王作偉

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院 江蘇 啟東 226200）

泌尿外科之中的輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石患者占比較大，多發(fā)生于男性群體，且以青壯年為主，可單側(cè)發(fā)生也可雙側(cè)發(fā)生，在臨床上被認(rèn)為與機(jī)體代謝功能異常、尿路梗阻或感染或是藥物使用后的不良反應(yīng)相關(guān)。輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石本身可按照組成成分進(jìn)行分類，其中以草酸鈣結(jié)石最多，其次為磷酸鈣及磷酸銨鎂結(jié)石、尿酸鹽及胱氨酸結(jié)石[1]，而患者普遍表現(xiàn)出腰部及腎區(qū)疼痛，部分伴隨惡心嘔吐等胃腸道刺激反應(yīng)，嚴(yán)重者表現(xiàn)出血尿，通常與尿路黏膜損傷相關(guān)。部分患者可無(wú)明顯癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。若及時(shí)治療，大部分癥狀得以緩解，但仍具有復(fù)發(fā)的概率，治療不及時(shí)會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，例如感染，且梗阻后易造成腎積水，影響患側(cè)腎功能。針對(duì)結(jié)石的治療需以消除癥狀及去除結(jié)石為目的[2]，而外科手術(shù)治療則為臨床首選方案，其中電子輸尿管軟鏡手術(shù)也正因?yàn)榭梢杂行ПＷo(hù)患者的腎功能并預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)而得到了更為廣泛的應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更為鮮明。為探究電子輸尿管軟鏡手術(shù)的臨床療效，研究者對(duì)2019 年1 月～2021 年12 月的100例符合指征的輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石患者進(jìn)行了深入分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石患者（n=100），在2019 年1 月～2021 年12 月，都接受了二期電子輸尿管軟鏡手術(shù)治療。

分析一般資料可知，樣本由67 例男性，33 例女性構(gòu)成，年齡22 歲～82 歲，平均（53.22±2.36）歲；病程3 個(gè)月～2 年，平均（1.03±0.33）年；結(jié)石直徑在6毫米～23 毫米，平均（14.63±1.22）毫米；一側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者71 例，一側(cè)腎結(jié)石患者12 例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石患者7 例，一側(cè)輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者10 例；16 例曾經(jīng)其他碎石術(shù)進(jìn)行治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合該疾病臨床診療標(biāo)準(zhǔn)者[3]；（2）無(wú)尿路狹窄者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)禁忌者；（2）合并泌尿系統(tǒng)感染者；（3）合并慢性腎功能不全者；（4）合并精神類疾病者；（5）合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

手術(shù)方法為二期電子輸尿管軟鏡碎石手術(shù)，所用軟鏡為奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，步驟如下：（1）術(shù)前2 周行患側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，可改善腎功能，預(yù)防控制感染。（2）二期軟鏡碎石術(shù)前行抽血檢查，完善相關(guān)化驗(yàn)，行泌尿系CT 平掃，得到臨床檢查結(jié)果并結(jié)合尿培養(yǎng)細(xì)菌結(jié)果，以此為判斷依據(jù)。（3）術(shù)前需核對(duì)患者基礎(chǔ)信息，患者全麻麻醉后截石位于手術(shù)臺(tái)上，會(huì)陰、下腹部手術(shù)常規(guī)皮膚消毒，依次鋪無(wú)菌巾、單。取F-9.8 輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入尿道，保持持續(xù)灌注沖洗，灌注壓維持在12 千帕，術(shù)者取出原雙J 管，再次輸尿管鏡直視下進(jìn)入膀胱，導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用直接進(jìn)鏡法進(jìn)入輸尿管，適當(dāng)調(diào)低灌注壓，緩慢進(jìn)鏡到腎盂輸尿管處，留置導(dǎo)絲于腎盂后，退出硬鏡，沿導(dǎo)絲置入軟鏡鞘，軟鏡進(jìn)入輸尿管上段或腎盂后，找到結(jié)石，術(shù)者引入200 毫米鈥激光光纖。就激光光纖置入而言，應(yīng)確保鏡體的末端處于0 度位，以退至導(dǎo)引鞘內(nèi)為佳，置入后小心退出前端，直至獲取清晰視野。但若遇到鏡體不宜退至鞘內(nèi)的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將斑馬導(dǎo)絲置入，取直鏡體后再置入管線，并在自感阻力時(shí)停止。碎石時(shí)可先設(shè)置能量0.8 焦/20 赫茲，予鈥激光將結(jié)石擊碎至最大直徑約0.3 厘米，調(diào)整軟鏡的角度以觀察其殘留情況，調(diào)整操作手柄后進(jìn)行再一次碎石處理，以水流沖洗或套石籃夾取等方式取出部分碎石，行結(jié)石成分分析檢查，留置雙J 管兩周后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

