姜沖 董曉茜 李雨鵬 潘沖 趙茜

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心電圖室，遼寧 沈陽 110034；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床藥理實(shí)驗(yàn)室，遼寧 沈陽 110034；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110034；4.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心電圖室，遼寧 沈陽 110034)

陳舊性心肌梗死是指發(fā)生8周以上的心肌梗死，平時無特異性癥狀，在體力勞動后會出現(xiàn)氣促、胸悶、心慌等癥狀，若未及時處理，可導(dǎo)致心肌梗死復(fù)發(fā)，危及患者生命安全，因此，如何對陳舊性心肌梗死高危人群早期預(yù)警、風(fēng)險評估顯得尤為重要[1]。有研究表明，自主神經(jīng)功能紊亂是心肌梗死發(fā)病過程中一個獨(dú)立危險因素，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、迷走神經(jīng)功能減弱，在疾病進(jìn)展中發(fā)揮顯著作用[2]。而心電信號中，心率周期變化能夠在一定程度上預(yù)測神經(jīng)功能狀態(tài)和心功能，其中心率變異性(Heart rate variability,HRV)是評估迷走神經(jīng)平衡性和心臟交感神經(jīng)的無創(chuàng)指標(biāo)，在預(yù)測心律失常、心臟性猝死中具有一定臨床價值[3]；心率減速力(Deceleration Capacity of rate,DC)能夠定量分析受檢者迷走神經(jīng)功能狀態(tài)[4]；碎裂QRS波是無創(chuàng)心電圖指標(biāo)[5]。目前國內(nèi)外關(guān)于HRV、DC、碎裂QRS波研究多在進(jìn)行中，在心肌梗死患者中預(yù)測價值已得到證實(shí)，但較少學(xué)者運(yùn)用于陳舊性心肌梗死患者中?；诖?，本研究旨在分析HRV、DC、碎裂QRS波在預(yù)測陳舊性心肌梗死預(yù)后情況、死亡率中價值性及相關(guān)性，以便為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月～2020年8月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的115例陳舊性心肌梗死患者的臨床資料。根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后不良組(出現(xiàn)不良心血管事件，n=43)和預(yù)后良好組(未出現(xiàn)不良心血管事件，n=72)。其中男性73例，女性42例；年齡43～75歲，平均(59.56±10.32)歲；病程11～42個月，平均(25.65±7.45)個月；體重56～69 kg，平均(62.15±2.82)kg；心功能分級：Ⅱ級68例，Ⅲ級47例。出現(xiàn)不良心血管事件包括心力衰竭、心源性死亡、再狹窄等。再針對預(yù)后不良組死亡情況分為死亡組(n=10)和非死亡組(n=33)兩組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[6]中關(guān)于陳舊性心肌梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②冠脈造影顯示梗死相關(guān)血管狹窄度≥70%。③經(jīng)心電圖檢查，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段弓背向上，avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能不全者。②存在植入永久起搏器史者。③合并心肌病、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、完全或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯者。④入院時已服用胺碘酮等抗心律藥物。

1.3 方法

1.3.1 DC測定 ①標(biāo)記、確定減速周期：將心電圖結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)樾蛄袌D，縱坐標(biāo)為心動周期RR值，比較每個心動周期RR值和上個周期RR值，標(biāo)記心率減速周期。②規(guī)范心率段長短值：將減速點(diǎn)作為心率段中心，分別選擇位于中心點(diǎn)兩側(cè)心動周期的心率段，并計(jì)算。③心率段的整序：選定減速點(diǎn)為中心，標(biāo)記不同序列心率段。④對周期進(jìn)行信號平均，整序后，計(jì)算對應(yīng)周期平均值，包括X(0)：中心點(diǎn)RR間期平均值；X(1)：中心點(diǎn)右側(cè)第一個心動周期；X(-1)：左側(cè)第一個心動周期；X(-2)左側(cè)第二個心動周期。⑤計(jì)算：DC(ms)=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]/4。劃分危險層級：高危DC<2.5 ms；中危：2.5～4.5 ms；低危>4.5 ms。⑥測定連續(xù)心率減速力(DRs)，包括DR8、DR4、DR2。DR2是指DC現(xiàn)象在2個心動周期中連續(xù)發(fā)生；DR4：在4個心動周期中連續(xù)發(fā)生；DR8：在8個心動周期中連續(xù)發(fā)生。

