-4]。同時此類并發(fā)癥的診斷也存在較多問題，老年患者自我護理能力偏低，生活質(zhì)量受影響，如何提高老年腸造口患者的自我護理能力是臨床工作的關(guān)鍵。協(xié)同護理模式（Col‐laboration care model，CCM）由 LOTT T F 等[5]根據(jù)Orem自護理論提出，協(xié)同對象包括醫(yī)院以及患者家庭。CCM在扁平化整體責任制護理的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)有的人力資源調(diào)動醫(yī)護人員、患者及家屬的積極性，鼓勵患者、家屬參與護理，充分發(fā)揮患者的自我護理及家屬的協(xié)作能力，強化集體協(xié)同護理的作用，使患者由被動護理轉(zhuǎn)為主動護理，提高生活質(zhì)量。本研究旨在應(yīng)用CCM降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度地培養(yǎng)老年腸造口患者及家屬參與護理的能力，降低焦慮程度，以提高老年腸造口患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2020年12月在我院住院第一次行腸造口術(shù)且具有自我護理能力的老年患者60例為研究對象。所有參與患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。納入標準：⑴病情處于穩(wěn)定狀態(tài)者；⑵精神狀態(tài)正常者；⑶有自理能力者；⑷肢體功能正常者；⑸臨床資料完整者。排除標準：⑴伴有心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性疾病者；⑵經(jīng)治療后，病情依舊處于不穩(wěn)定狀態(tài)者；⑶嚴重營養(yǎng)不良者；⑷中途退出研究者；⑸依從性及視力較差者；⑹雙上肢功能障礙且不能夠按時隨訪者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且參與者本人及家屬均簽署知情同意書。兩組年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、視力、手靈活度、病情、造口類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組住院期間為患者提供常規(guī)護理服務(wù)，主要包括疾病評估、健康宣教、飲食指導(dǎo)、評價生活自理能力、評估跌倒（墜床）危險因素、心理護理、根據(jù)醫(yī)囑進行治療和用藥等，造口護理由專科護士執(zhí)行，出院后造口護理由家庭完成。

1.2.2 觀察組住院期間在對照組護理的基礎(chǔ)上，同時為患者提供CCM護理服務(wù)，?？谱o士、經(jīng)管醫(yī)生、患者及家屬共同參與，講解CCM。具體方法：⑴常規(guī)入院護理，熱情接待，實施健康教育計劃：介紹相關(guān)人員、病區(qū)環(huán)境、病房管理要求、日常安全指導(dǎo)等；⑵術(shù)前造口患者心理狀態(tài)評估及支持，了解患者對疾病和手術(shù)知識的認知和需求，取得信任和認同；⑶造口術(shù)前健康教育，講解造口手術(shù)重要性、造口方式、針對造口心理問題給予相應(yīng)輔導(dǎo)；⑷手術(shù)醫(yī)師、專科護士、營養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團隊共同管理患者。術(shù)前24 h內(nèi)經(jīng)管醫(yī)生和?？谱o士取得患者及家屬的同意配合進行造口定位、患者試戴造口袋等；⑸患者或家屬參與核對完成術(shù)后常規(guī)護理，包括專科護理、用藥護理、安全護理、基礎(chǔ)護理、生活護理等，所有操作查對均采用兩種以上方法反向查對，在術(shù)后每天進行造口評估，及時發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚并發(fā)癥并予以處理；⑹造口知識和技能培訓(xùn)：幫助患者取得家庭、社會支持，住院期間家屬與患者參加陽光之家活動，患者、家屬一起參與制定并實施造口護理計劃，循序漸進：術(shù)后D1天清潔造口及周圍皮膚后，開始引導(dǎo)家屬觀察造口類別、顏色、性質(zhì)、位置、形狀、大小、高度、造口周圍身體形態(tài)、造口周圍皮膚及造口有無并發(fā)癥，觀摩?？谱o士更換造瘺袋過程，指導(dǎo)患者及家屬加入造口微信群，發(fā)放造口護理宣教冊、光盤、視頻、互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)等；術(shù)后D2天清潔造口及周圍皮膚后鼓勵家屬、患者觀看和觸摸造口，繼續(xù)觀看或嘗試更換造瘺袋；D3天指導(dǎo)家屬、患者參與更換造瘺袋，指導(dǎo)清洗和測量造口大小，必要時安排同伴教育。詳細介紹拆除造口底板、裁剪或摳造口底盤的方法，粘貼造瘺袋的技巧和造瘺袋的更換頻率等注意事項，介紹造瘺袋種類、特性、價格，手術(shù)早期宜選用透明、無碳片開口袋，康復(fù)期可選擇不透明造口袋。排泄物稀薄宜選開口袋，排泄物稠宜選開口袋或閉口袋。見造瘺袋內(nèi)排泄物達1/3～1/2滿時，宜排放造瘺袋內(nèi)排泄物。腹部平坦或膨隆宜選平面底盤，造口回縮宜選凸面底盤加腰帶。造口底盤發(fā)白或卷邊時盡快更換，宜在清晨空腹時進行。用測量尺測量造口基底部的寬度，若造口為圓形應(yīng)測量直徑，橢圓形宜測量最寬處和最窄處，不規(guī)則的可用圖形來表示。合理使用造口附件產(chǎn)品預(yù)防并發(fā)癥；D5～6天評估家屬、患者更換造瘺袋技能并及時糾正，指導(dǎo)患者選擇造口用品及如何存儲和清洗造瘺袋。出院日更換造瘺袋后離院。出院后造口護理以家庭為主，輔以線下、線上延續(xù)護理，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表自設(shè)問卷，內(nèi)容包括患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、婚姻狀況、醫(yī)療保險狀況、視力、傷殘、手靈活度、與誰居住、最能給予幫助的人等。

