王洋 田壯 劉偉 田紅梅 曹冉 李博雅 王振威 劉俐惠

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，北京 100038；2北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院護(hù)理部)

據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，中國(guó)80歲以上高齡老人占比將達(dá)15.83%〔1〕，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人跌倒后容易由于骨質(zhì)疏松發(fā)生脆性骨折，其中髖部骨折最為嚴(yán)重，常需手術(shù)治療。老年患者術(shù)前合并疾病多，身體功能下降，通常會(huì)有更多的術(shù)后并發(fā)癥，一定程度上影響康復(fù)進(jìn)程〔2〕。泌尿系感染是髖部骨折手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一。患者出現(xiàn)泌尿系感染后還可合并其他并發(fā)癥,可能對(duì)術(shù)后治療和恢復(fù)造成嚴(yán)重影響,同時(shí)還可能造成住院日及治療費(fèi)用增加〔3〕。本研究擬分析老年髖部骨折患者術(shù)后泌尿系感染的病原菌分布及危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科于2017年6月至2019年1月收治的老年髖部骨折患者151例的臨床資料，其中男65例，女86例；平均年齡(71.92±7.22)歲；本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整的臨床資料；首次確診髖部骨折；患者進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定方法治療；術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病或急性疾?。缓喜⒛[瘤等其他嚴(yán)重消耗性疾病。

泌尿系感染的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系感染的診斷是基于2014版中國(guó)泌尿外科診斷治療指南：有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；發(fā)熱、恥骨上區(qū)壓痛等體征；尿常規(guī)、尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌〔4〕。觀(guān)察患者生命體征，若出現(xiàn)疑似泌尿系統(tǒng)感染的癥狀時(shí)，如頻尿癥、尿急或尿痛、腎部叩擊痛、下腹壓痛等，立即取中段尿，如果每個(gè)高倍視野白細(xì)胞男性≥5個(gè)，女性≥10個(gè)，則判定泌尿系統(tǒng)感染。若患者保留尿管，則結(jié)合尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行判定〔5,6〕。

1.2方法 由我院進(jìn)行電子病歷信息數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中調(diào)取患者病歷資料，記錄性別、年齡、骨折類(lèi)型、手術(shù)方式、入院到手術(shù)時(shí)間、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病情況(如糖尿病、高血壓、腦梗死、貧血、低蛋白血癥等)、留置尿管時(shí)間等。統(tǒng)計(jì)感染患者的病原菌分離培養(yǎng)數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素分析及Logistic回歸分析，建立預(yù)測(cè)模型。采用受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)，并對(duì)曲線(xiàn)下面積(AUC)、靈敏度、特異度、約登指數(shù)進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型擬合情況。

2 結(jié) 果

2.1老年髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染情況 151例老年髖部骨折患者術(shù)后36例(23.84%)發(fā)生泌尿系感染。36例泌尿感染患者經(jīng)尿液培養(yǎng)分離出病原菌36株，其中革蘭陰性菌28株(77.78%)，包括20株大腸埃希菌、5株銅綠假單胞菌、3株瓊氏不動(dòng)桿菌；革蘭陽(yáng)性菌6株，包括3株糞腸球菌、3株屎腸球菌；2株真菌為白色念珠菌。

2.2老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的單因素分析 感染組與未感染組性別、年齡、合并貧血、低蛋白血癥、留置尿管時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素變量納入自變量，使用多因素Logistic回歸分析顯示，女性、年齡≥80歲、貧血、低蛋白血癥、留置尿管>3 d、入院至手術(shù)時(shí)間>48 h是老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)模型Z=-6.585+1.424性別+1.723年齡+1.723低蛋白血癥+1.351貧血+1.397留置尿管>3 d+1.306入院至手術(shù)時(shí)間>48 h，見(jiàn)表2。

2.4老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的檢驗(yàn) 采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示χ2=4.484，P=0.811。證明該模型具有很好的擬合圍術(shù)期泌尿系感染影響因素情況的能力。以預(yù)測(cè)模型的截?cái)嘀底鳛闄z驗(yàn)變量，以是否發(fā)生感染作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線(xiàn)。結(jié)果示，AUC=0.910，95%CI0.859～0.962，P<0.001，見(jiàn)圖1。

表1 老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的單因素分析(n)

表2 圍術(shù)期泌尿系感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

圖1 老年髖部骨折術(shù)后患者泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線(xiàn)

以約登指數(shù)最大值判斷預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值，ROC曲線(xiàn)的約登指數(shù)最大值是0.649，靈敏度是80.6%，特異度是84.3%，截?cái)嘀凳?.319。

