李菲卡， 楊文麗， 蔣倩雯， 方 芳， 白婷婷， 徐 剛， 吳 方， 何 清

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025）

肌少癥是一種常見的老年綜合征，隨著老年人的增齡，其發(fā)病率也逐步提高。更重要的是，由于肌少癥老人可能存在或增加潛在的營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險、功能受損、跌倒等情況，進(jìn)而縮短老年人的壽命，降低老年人的生活質(zhì)量。

同時，肌少癥老年人可通過改善營養(yǎng)、增加阻抗運(yùn)動、補(bǔ)充氨基酸和微量元素等手段，改善肌肉力量和功能。 因此如何盡早篩查出肌少癥老年患者、如何在國外的評估手段和量表的基礎(chǔ)上，研制出更優(yōu)化的評估量表和工具顯得十分重要。

材料與方法

一、構(gòu)建條目池

全面檢索Medline、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、維普以及萬方數(shù)據(jù)庫。以“肌少癥”“老年”“問卷”為主題詞或自由詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查找用于老年人肌少癥評估的問卷。PubMed 具體檢索策略見表1。去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要，提取其中與老年肌少癥評估相關(guān)的條目、量表。 進(jìn)行專家小組商議，對條目進(jìn)行增刪，形成問卷的條目池。

表1 Pubmed 檢索策略

二、使用德爾菲專家咨詢法建立初始量表

1. 遴選專家：選取來自上海、北京2 個直轄市12 所醫(yī)院和1 所高等院校共16 名專家作為咨詢對象，工作年限均在10 年以上。

2. 專家咨詢法：通過電子郵箱，將肌少癥自評量表專家咨詢問卷發(fā)給各位專家，要求專家在2 周內(nèi)回復(fù)，在臨近截止日期時郵件提醒。 第1 輪問卷內(nèi)容包括課題研究內(nèi)容介紹、填表說明、條目內(nèi)容、專家基本信息等。 專家對條目篩選是否同意，對條目的重要性進(jìn)行評價，打分范圍為1～5 分，分值越高，反映條目越重要。 問卷每一條目的最后一欄為說明及建議欄，便于專家提出意見和建議。 問卷最后有補(bǔ)充建議欄，專家可用于補(bǔ)充增加條目。 專家對條目的熟悉程度（Cs）進(jìn)行打分，熟悉程度分為不熟悉、一般熟悉、熟悉、比較熟悉、很熟悉5 個層次，分別計為0.2、0.4、0.6、0.8 和1.0 分。 專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)從理論分析、實踐經(jīng)驗、資料參考和直觀感覺4 個方面來評判（見表2）。 用于計算專家權(quán)威系數(shù)（Cr），為判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。 一般認(rèn)為專家積極系數(shù)≥50%，權(quán)威系數(shù)≥70%即為可靠[7]。

表2 專家判斷依據(jù)量化表

3. 條目篩選：依據(jù)條目重要性得分、變異系數(shù)及滿分比例進(jìn)行條目篩選，刪除條目的條件包括： ①該條目重要性得分≤所有條目平均得分-標(biāo)準(zhǔn)差；②該條目重要性得分變異系數(shù)≥符合所有條目平均變異系數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差； ③該條目滿分比例≤所有條目平均滿分比例-標(biāo)準(zhǔn)差， 符合上述任一條件的條目由課題組專家討論后決定條目篩選。

三、統(tǒng)計分析

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 使用專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)來評價可靠性。計算專家的權(quán)威系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)、各條目的重要性得分均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、W 系數(shù)、 χ2值及滿分比例。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、建立條目池

總共檢索到1 392 篇文章，通過閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，選取與老年人肌少癥評估相關(guān)的量表。 經(jīng)專家小組座談商議，在對照理論框架基礎(chǔ)上，對條目進(jìn)行篩選，歸納總結(jié)。 最終形成包括3 個一級指標(biāo)、5 個二級指標(biāo)、21 個三級指標(biāo)（條目）的自評部分初步條目池和包括2 個一級指標(biāo)、4 個二級指標(biāo)、17 個三級指標(biāo)（條目）的他評部分初步條目池。

