張李霞 姜琳 單佩 肖艷華 王婷婷 李

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 江蘇 南京 210009）

外周靜脈留置針是住院新生兒最常見的給藥途徑，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。對患兒而言，既能減少因反復(fù)穿刺帶來的痛苦以及血管損傷，又能夠讓藥物盡快輸注到體內(nèi)，達(dá)到治療效果，同時提高了家屬滿意度；對臨床護(hù)理人員而言，既減少了臨床護(hù)理工作量，又提高了護(hù)理工作效率。國家醫(yī)保局在2019 年12 月10 日印發(fā)《關(guān)于做好當(dāng)前藥品價格管理工作的意見》，明確深化藥品集中帶量采購制度改革，堅(jiān)持“帶量采購、量價掛鉤、招采合一”的方向，促使藥品價格回歸合理水平。我院根據(jù)國家醫(yī)保局指導(dǎo)方向進(jìn)行耗材帶量采購，其中包括外周靜脈留置針。目前外周靜脈留置針的臨床使用主要參考2016年美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會制定的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》來進(jìn)行，留置部位的選擇遵循使用最有可能持續(xù)完成醫(yī)囑治療的靜脈部位[1]，新生兒可考慮的血管位置包括手部、前臂和腋以下的上臂，避免肘區(qū)，還可考慮頭皮靜脈以及下肢靜脈。其并發(fā)癥主要包括靜脈炎、內(nèi)滲和外滲以及導(dǎo)管堵塞等，留置時間在該《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中未明確規(guī)定。本研究的目的旨在探討帶量采購下的外周靜脈留置針在新生兒不同留置部位的時間以及并發(fā)癥發(fā)生率，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員的臨床實(shí)踐，使臨床護(hù)理工作達(dá)到更好的效率及效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

抽取2019 年12 月至2020 年5 月在某三甲醫(yī)院住院新生兒使用帶量采購下外周靜脈留置針患兒為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡28 周至32 周；（2）外周留置靜脈為首次穿刺，且一次性穿刺成功；（3）穿刺點(diǎn)周圍皮膚6厘米×7 厘米皮膚完好；（4）未輸注血管刺激性藥物，如血管活性藥物以及鈣劑等；（5）輸注液體糖濃度＜12.5%、滲透壓＜800 毫滲單位/ 升（moSm/L）[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外院帶入留置針患兒；（2）3 天內(nèi)輸液治療結(jié)束患兒；（3）轉(zhuǎn)科、自動出院以及死亡患兒。

1.2 方法

1.2.1 選用蘇州魚躍醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用靜脈留置針，型號為24G，穿刺成功后使用3M 無菌透明敷料（規(guī)格6厘米×7 厘米）采取高舉平臺法無張力固定留置針，并且進(jìn)行二次固定，肝素帽連接頭皮針及一次性使用壓力延長管或輸液器。執(zhí)行該項(xiàng)目人員均為定科人員，均在新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）工作3 年及以上，已經(jīng)過專業(yè)的理論及技能培訓(xùn)并考核合格。

1.2.2 日常維護(hù)。間歇性輸液，每班及每次輸液前評估；連續(xù)性輸液，每小時評估，評估導(dǎo)管性能以及有無并發(fā)癥的發(fā)生，使用前后使用5 毫升預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，采用正壓脈沖式進(jìn)行沖封管。

1.2.3 觀察方法。（1）患兒胎齡、性別、體重，使用藥物及其藥物PH 值、濃度等情況。（2）觀察有無靜脈炎發(fā)生，可根據(jù)視覺化的靜脈炎來進(jìn)行判斷。共分為5 級：0 級為靜脈穿刺部位正常；Ⅰ級為靠近靜脈注射部位微痛或靜脈注射部位輕微發(fā)紅；Ⅱ級為靜脈注射部位疼痛、紅斑、腫脹；Ⅲ級為沿著套管路徑發(fā)生疼痛、硬化；Ⅳ級為在Ⅲ級的基礎(chǔ)上可觸摸到條索狀的靜脈；Ⅴ級為在Ⅳ級的基礎(chǔ)上，患者還伴有發(fā)熱。（3）觀察外周靜脈留置針穿刺點(diǎn)有無內(nèi)滲和外滲的癥狀和/或體征。（4）觀察有無導(dǎo)管堵塞。（5）觀察留置時間。