1.3.2 自我護理能力測定量表（Exercise of serfcare agency scale，ESCA）1979年由KEARNEY B Y等[6]在Orem自我護理理論的基礎(chǔ)上提出并制訂。該量表包括四個維度（健康知識水平、自我護理技能、自護責任感、自我概念），信效度檢測α為0.87，內(nèi)容效度1.0，43個條目，每個條目采用0～4分評分法，11個條目反向記分，總分172分。得分越高自我護理能力越強。得分大于總分的66%為高等水平，33%～66%為中等水平，小于33%為低等水平。

1.3.3 焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）SAS由ZUNG W W[7]于1971年編制，用于評估焦慮患者的主觀感受。共有20個條目，采用4級評分。第5、9、13、17、19條共5個項目的計分，反向計算。20個條目總分經(jīng)公式：y=int（1.25x）換算或粗分標準分換算表做相同的轉(zhuǎn)換，即得標準分。標準分越高，焦慮程度越嚴重。＜50分為正常，51～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。

1.4 觀察指標主要觀察指標：⑴采用自我護理能力測定量表（ESCA）評估兩組患者干預(yù)前后健康知識水平、自我護理技能、自護責任感、自我概念等四個維度，百分制，分值愈高，提示自我護理能力越強。⑵采用焦慮自評量表（SAS）評價兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)變化，其中量表分值越高，提示患者焦慮抑郁狀態(tài)越嚴重。⑶采用我院自制的調(diào)查問卷評估兩組患者治療依從性，該調(diào)查表涉及配合治療、心理良好、自我護理、適當運動、均衡飲食五個方面，其中完全依從即為患者依據(jù)上述五個方面的目標完成率可達90%，不完全依從即指上述五個方面的完成率小于90%。次要觀察指標：采用我院自制的滿意度評價量表評價患者對護理的滿意度，該量表總分值為100分，其中超過90分為滿意，80～89為基本滿意，低于80分為不滿意，滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組出院后1 w造口出血明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組出院后1 w和3 w造口周圍皮膚損傷明顯低于對照組（P＜0.05），其他時間并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較/n（%）