二、專家基本情況

第1 輪專家咨詢共發(fā)放16 份問卷， 收回有效問卷16 份，回收率100%。專家年齡（50.94±7.80）歲，專業(yè)年限為（20.63±6.47）年，學(xué)歷均為本科以上，其中正高級職稱8 名（50%）。 咨詢專家專業(yè)涉及老年醫(yī)學(xué)（9 名）、臨床營養(yǎng)（4 名）、全科醫(yī)學(xué)（2 名）及流行病學(xué)（1 名）等。 第2 輪專家咨詢問卷發(fā)放16 份，收回16 份，回收率100%。

三、可靠性評價

本研究發(fā)出2 輪咨詢，分別發(fā)放問卷16 份，均收回有效問卷16 份，專家積極系數(shù)均為100%。 經(jīng)計算第1 輪專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.956，第2 輪專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.968。表明專家積極參與，權(quán)威度高，咨詢結(jié)果具有較高的可靠性。

四、建立初始量表

1. 第1 輪專家咨詢結(jié)果： 肌少癥量表自評部分第1 輪專家咨詢問卷共包括3 個一級指標(biāo)、5 個二級指標(biāo)、21 個三級指標(biāo)（條目）。專家對所有條目的重要性Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.424，χ2=133.534（P＜0.001），表明專家對各條目重要性的意見總體上較一致。 各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表3。

表3 肌少癥量表自評部分第1 輪專家咨詢問卷各條目重要性得分情況匯總表（n=21）

根據(jù)預(yù)設(shè)的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)， 計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤3.697， 該條目重要性得分變異系數(shù)≥31.622%， 該條目滿分比例≤23.469%， 據(jù)此刪除Q3、Q16、Q17、Q18 和Q21等條目。 在此基礎(chǔ)上形成二輪專家咨詢問卷，共包括3 個一級指標(biāo)、5 個二級指標(biāo)、16 個三級指標(biāo)（條目）。

肌少癥量表他評部分第1 輪專家咨詢問卷共包括2 個一級指標(biāo)、4 個二級指標(biāo)、17 個三級指標(biāo)（條目）。 專家對所有條目的重要性Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.449， χ2=114.591（P＜0.001），表明專家對各條目重要性的意見總體上較一致。各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表4。

表4 肌少癥量表他評部分第1 輪專家咨詢問卷各條目重要性得分情況匯總表（n=17）

根據(jù)預(yù)設(shè)的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.058，該條目重要性得分變異系數(shù)≥29.487%， 該條目滿分比例≤41.196%，據(jù)此刪除Q5、Q10、Q13 和Q17 條目。 在此基礎(chǔ)上形成2 輪專家咨詢問卷，共包括2 個一級指標(biāo)、4 個二級指標(biāo)、13 個三級指標(biāo)（條目）。

2. 第2 輪專家咨詢結(jié)果：肌少癥量表自評部分第2 輪專家咨詢專家對所有條目的重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.350， χ2=84.119（P＜0.001），第2 輪專家意見仍體現(xiàn)了較好的一致程度，但專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)較第1 輪未得到提高。 各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表5。

表5 肌少癥量表自評部分第2 輪專家咨詢問卷各條目重要性得分情況匯總表（n=16）

根據(jù)預(yù)設(shè)的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.102，該條目重要性得分變異系數(shù)≥22.472%， 該條目滿分比例≤39.894%，據(jù)此刪除Q8、Q9、Q14 條目。 同時根據(jù)專家組討論決定，每個二級指標(biāo)在剩余條目中僅保留1～2 個條目，并增加日常使用較多的2 個條目，形成肌少癥初始量表的自評部分，共包括3 個一級指標(biāo)、5 個二級指標(biāo)、10 個三級指標(biāo)（條目）。

肌少癥量表他評部分第2 輪專家咨詢專家對所有條目的重要性Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.400， χ2=67.546（P＜0.001），第2 輪專家意見仍體現(xiàn)了較好的一致程度。 但專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)較第1 輪未得到提高。各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表6。

表6 肌少癥量表他評部分第2 輪專家咨詢問卷各條目重要性得分情況匯總表（n=14）

根據(jù)預(yù)設(shè)的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.238，該條目重要性得分變異系數(shù)≥23.463%， 該條目滿分比例≤51.436%， 據(jù)此刪除Q7、Q8、Q9、Q12 條目。同時根據(jù)專家組討論決定，Q9 臨床意義較大予以保留；Q15 和Q16 內(nèi)容較前重復(fù)，予以刪除；并增加日常使用較多的5 個條目， 形成肌少癥初始量表的他評部分，共包括2 個一級指標(biāo)、4 個二級指標(biāo)、13 個三級指標(biāo)（條目）。