1.2.4 拔針時機(jī)。外周靜脈留置針留置期間，如透明敷料發(fā)生潮濕、松動、污染等應(yīng)及時拔除；帶量采購下外周靜脈留置針留置時間推薦最長留置時間為72 小時，當(dāng)留置時間≥72 小時，穿刺點(diǎn)發(fā)生滲血滲液、靜脈炎、堵管以及導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥時應(yīng)及時拔除，并做好記錄和統(tǒng)計(jì)。據(jù)報(bào)道[3]，靜脈炎級別與早產(chǎn)兒血管恢復(fù)情況呈正相關(guān)，即靜脈炎越嚴(yán)重，血管越難以恢復(fù)。因此當(dāng)早產(chǎn)兒發(fā)生1 級靜脈炎時，應(yīng)及時拔除外周靜脈留置針。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同胎齡患兒留置時間的比較

患兒在胎齡、體重，使用藥物及其藥物PH 值、濃度等一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同留置部位留置時間及并發(fā)癥的比較

腋靜脈、大隱靜脈較其他部位靜脈留置針留置時間，以及腋靜脈、橈靜脈較其他部位外周靜脈留置針靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同留置部位并發(fā)癥的發(fā)生情況

3 討論

3.1 外周靜脈留置針在新生兒病房已廣泛應(yīng)用，操作簡單、方便，提高了臨床護(hù)理工作效率，保證了危重患兒能夠得到及時用藥及搶救，同時避免了反復(fù)穿刺造成患兒痛苦，減少了臨床護(hù)理工作量。在2016 年美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會制定的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中對外周靜脈留置針留置時間未進(jìn)行明確規(guī)定，但是突出了“血管保護(hù)”的意識[4]，修訂了血管通路裝置的管理以及操作過程中的注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)等環(huán)節(jié)，以加強(qiáng)對患者的血管保護(hù)。據(jù)報(bào)道[5]，外周靜脈留置針留置時間長不會增加靜脈炎、滲液及懷疑感染的發(fā)生風(fēng)險，但堵管的發(fā)生風(fēng)險會增大，臨床上應(yīng)根據(jù)指征來判斷是否拔管。目前各家醫(yī)院外周靜脈留置針實(shí)施帶量采購，推薦最長留置時間為72 小時。我科收集2019 年12 月至2020 年5 月住院新生兒使用帶量采購下外周靜脈留置針共415 例，穿刺部位分別為前臂靜脈、手背靜脈、橈靜脈、腋靜脈、大隱靜脈、頭部靜脈、 窩靜脈，其中留置時間小于1 天的發(fā)生率為51.57%，小于2 天的發(fā)生率為23.86%，小于3 天的發(fā)生率為8.43%，與相關(guān)報(bào)道[6]存在差距，如四肢靜脈留置針留置時間為（2.08±1.22）天，腋靜脈留置針留置時間為（3.07±1.77）天，與帶量采購下外周靜脈留置針推薦時間存在差距；而異常拔管原因主要為滲血/滲液以及靜脈炎，發(fā)生率分別為39.52%以及44.34%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常拔管，臨床上需要加強(qiáng)穿刺部位的觀察以及導(dǎo)管的維護(hù)。

3.2 本次收集的帶量采購下外周靜脈留置針共415 例，腋靜脈以及大隱靜脈留置針留置時間較其他部位留置時間長，腋靜脈以及橈靜脈留置針靜脈炎發(fā)生率低于其他部位?？傮w而言，腋靜脈留置針優(yōu)于其他部位外周靜脈留置針，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[7]。分析原因可能與下面因素有關(guān)：（1）腋靜脈位置雖隱蔽但是比較固定，且肩關(guān)節(jié)活動相對較少，既避免了留置針套管與血管造成的機(jī)械性摩擦，又不易被患兒抓掉，并且不易造成貼膜卷邊及穿刺點(diǎn)滲血滲液；（2）腋靜脈管腔粗大，走向直，留置針套管可漂浮在血管內(nèi)，從而減輕了留置針套管對血管壁的摩擦；（3）腋靜脈血管彈性好，接受上肢淺、深靜脈的全部血液，以及腋動腋分支分布區(qū)域的靜脈血，血流量相對大，血流速度快，可迅速稀釋藥液，降低液體滲透壓，減輕對血管壁的刺激。

3.3 腋靜脈位于腋窩，管徑粗直，解剖位置相對固定且不易滑動，并且新生兒腋窩脂肪組織較薄弱，靜脈穿刺位置表淺。特別是早產(chǎn)兒，腋靜脈暴露明顯，操作簡單，且腋靜脈留置針穿刺成功后易于固定，很少因患兒的活動而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。同時留置時間長，并發(fā)癥少，減少了穿刺次數(shù)，保護(hù)了血管，減輕了患兒痛苦，減少了臨床護(hù)士的工作量，提高了護(hù)理工作質(zhì)量及效率，值得臨床優(yōu)先推廣應(yīng)用。