碎石情況：分析成功入鏡情況，對(duì)探石位置的準(zhǔn)確程度加以分析，對(duì)患者做隨訪。術(shù)后2 日需拔除導(dǎo)尿管，并在術(shù)后2 周拔除雙J 管。術(shù)后1 個(gè)月時(shí)對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，結(jié)合雙腎CT 平掃及KUB 結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)碎石情況，計(jì)算一次性成功碎石率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

碎石效果為計(jì)數(shù)資料，記（n）、（%），以SPSS 25.0做X2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異顯著。

2 結(jié)果

具體碎石情況

成功入鏡率及準(zhǔn)確探石率均為100%，成功碎石率高達(dá)97%，需要再次碎石為3.00%。

表1 具體碎石情況對(duì)比（n，%）

3 討論

輸尿管結(jié)石的本質(zhì)為一種晶體物質(zhì)，疾病的發(fā)生及發(fā)展與這些結(jié)晶在腎臟內(nèi)的沉積密切相關(guān)，腎臟內(nèi)部的雜質(zhì)濃度逐漸提高，極有可能合并感染。腎結(jié)石常常位于腎盂腎盞之中，也可見于腎盂輸尿管連接處，少見腎實(shí)質(zhì)結(jié)石，經(jīng)影像學(xué)檢查可見患者的腎臟區(qū)域有單個(gè)或多個(gè)高密度陰影，可能呈圓形，也可呈卵圓形，甚至還有鹿角形[4]。腎結(jié)石若造成輸尿管梗阻，可引起腎區(qū)疼痛，大多呈陣發(fā)性，少數(shù)為持續(xù)惡性，腰部的酸脹及疼痛還會(huì)影響其日常生活，尤其在體力勞動(dòng)之后更為明顯，伴隨惡心嘔吐及腹脹便秘等臨床表現(xiàn)。輸尿管結(jié)石患者的尿量明顯減少，鏡下有血尿，甚至肉眼可見，而部分患者在檢查時(shí)可能有痛感、無(wú)血尿，或是有血尿、無(wú)痛感[5]。對(duì)其尿液進(jìn)行深入分析時(shí)可見有砂礫或細(xì)小結(jié)石，還有可能合并阻塞及尿路感染，且腎結(jié)石的復(fù)發(fā)性較高，無(wú)論使用何種方法進(jìn)行碎石都有可能殘留碎片，但輸尿管軟鏡結(jié)合激光碎石屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，手術(shù)安全性較高及術(shù)后恢復(fù)較理想為其優(yōu)勢(shì)所在，在臨床上的推廣應(yīng)用也已取得顯著成效。

