黃曉敏， 章倩瑩， 楊 儷， 崔 巖， 徐 天， 王子秋,2， 王朝暉， 任 紅， 張春燕

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025）

跌倒[1]是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。國(guó)際疾病分類(lèi)，將跌倒分為兩類(lèi)： ①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；②同一個(gè)平面的跌倒。 跌倒是全球面臨的除傳染病、非傳染病之外的第3 組重要健康問(wèn)題[2]。在普通人群中，跌倒是我國(guó)傷害死亡的第4 位原因，而在老年人中則為首位[3]。而透析人群由于其生理、心理的特殊性，跌倒的發(fā)生率大大增加。 有文獻(xiàn)報(bào)道老年血液透析患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較普通人更高[4]。但腹膜透析（腹透）由于其居家治療的特性，跌倒的發(fā)生往往被忽視，相關(guān)報(bào)道也較少。本文對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（瑞金醫(yī)院）腹透中心2019 年隨訪患者進(jìn)行了跌倒情況調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2019 年1 月—12 月在我院腹透中心進(jìn)行透析的長(zhǎng)期隨訪腹透患者147 例，其中男性75 例，女性72 例；中位年齡55.1（26.5～86.7）歲；平均 透析齡（37.8±30.7） 個(gè)月； 原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎100 例，高血壓腎病13 例，糖尿病腎病13 例，慢性腎小管間質(zhì)性腎炎8 例，其他腎臟病13 例。 納入條件:①精神正常,有一定的交流能力；②知情同意并自愿參與本調(diào)查。

二、方法

1. 調(diào)查方法：門(mén)診長(zhǎng)期隨訪腹透患者進(jìn)行每3 個(gè)月定期評(píng)估時(shí)，發(fā)放自制調(diào)查問(wèn)卷,記錄并詢(xún)問(wèn)患者前3 個(gè)月內(nèi)跌倒發(fā)生情況。 調(diào)查時(shí)間為1 年，每例患者發(fā)放4 次問(wèn)卷，計(jì)算累積跌倒次數(shù)。 問(wèn)卷內(nèi)容包括①一般情況：性別、年齡、有無(wú)照顧者、腦血管意外史、移動(dòng)能力、最近3 個(gè)月有無(wú)發(fā)生跌倒、跌倒發(fā)生次數(shù)、跌倒發(fā)生地方、跌倒原因、跌倒后受傷情況以及透析情況等；②跌倒者收集發(fā)生跌倒日期前后1 個(gè)月血液學(xué)檢查報(bào)告，如發(fā)生多次跌倒的患者， 收集第1 次發(fā)生跌倒時(shí)的血液學(xué)檢查報(bào)告；未跌倒者收集最后1 次調(diào)查日前后1 個(gè)月內(nèi)的血液學(xué)檢查報(bào)告。根據(jù)跌倒發(fā)生情況將患者分為跌倒組和未跌倒組，比較2 組患者的一般情況以及血液學(xué)檢查情況。

2. 資料收集方法：①調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一培訓(xùn)；②調(diào)查時(shí)采取一對(duì)一、面對(duì)面方式同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者及家屬，進(jìn)行互相補(bǔ)充，避免遺漏。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 使用軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入,并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行糾錯(cuò)。 正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，2 組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用二分類(lèi)Logistic 回歸分析。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)資料

1 年內(nèi)32 例（21.8%）患者出現(xiàn)跌倒。發(fā)生1 次跌倒的20 例（62.5%），發(fā)生2 次跌倒的8 例（25.0%），發(fā)生3 次及以上跌倒的4 例（12.5%）。

32 例患者共計(jì)跌倒51 例次，26 例次（51.0%）發(fā)生在居家環(huán)境中，其中廁所12 例次、廚房5 例次、客廳6 例次、臥室3 例次；25 例次(49.0%)發(fā)生在室外，尤其以小區(qū)（11 例次）居多。

51 例次跌倒中19 例次（37.3%）無(wú)損傷，18 例次（35.3%）發(fā)生不同部位軟組織損傷未治療，13 例次（25.5%） 腦 外 傷、 骨 折 等 需 住 院 治 療，1 例 次（1.9%）癱瘓長(zhǎng)期臥床。

二、未跌倒組和跌倒組一般情況及血液學(xué)檢查比較

跌倒組與未跌倒組年齡、 性別、 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 跌倒組糖尿病患者居多，透析齡更長(zhǎng)，尿量相對(duì)較少，但腹透超濾量較多（均P＜0.05）；跌倒組的營(yíng)養(yǎng)情況比未跌倒組更差，活動(dòng)能力也弱于未跌倒組（P＜0.05）。2 組血液學(xué)檢查比較發(fā)現(xiàn)，跌倒組的肌酐清除更差，血磷水平略高（見(jiàn)表1）。 透析劑量、血壓、血脂、血糖、有無(wú)照顧者、防護(hù)措施、腦血管意外、腎功能、甲狀旁腺激素、高敏C 反應(yīng)蛋白等2 組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