討 論

肌少癥是一種增齡相關(guān)的肌肉量減少、肌肉力量下降和（或）軀體功能減退的老年綜合征[1]，會引起機(jī)體功能障礙，增加老年人跌倒、失能和死亡風(fēng)險，應(yīng)引起關(guān)注[2]。根據(jù)系統(tǒng)性分析以及歐洲老年肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）的最新報道，全球范圍內(nèi)的肌少癥患病率為6%～12%，65 歲及以上的老年人患病率為14%～33%， 而失能和住院患者肌少癥患病率則高達(dá)78%[3-4]，因此早期篩查、診斷、評估肌少癥對老年人群至關(guān)重要。

肌少癥的篩查診斷方法使用較為廣泛的肌少癥篩查問卷SARC-F[肌肉力量（strength，S）、輔助行走（assistance in walking，A）、起立（rise from a chair，R）、爬樓梯（climb stairs，C）-跌倒F（falls）調(diào)查問卷][5]，是目前唯一的非侵襲性診斷量表，也是目前最為簡便的方法。 該量表在包括中國香港地區(qū)[6]及德國[7]、韓國[8]、日本[9]、美國[10]、墨西哥[11]等多個國家進(jìn)行過信效度的檢驗。篩查疑似肌少癥的患者需使用臨床診斷和評估肌少癥的方法。臨床用于診斷和評估肌少癥的主要參數(shù)包括肌肉量、肌肉力量和軀體功能[2]。 肌肉量主要測量小腿圍和四肢骨骼肌量（appendicular skeletal mass，ASM），后者可用生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）或雙能X 線吸收法（dual-emission X-ray absorptiometry，DXA）測量。肌肉力量的測量包括握力和起坐試驗。而軀體功能的測量可用步速、 簡易體能狀況量表（short physical performance battery protocol and score sheet, SPPB）、起立行走測驗（timed up and go test, TUGT）。 然而，即使在同一人群使用不同的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查的肌少癥患病率也相差較大[12]，而且臨床診斷和評估肌少癥主要參數(shù)的測量方法都存在各自的局限性，如受測試條件影響大、過程繁復(fù)、費(fèi)用較高等，因此制訂用于肌少癥診斷和評估的全面評估量表顯得十分必要，本課題亦是基于此目的進(jìn)行研究并完成量表制訂。

本研究采用查閱文獻(xiàn)、篩選條目，形成初始量表條目池后，采取了公認(rèn)的德爾菲問卷調(diào)查及專家評判等方法，來進(jìn)行量表設(shè)計和制作。 所選專家包括國內(nèi)12 所醫(yī)院和1 所高等醫(yī)學(xué)院校的高級職稱人員，工作年限均在10 年以上。本研究中2 輪問卷專家參與度積極（2 輪積極系數(shù)均為100%）、權(quán)威系數(shù)高（第1 輪、第2 輪分別為0.956 和0.968），專家做出的評判具有可信性。

所設(shè)計的肌少癥的全面評估初始量表具有特色鮮明、涵蓋維度多、便于實施等優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)的診斷評估方法相比，本量表采取自評與他評2 個部分相結(jié)合，條目采取主觀與客觀評價相結(jié)合。 在第1輪咨詢中， 重要性Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.424， χ2=133.534（P＜0.001）。 在第2 輪咨詢中，重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.350， χ2=84.119（P＜0.001），雖然較第1 輪未得到提高，但專家意見仍體現(xiàn)了較好的一致程度。最終形成的初始量表更精準(zhǔn)地整合了現(xiàn)有的篩查量表SARC-F、肌肉力量（握力、起坐試驗）和軀體功能（SPPB）等經(jīng)典條目。 這些經(jīng)典條目已被證實與日常生活活動能力呈線性相關(guān)[13]；不僅涉及肌肉功能，也涉及神經(jīng)系統(tǒng)功能，是多維性的概念[14]；與社區(qū)老年人衰弱、失能的風(fēng)險密切相關(guān)[15-16]。除此以外，本量表還增加了認(rèn)知心理方面的條目，提升現(xiàn)有的肌少癥評估方法，且豐富了評估內(nèi)涵，希望能在今后的研究中進(jìn)一步驗證其重要性。

值得展望的是， 我們將在現(xiàn)有工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索評估量表驗證試驗，并對老年肌少癥患者嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，以期更好的管理和干預(yù)肌少癥不同階段老年患者。