外科手術(shù)是現(xiàn)階段針對(duì)于腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者而言最為有效的一種治療方法，但臨床實(shí)踐表明，傳統(tǒng)手術(shù)治療的效果并不理想，較大創(chuàng)口并不利于其術(shù)后康復(fù)，還有可能誘發(fā)感染等多種不良結(jié)局。電子輸尿管軟鏡手術(shù)是醫(yī)院泌尿科之中進(jìn)步最大的一種手術(shù)技術(shù)，在聯(lián)合電子鏡的基礎(chǔ)上取得了更為理想的手術(shù)碎石效果，通常用于輸尿管結(jié)石以及腎結(jié)石患者之中，利用了人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道[6]。雖然此術(shù)式存在出血及感染等風(fēng)險(xiǎn)事件，但無(wú)需在身體上做任何切口，為此也具備了痛苦較小、風(fēng)險(xiǎn)較低以及恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)。電子輸尿管軟鏡手術(shù)適用于直徑小于20 毫米的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的治療，對(duì)PCNL 術(shù)后殘石的處理也更為有效，但對(duì)于直徑大于20 毫米的腎結(jié)石則需經(jīng)分期、多次碎石來(lái)確保清石率，為此也成為了眾多外科手術(shù)方案中的首選。電子輸尿管軟鏡手術(shù)的先進(jìn)性體現(xiàn)在外徑僅為9.8 毫米的軟鏡并送達(dá)腎臟的各個(gè)部位，其原理在于有效傳達(dá)激光的能量并以此打碎結(jié)石，若因軟鏡死角而導(dǎo)致碎石不徹底，則可通過(guò)改變體位或拍打腰部等方式來(lái)改變結(jié)石位置。從技術(shù)層面上來(lái)說(shuō)，這是一種微創(chuàng)式手術(shù)，對(duì)患者的健康傷害甚至可忽略不計(jì)，在電子鏡等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的配合下可轉(zhuǎn)換角度，精準(zhǔn)定位，便于在彎曲復(fù)雜的腎臟結(jié)構(gòu)之中進(jìn)行更為細(xì)致的手術(shù)操作。即使一次碎石效果不理想，也可以再次做碎石處理，為此，對(duì)于主治醫(yī)生的技術(shù)要求也相對(duì)較高。

研究結(jié)果及分析：就具體碎石效果而言，二期電子輸尿管軟鏡手術(shù)的成功入鏡率高達(dá)100%，而其準(zhǔn)確探石率也為100%。這一結(jié)果有效說(shuō)明二期電子輸尿管軟鏡的手術(shù)成功率更高，可成功入鏡，并不會(huì)對(duì)患者造成不必要的損傷，便于為后續(xù)的結(jié)石位置探查及碎石操作提供更為直觀的視野。且輸尿管軟鏡的前端為一可彎曲攝像頭，其彎曲度可達(dá)180 度/270度，便于對(duì)結(jié)石周圍進(jìn)行全方位探查，手術(shù)操作更為順利，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素亦有重要意義，同時(shí)也使得患者的手術(shù)安全性大大提高。結(jié)果表明，二期電子輸尿管軟鏡手術(shù)碎石一次成功碎石率高達(dá)97%，經(jīng)復(fù)查后可做二次碎石且成功率為100%，盡可能提高一次碎石成功率以減少對(duì)患者的折磨。且即使一次碎石效果并不理想還可進(jìn)行第二次，有效預(yù)防了結(jié)石的復(fù)發(fā)，促進(jìn)了患者在術(shù)后的快速康復(fù)，提高了整體療效。

綜上所述，腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石發(fā)生于腎盞或是腎盂及與輸尿管的連接部位，相較其他部位的結(jié)石而言更容易傷及腎臟，雖然經(jīng)手術(shù)治療仍有復(fù)發(fā)的可能。且本次研究證實(shí)，經(jīng)二期電子輸尿管軟鏡手術(shù)得到的碎石效果更為理想，有效改善了腎結(jié)石患者的腎功能指標(biāo)，其一次碎石成功率也相對(duì)更高，可聯(lián)合二次碎石處理以預(yù)防了結(jié)石的復(fù)發(fā)。且在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，手術(shù)操作更為精細(xì)、過(guò)程更為順利、安全性更高等優(yōu)勢(shì)非常突出，對(duì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥亦有重要意義。