3 討 論

在65歲以上老年患者發(fā)生的感染性疾病中，研究顯示泌尿系感染導(dǎo)致的住院率為15.5%，死亡率為6.2%〔7〕。本研究結(jié)果顯示高齡患者的術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率明顯增高，80歲以上患者身體功能和抵抗力均明顯下降,對(duì)手術(shù)打擊的耐受性較差,與年齡較輕的患者相比，術(shù)后通常更為虛弱。且老年患者常合并更多基礎(chǔ)疾病,因此術(shù)后更容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染〔8〕。對(duì)于女性患者泌尿系感染發(fā)生率高，與男性相比，女性的生理結(jié)構(gòu)特殊及內(nèi)分泌的改變，均使泌尿系感染概率增加〔9〕。本研究結(jié)果同樣也證實(shí)老年女性相較于老年男性更易發(fā)生術(shù)后泌尿系感染，因此，在老年髖部骨折患者術(shù)后更應(yīng)警惕老年女性患者泌尿系感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后低蛋白血癥與貧血同樣也是泌尿系感染的危險(xiǎn)因素，且同時(shí)伴有低蛋白血癥與貧血的髖部骨折術(shù)后患者泌尿系感染的發(fā)病率更高。究其原因，可能是老年患者從入院到術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，患者消化系統(tǒng)功能較弱，且髖部骨折相關(guān)手術(shù)失血較多，患者免疫力明顯下降，這增加了發(fā)生泌尿系感染的可能性〔10,11〕。此外，Viasus等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥與貧血會(huì)顯著延緩組織愈合，進(jìn)而降低抗感染能力，是泌尿系感染發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。針對(duì)此類(lèi)患者，臨床中應(yīng)盡早給予高蛋白飲食，提高蛋白水平，改善貧血，以降低泌尿系感染的發(fā)生率和死亡率〔13,14〕。

術(shù)后保留尿管3 d以上是公認(rèn)的泌尿系感染的首要危險(xiǎn)因素，70%～80%的泌尿系感染是尿管相關(guān)性泌尿道感染(CAUTIs)，而住院患者中至少有25%的患者需要留置尿管〔15〕。留置尿管同樣也是導(dǎo)致產(chǎn)生多重耐藥細(xì)菌的危險(xiǎn)因素〔16,17〕。因此，尿管插入及留置要嚴(yán)格無(wú)菌操作，囑咐患者多飲水以保持充足尿量，應(yīng)盡量縮短留置尿管時(shí)間，以減輕尿管對(duì)尿道黏膜的損傷及泌尿系感染的發(fā)生。對(duì)于骨科術(shù)后患者，無(wú)特殊情況的患者建議將導(dǎo)尿管術(shù)后24 h內(nèi)拔除。

本研究最終構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線(xiàn)AUC是0.910，結(jié)果表明，該模型具有較好的預(yù)測(cè)能力〔18〕。以 ROC曲線(xiàn)坐標(biāo)值的約登指數(shù)最大值斷定最佳臨界值，靈敏度是80.6%，特異度是84.3%，提示靈敏度與特異度較好。本研究方法構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中共納入6項(xiàng)指標(biāo)可以作為自變量，這幾項(xiàng)指標(biāo)在臨床中均容易獲得或評(píng)估，采用這項(xiàng)預(yù)測(cè)模型，醫(yī)護(hù)人員可在較短時(shí)間內(nèi)方便進(jìn)行老年髖部骨折術(shù)后患者泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)截?cái)嘀怠?.319 時(shí)，認(rèn)為患者會(huì)發(fā)生泌尿系感染，模型的實(shí)用性較好。因此，若在臨床應(yīng)用該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者中早期識(shí)別可能發(fā)生泌尿系感染的高危人群，進(jìn)而對(duì)高危患者給予針對(duì)性的干預(yù)措施，盡量避免泌尿系感染的發(fā)生，以達(dá)到改善臨床結(jié)局、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。

老年患者術(shù)后的泌尿系感染癥狀常不典型，多表現(xiàn)為無(wú)癥狀菌尿〔19〕。此外，廣譜抗生素廣泛應(yīng)用于臨床，使病原菌耐藥性提高，給臨床診治帶來(lái)一些困難〔20〕。本研究通過(guò)尿液培養(yǎng)分離出病原菌包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、瓊氏不動(dòng)桿菌、糞腸球菌、屎腸球菌及白色念珠菌。其中大腸埃希菌占比最高達(dá)55.6%，致病菌比例高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔21,22〕，可能原因?yàn)榛颊吣挲g的特殊性,且用于研究的數(shù)據(jù)量較小。應(yīng)重視國(guó)內(nèi)抗生素的合理選擇使用，減少導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

本研究構(gòu)建了泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分析模型，且模型具有較好的預(yù)測(cè)性，可為早期篩選老年髖部骨折術(shù)后泌尿系感染高風(fēng)險(xiǎn)人群提供一定的依據(jù)。其中年齡超過(guò)80歲的女性患者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)48 h，術(shù)后留置尿管時(shí)間超過(guò)3 d，伴有低蛋白血癥及貧血均屬于髖部骨折術(shù)后泌尿系感染的高危因素，同時(shí)感染菌群多以大腸埃希菌為代表的革蘭陰性桿菌為主，臨床工作中，應(yīng)早期識(shí)別泌尿系感染高危人群，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，及早預(yù)防，重點(diǎn)關(guān)注上述人群，做好相關(guān)的預(yù)防和診治措施。