張益蘭 史訊 許鳳 張慧麗 董叢松

(1 江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，江蘇 鹽城 224005；2鹽城市第一人民醫(yī)院影像科；3鹽城市第三人民醫(yī)院影像科)

下腰痛是一種常見(jiàn)的致殘性疾病，全世界范圍內(nèi)成年人患病率高達(dá)80%〔1〕。腰椎間盤退行性病變是下腰痛的重要病因〔2〕。隨著磁共振成像(MRI)技術(shù)的興起和發(fā)展，數(shù)字影像可以清晰展示椎間盤、椎體、終板和小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)在下腰痛發(fā)病機(jī)制中的作用也被凸顯出來(lái)并引起了廣泛關(guān)注〔2〕。椎間盤無(wú)血管，神經(jīng)分布稀疏，缺乏作為主要疼痛源的生理基礎(chǔ)。終板富含神經(jīng)成分，因此被認(rèn)為是疼痛發(fā)生器。終板Modic改變與下腰痛密切相關(guān)〔3,4〕。Modic改變分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及混合型，其中以Ⅰ型與下腰痛關(guān)系最為密切〔5〕。Modic Ⅰ型改變組織學(xué)對(duì)應(yīng)病理改變是終板破壞，纖維組織在增厚的小梁中替代骨髓，椎間盤-骨界面充滿血管化肉芽組織等〔6,7〕。目前MRI定量與下腰痛的相關(guān)性的研究較少，臨床上無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)下腰痛轉(zhuǎn)歸，及時(shí)予以臨床干預(yù)。本研究旨在探索Modic Ⅰ型改變率和相關(guān)臨床因素與下腰痛的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2021年4月鹽城市第一人民醫(yī)院就診的下腰痛Modic Ⅰ型改變患者進(jìn)行回顧性分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～75歲；(2)下腰痛病程超過(guò)1個(gè)月；(3)患者行腰椎MRI檢查，經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院兩名放射科副主任醫(yī)師獨(dú)立診斷，均判定為Modic Ⅰ型改變；(4)臨床資料完整；(5)患者同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并有腰椎占位性病變、結(jié)核及其他感染、外傷等；(2)患者既往行腰椎部位手術(shù)；(3)患者近3個(gè)月參與臨床試驗(yàn)；(4)患者合并精神類疾病，無(wú)法正常交流。本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例78例，其中男46例，女32例，平均年齡(67.18±4.18)歲，平均病程(26.13±9.76)個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2檢查方法 患者進(jìn)行MRI檢查(德國(guó)西門子，Siemens Verio 3.0T)，T1WI采用TR/TE=420/13.6 ms掃描，T2WI采用TR/TE=3 000/100 ms掃描，層厚/層間隔為5 mm/6.25 mm。采集2次，矢狀位椎間盤T1與T2加權(quán)均掃描9個(gè)層面，應(yīng)用自旋回波脈沖序列成像法。

1.3Modic Ⅰ型改變率測(cè)定 圖像有兩名副主任醫(yī)師獨(dú)立診斷，均為Modic Ⅰ型改變。使用Mediaview軟件測(cè)量Modic Ⅰ型改變率。測(cè)算在正中矢狀層面T2加權(quán)像進(jìn)行，分別測(cè)得終板Modic改變面積和椎體面積。Modic Ⅰ型改變率=Modic Ⅰ型改變面積/最大椎體面積。若累計(jì)多個(gè)椎體，分別測(cè)算單個(gè)椎體Modic Ⅰ型改變率并進(jìn)行相加。測(cè)算由兩名副主任醫(yī)師分別測(cè)量3次，取平均值。

1.4其他觀察指標(biāo) 記錄患者一般臨床資料，包括患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、體力勞動(dòng)程度、病程、糖尿病史、高血壓史、Pfirrman分級(jí)等。本研究采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者下腰痛程度進(jìn)行量化。VAS評(píng)分由患者在醫(yī)生指導(dǎo)下完成，VAS評(píng)分<7分判定為輕中度疼痛，VAS≥7分判定為重度疼痛。體力勞動(dòng)程度分級(jí)參照我國(guó)GB 3869-1997標(biāo)準(zhǔn)。參照常見(jiàn)職業(yè)體力勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)表，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為輕中度勞動(dòng)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為重度勞動(dòng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用R(V3.5.1)和相關(guān)R包進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1Modic Ⅰ型改變統(tǒng)計(jì)學(xué)描述 78例患者M(jìn)odic Ⅰ型改變共累及120個(gè)終板，其中單個(gè)椎體終板受累54例(69.23%)，兩個(gè)椎體終板聯(lián)合受累12例(15.38%)；3個(gè)椎體終板聯(lián)合受累6例(7.69%)，四個(gè)椎體終板聯(lián)合受累6例(7.69%)。

2.2Modic Ⅰ改變率與VAS評(píng)分相關(guān)性 78例患者M(jìn)odic Ⅰ型改變率平均值為(18.88±7.07)%，VAS評(píng)分(5.03±2.99)分。Modic Ⅰ型改變率與VAS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.433，P<0.001)，見(jiàn)圖1。

2.3輕中度下腰痛與重度下腰痛對(duì)比 78例患者中，下腰輕中度疼痛53例(67.95%)，重度疼痛25例(32.05%)。重度疼痛患者平均年齡顯著高于輕中度疼痛患者(P=0.001)，重度下腰痛組BMI平均值顯著高于輕中度下腰痛組(P<0.001)，Pfirrman分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)比例顯著高于輕中度下腰痛組(P=0.030)，Modic Ⅰ型改變率均值顯著高于輕度下腰痛組(P<0.001)，重體力勞動(dòng)患者比例顯著高于輕中度下腰痛組(P=0.002)，平均病程顯著長(zhǎng)于輕中度下腰痛組(P=0.011)，見(jiàn)表1。