2.2 兩組患者自我護理維度得分比較干預(yù)前兩組患者自我護理能力量表各項目評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組患者自我概念、自護責任感、自我護理技能、健康知識水平、自理能力等均較干預(yù)前明顯升高（P＜0.05），且觀察組各評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我護理能力各維度得分比較/±s

表2 干預(yù)前后兩組患者自我護理能力各維度得分比較/±s

組別觀察組對照組n 30 30 t P 組別出院時22.43±3.98 20.07±4.17 2.249 0.028出院后1 w 24.03±3.95 20.77±4.10 3.142 0.003出院后3 w 24.9±3.62 22.0±3.92 2.975 0.004 n觀察組對照組30 30 t P 組別出院時19.60±5.60 17.67±2.23 2.131 0.037出院后1 w 20.43±2.11 18.80±1.92 3.135 0.003出院后3 w 20.30±1.97 18.57±1.81 3.548 0.001 n觀察組對照組30 30 t P 組別出院時33.4±3.68 27.9±5.59 3.782 0.000出院后1 w 36.00±5.56 30.63±5.20 3.863 0.000出院后3 w 38.36±5.66 34.30±4.19 3.164 0.002 n觀察組對照組30 30 t P 組別出院時51.73±7.23 47.57±5.9 2.444 0.018出院后1 w 52.8±6.74 48.6±5.67 2.611 0.011出院后3 w 53.43±6.74 49.40±5.58 2.525 0.014 n觀察組對照組30 30 t P自我概念干預(yù)前20.07±3.28 20.00±3.40 0.082 0.935自護責任感干預(yù)前16.00±1.46 15.77±1.28 0.658 0.513自我護理技能干預(yù)前25.4±1.59 25.4±1.07 0.095 0.924健康知識水平干預(yù)前45.93±3.55 46.40±3.97 0.480 0.633自理能力干預(yù)前107.47±5.72 107.53±5.16 0.047 0.962出院時126.17±12.0 113.20±13.1 4.003 0.000出院后1 w 133.13±10.09 117.83±10.52 5.747 0.000出院后3 w 136.23±12.58 124.57±8.16 4.261 0.000

2.3 兩組患者SAS量表評分比較干預(yù)前兩組患者SAS量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組患者SAS量表評分較干預(yù)前明顯降低（P＜0.05），且觀察組各評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS量表評分比較/±s

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS量表評分比較/±s

組別觀察組對照組n 30 30 t P干預(yù)前63.37±6.00 63.24±5.5 0.220 0.982出院時46.98±6.46 60.17±10.87 5.713 0.000出院后1 w 45.0±5.54 58.46±10.0 6.440 0.000出院后3 w 44.42±5.53 48.83±6.63 2.802 0.007

2.4 兩組患者治療依從性比較觀察組治療依從性各項評價指標均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療依從性比較/n（%）

2.5 兩組患者滿意度評價觀察組滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者滿意度評價/n（%）

3 討論

3.1 CCM可降低老年腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率造口出血多數(shù)是造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈發(fā)生出血，常發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)[8]，但本研究中造口出血是由于裁剪面過于鋒利造成。有研究表明，造口周圍皮膚損傷發(fā)生率高達80%[9]。本研究造口周圍皮膚損傷發(fā)生率在6.67%～60%，與前人研究相符。出院時由護士指導(dǎo)或護士更換造口袋，兩組造口并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1 w是患者和家屬更換造口袋壓力最大的時候，出院后1 w并發(fā)癥造口出血的發(fā)生情況直接反映患者自我護理能力，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院后1 w和3 w兩組的護理技術(shù)均有提高，造口周圍皮膚損傷組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。造口患者術(shù)后造口并發(fā)癥較多，有些并發(fā)癥可通過造口護理技術(shù)避免，術(shù)后造口出血常是由于裁剪技術(shù)不符合要求造成，造口周圍皮膚損傷是術(shù)后早期常見并發(fā)癥，常由于護理不當造成，護理干預(yù)是提高患者造口自我護理能力、提升患者身心適應(yīng)性、降低造口并發(fā)癥的主要手段。尤其個性化護理針對造口并發(fā)癥的危險因素進行預(yù)防性護理，指導(dǎo)患者獨立進行造口護理，有助于提升造口護理效果，降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