三、影響跌倒發(fā)生的多因素分析

納入上述表1 研究結(jié)果組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目， 以及臨床上可能導(dǎo)致跌倒發(fā)生的因素，進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病[優(yōu)勢(shì)比 （odds ratio，OR）=6.569,P=0.007]、 透析齡長(zhǎng)（OR=1.022,P=0.011）、 血磷值高 （OR=3.372,P=0.024）、24 h 尿量減少（OR=1.001,P=0.039）以及使用降壓藥種類(lèi)多（OR=3.601,P=0.015）是跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表1 未跌倒組與跌倒組一般情況及血液學(xué)檢查比較[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]

表1 未跌倒組與跌倒組一般情況及血液學(xué)檢查比較[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]

BMI：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index）；KT/V：尿素清除指數(shù)；CCR：內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate）；eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate）。

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表2 二分類(lèi)Logistic 回歸分析表

討 論

腹透是終末期腎臟病的治療方法之一，隨著透析技術(shù)的不斷加強(qiáng)， 患者的生存率也在逐年上升，導(dǎo)致長(zhǎng)透析齡患者逐年增加[5]。 但隨著透析齡的增加， 患者的腹膜功能以及殘余腎功能逐漸下降，使大量代謝產(chǎn)物及毒素蓄積，對(duì)患者的臟器、神經(jīng)、肌肉等都產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者退出腹透，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)心腦血管疾病、感染、衰竭而死亡[6]。 24 h 尿量是殘腎功能的表現(xiàn)之一， 本研究發(fā)現(xiàn)24 h 尿量是導(dǎo)致腹透患者跌倒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因之一可能是隨著透析齡延長(zhǎng)，患者殘腎功能不可避免地下降，腹膜功能減退，導(dǎo)致尿毒癥毒素不能及時(shí)排出體外造成毒素蓄積，從而發(fā)生更多的并發(fā)癥如不寧腿綜合征、手足抽搐等，極大增加跌倒等意外事件發(fā)生率。 原因之二可能是隨著殘腎功能的下降，尿量不斷減少甚至無(wú)尿使患者更容易產(chǎn)生容量超負(fù)荷，需要使用高濃度葡萄糖腹透液來(lái)快速解決容量超負(fù)荷問(wèn)題。但短期迅速脫水往往會(huì)造成體內(nèi)有效循環(huán)血量不足，引起低血壓，也增加了跌倒的發(fā)生率。

隨著透析齡的增加，患者對(duì)磷的清除能力越來(lái)越低。白少虎等[7]將82 例透析患者根據(jù)透析齡的長(zhǎng)短分為3 組，透析齡大于3 年組患者血磷水平明顯高于另2 組，且隨著透析年限的延長(zhǎng)，血磷水平呈上升趨勢(shì)。 磷雖然是骨生長(zhǎng)和鈣化的必要條件，但尿毒癥長(zhǎng)期鈣磷代謝紊亂會(huì)促使腎性骨病、骨質(zhì)疏松發(fā)生率大幅增加[8]，而骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致跌倒的原因之一[9]。 這也與本研究腹透高磷患者更容易發(fā)生跌倒相符合。

在本研究中引起跌倒的另兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素是糖尿病和降壓藥物使用數(shù)量。尿毒癥患者不管是單純合并糖尿病，還是同時(shí)再合并高血壓，都是一種共病狀態(tài)。 共病導(dǎo)致了更多并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[10]。 據(jù)既往研究報(bào)道，30%～50%的終末期腎病為糖尿病所致[11]。 糖尿病會(huì)產(chǎn)生很多并發(fā)癥， 周?chē)窠?jīng)病是糖尿病患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患者容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能受損、平衡能力下降及肌無(wú)力等表現(xiàn)[12]，導(dǎo)致跌倒發(fā)生率增高[13-14]。終末期腎功能衰竭另一個(gè)常見(jiàn)的合并癥就是高血壓。 患者使用降壓藥物越多，說(shuō)明患者血壓控制越不佳，或者始終未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，長(zhǎng)期高血壓會(huì)對(duì)大腦及小腦功能產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)平衡功能下降，增加跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。 另一方面，為了達(dá)到更好的降壓效果，醫(yī)師會(huì)不斷增加降壓藥物的種類(lèi)或數(shù)量，更容易出現(xiàn)直立性低血壓，造成跌倒。

通過(guò)研究，發(fā)現(xiàn)年齡并不是腹透患者發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 眾所周知，老年人由于其生理功能的下降成為跌倒發(fā)生的主要群體，王曉君等[16]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)上海市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率更高，達(dá)14.3%。 但在本研究中跌倒組的平均年齡與未跌倒組相似， 回歸分析亦未顯示年齡與跌倒相關(guān)，原因可能是對(duì)尿毒癥透析患者來(lái)說(shuō)，年齡導(dǎo)致的生理功能下降要弱于透析齡延長(zhǎng)毒素蓄積引起的生理功能下降。同樣，在本研究中，低蛋白和腦血管意外均不是跌倒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)狀況較差或者發(fā)生嚴(yán)重腦血管意外的患者，在腹透后可能一直處于不出門(mén)、臥床或者特殊照顧中，發(fā)生跌倒的可能性反而更小。

綜上所述，尿毒癥腹透患者合并糖尿病、長(zhǎng)透析齡、 高磷血癥、24 h 尿量減少以及降壓藥使用數(shù)量多均是跌倒的危險(xiǎn)因素，臨床隨訪時(shí)應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，預(yù)防社區(qū)跌倒的發(fā)生。