圖1 Modic Ⅰ型改變率與VAS評(píng)分相關(guān)性

表1 輕中度下腰痛與重度下腰痛臨床要素對(duì)比

2.4重度下腰痛獨(dú)立危險(xiǎn)因素篩選 以下腰痛疼痛程度作為因變量(輕中度疼痛=0，重度疼痛=1)，以年齡、BMI、Pfirrman分級(jí)(Ⅰ、Ⅱ級(jí)=0，Ⅲ、Ⅳ級(jí)=1)、體力勞動(dòng)程度(輕中度體力勞動(dòng)=0，重度體力勞動(dòng)=1)及疾病病程作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，年齡、BMI、Pfirrman分級(jí)、Modic Ⅰ型改變率、體力勞動(dòng)程度以及疾病病程是下腰重度疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)，見(jiàn)表2。下腰重度疼痛風(fēng)險(xiǎn)值=-0.48+0.31×年齡+0.26×BMI+0.17×Pfirrmann 分級(jí)+0.33×Modic Ⅰ型改變率+0.23×體力勞動(dòng)程度+0.56×病程。

表2 重度下腰痛獨(dú)立危險(xiǎn)因素篩選

2.5Modic Ⅰ型改變率聯(lián)合臨床變量模型評(píng)價(jià) 本研究進(jìn)一步通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線對(duì)下腰重度疼痛風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算公式評(píng)估，結(jié)果表明曲線下面積(AUC)為0.748，大于0.6，下腰重度疼痛風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算公式預(yù)測(cè)效能較好。見(jiàn)圖2。

圖2 下腰重度疼痛風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線

3 討 論

Modic改變與下腰痛之間的相關(guān)性一直存在一定爭(zhēng)議。Herlin等〔8〕薈萃分析顯示，所有類型的Modic改變與腰痛或活動(dòng)受限的患病率或嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究強(qiáng)調(diào)，不僅Modic改變和下腰痛之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在所有MRI參數(shù)中，僅終板缺失顯示出與下腰痛顯著相關(guān)，并導(dǎo)致了疼痛強(qiáng)度增加，該研究認(rèn)為終板缺失，而不是Modic改變，是下腰痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且該因素容易被忽略，也是其他MRI表現(xiàn)的主要混雜因素〔9〕。但同樣存在大量研究持有反對(duì)觀點(diǎn)：Jensen等〔10〕、Zhang等〔11〕和Brijikji等〔12〕的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明Modic改變與非特異性下腰痛之間存在顯著關(guān)聯(lián)。與無(wú)Modic改變的下腰痛患者相比，伴有Modic改變的下腰痛患者表現(xiàn)出更嚴(yán)、更難緩解的臨床癥狀。一般來(lái)說(shuō)，Modic改變陽(yáng)性的患者下腰痛的頻率更高，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)〔13〕。這些研究結(jié)果截然相反，可能與忽略了Modic 改變率相關(guān)，研究中缺乏定量指標(biāo)〔14〕。本研究同時(shí)納入MRI定量指標(biāo)和臨床因素，探索Modic Ⅰ型改變率及臨床因素與下腰痛的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，Modic Ⅰ型改變率與VAS評(píng)分呈正相關(guān)，與張曉冬等〔14〕研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果，我們進(jìn)一步進(jìn)行了Logistic回歸分析。分析結(jié)果表明，Modic Ⅰ型改變率是重度下腰痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究支持這一結(jié)果，F(xiàn)eng等〔15〕研究表明Modic改變是嚴(yán)重下腰痛的危險(xiǎn)因素。本研究關(guān)于Modic Ⅰ型改變率的結(jié)果具有較好的一致性，一些研究也持有相同觀點(diǎn)，并認(rèn)為Modic Ⅰ型改變對(duì)腰椎間盤退行性變導(dǎo)致的下腰痛具有一定的診斷價(jià)值〔16,17〕。一般認(rèn)為Modic改變導(dǎo)致下腰痛發(fā)生的機(jī)制，一是應(yīng)力改變，椎間盤退行性變過(guò)程其緩沖作用逐漸喪失，軸向與水平向壓力明顯增加，導(dǎo)致終板微骨折；二是退行性變的椎間盤釋放大量炎性介質(zhì)，刺激終板裂隙的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛。有研究指出，Modic Ⅰ型改變與其他Modic改變相比，與下腰痛的相關(guān)性更加顯著，是由于Modic Ⅱ型和Modic Ⅲ型改變處于靜止期，而Modic Ⅰ型改變處于炎癥活動(dòng)期，釋放出更多的炎癥介質(zhì)〔18,19〕。

除Modic Ⅰ型改變率之外，年齡、BMI、Pfirrman分級(jí)、體力勞動(dòng)程度、疾病病程均是下腰重度疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析結(jié)果表明，綜合Modic Ⅰ型改變率聯(lián)合臨床因素，可以更加準(zhǔn)確預(yù)測(cè)下腰痛程度，對(duì)腰椎間盤退行性變導(dǎo)致的下腰痛具有潛在診斷價(jià)值。

綜上，Modic Ⅰ型改變率聯(lián)合臨床因素與下腰痛嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān)性。