3.2 CCM可提高老年腸造口患者的自我護理能力贛南蘇區(qū)地處經(jīng)濟不發(fā)達山區(qū)，患者大部分來自農(nóng)村，經(jīng)濟、文化水平有限，社會支持不足，自我護理能力較低。應(yīng)對患者進行術(shù)后的心理輔導(dǎo)，以防造成患者焦慮、自卑、抑郁及其他心理疾病的發(fā)生，醫(yī)護人員應(yīng)與患者多進行溝通，使患者盡快地接受病情并進行良好自我護理[11]。CCM改變以往“灌輸式教育”，注重人的社會性，強調(diào)護士的臨床教育者、倡導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者角色，體現(xiàn)醫(yī)生、護士、患者、家屬各方面的協(xié)調(diào)作用。同時患者家屬的監(jiān)督和參與，有利于達成伙伴關(guān)系，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究顯示，通過干預(yù)，出院時、出院后1 w、出院后3 w自我概念、自護責任感、自我護理技能、健康知識水平逐步上升，除出院后3 w自護責任感稍有下降，同期組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組的自我護理能力均在穩(wěn)步提高，同期組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與KYRIACOU C等[12]的研究結(jié)果一致。確?；颊咧匾暡W(xué)會造口自我護理，告知患者造口并發(fā)癥發(fā)生率與日常的造口護理密切相關(guān)，使患者嚴格遵照造口護理要求進行自我護理[13]。

3.3 CCM可減輕老年腸造口患者的焦慮程度由于腸造口的特殊性，老年人羞于啟齒，老年腸造口患者出院后兒女大部分很快投入到工作中，主要還是靠自己或老伴護理造口，老年人是社會的弱勢群體，自身感覺、痛覺、聽力、視力不同程度下降，對刺激性皮炎引起的疼痛不適不敏感，常出現(xiàn)并發(fā)癥自己尚未感知，嚴重時影響生活質(zhì)量，心理焦慮無以言表。本研究表明，出院時、出院1 w、出院3 w兩組老年腸造口患者焦慮程度逐漸下降，同期組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究為患者及其家屬提供知識指導(dǎo)和技能培訓(xùn)，讓患者家屬盡早掌握造口護理、并發(fā)癥預(yù)防和判斷及尋求幫助的途徑，獲益于延續(xù)護理和互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。同時重視心理護理，滿足患者的生理、心理、社會三個方面的需求，提高身心健康。

3.4 CCM可提高患者治療依從性由于老年人閱歷豐富，對事均有自己的看法，對他人的觀點一般持保守態(tài)度，依從性較差，應(yīng)盡早介入CCM干預(yù)。

觀察組患者從配合治療、心理良好、自我護理、均衡飲食、適當運動方面依從性均較對照組好，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CCM可提高患者治療依從性。

3.5 CCM可提高患者滿意度CCM干預(yù)可降低老年腸造口患者造口并發(fā)癥發(fā)生率，可提高老年腸造口患者的自我護理能力，可減輕老年腸造口患者的焦慮程度，提高老年患者治療依從性。老年腸患者從多方面獲益，觀察組滿意度明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

CCM改變以往的護理模式，培養(yǎng)患者及家屬共同參與護理的能力，充分調(diào)動患者的積極性，體現(xiàn)護理的連續(xù)性，有效提高老年腸造口患者的自我護理能力和生活質(zhì)量，提高患者治療依從性，提高患者及家屬滿意度，減輕患者焦慮程度，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究干預(yù)時間較短，參與者只是醫(yī)護人員、患者和家屬，建議今后擴大樣本量，延長干預(yù)時間。進一步完善CCM，以期給患者提供有效的治療和護理、培養(yǎng)患者的自我護理能力，提高其生存質(zhì)量、降低患者的醫(yī)療成本、減輕照顧者壓力與負擔。