1.3.2 心電圖指標(biāo) ①碎裂QRS波：本次使用的心電圖儀為GE公司提供1200ST型號，檢查前調(diào)節(jié)電壓10 mm/mV，紙速25 mm/s，交流濾波60 Hz，濾波0.15～100 Hz。觀察碎裂QRS波在心電圖導(dǎo)聯(lián)中分布情況。碎裂QRS波陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)不同形態(tài)QRS波形，QRS波時限<120 ms；排除了不完全或完全性束支阻滯；多相波常由S波或R波多個頓挫或切跡形成，相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)呈多相波或三相波，Q波由多個或單個切跡、頓挫形成。②HRV：選用HRV時域法分析指標(biāo)，包括相鄰正常R-R間期差值>50 ms的百分比(Percentage of adjacent normal R-R interval difference>50 ms,pNN50)、相鄰正常R-R間期差值的均方根(Root mean square of the difference between adjacent normal R-R intervals,rMSSD)、24 h連續(xù)5 min正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(The standard deviation of the normal R-R interval for 5 minutes continuously in 24 hours,SDANN index)、24 h正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(Standard deviation of 24h normal R-R interval,SDNN)。

1.4 觀察指標(biāo) ①對比不同預(yù)后情況組的碎裂QRS波與HRV及DC。②對比死亡組和非死亡組的碎裂QRS波、HRV及DC。③用ROC曲線分析，DC、DR8、DR4、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、碎裂QRS波陽性率預(yù)測陳舊性心肌梗死預(yù)后情況、死亡情況價值性。④經(jīng)Spearman法分別分析患者死亡率、預(yù)后情況分別與碎裂QRS波、HRV、DC相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，相關(guān)性采用Spearman法；碎裂QRS波陽性率用率(%)表示，行2檢驗(yàn)；DC、SDANN index、SDNN、pNN50、rMSSD、DR8、DR4、DR2用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；預(yù)測價值評估采用ROC曲線分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后情況組各指標(biāo)比較 兩組年齡、性別、病程、體重、心功能分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后良好組DC、DR8、DR4、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN均高于預(yù)后不良組(P<0.05)，碎裂QRS波陽性率低于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后情況組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 生存與否狀態(tài)下各項(xiàng)指標(biāo)變化情況 死亡組和非死亡組年齡、性別、病程、體重、心功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非死亡組DC、DR8、DR4、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN均高于死亡組(P<0.05)；而兩組碎裂QRS波陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 死亡組和非死亡組的碎裂QRS波、HRV、DC比較

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman法分析，患者預(yù)后情況與DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4、碎裂QRS波陽性率呈正相關(guān)性(P<0.05)；患者死亡率與DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4呈正相關(guān)性(P<0.05)，與碎裂QRS波陽性率無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 各指標(biāo)之間相關(guān)性分析

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測預(yù)后情況價值分析 ROC曲線分析顯示，DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4、碎裂QRS波陽性率早期預(yù)測陳舊性心肌梗死預(yù)后情況的AUC分別為0.910、0.816、0.995、0.999、0.951、0.998、0.903、0.917、0.747。見圖1、表4。

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測陳舊性心肌梗死預(yù)后情況時的ROC曲線

表4 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測陳舊性心肌梗死預(yù)后情況價值分析

2.5 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測死亡情況價值分析 ROC曲線分析顯示，DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4、碎裂QRS波陽性率早期預(yù)測陳舊性心肌梗死死亡情況的AUC分別為0.970、0.939、0.806、0.994、0.991、0.948、0.871、0.900、0.647。見表5、圖2。

表5 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測陳舊性梗死死亡情況價值分析

圖2 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測陳舊性心肌梗死死亡情況時的ROC曲線

3 討論

陳舊性心肌梗死早期可因?yàn)樾墓δ芟陆?、心腔擴(kuò)大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)纖維化、壞死，自主神經(jīng)傳導(dǎo)異常，感受器末端受損、變形，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)抑制和交感神經(jīng)過度激活[7-8]。在傳統(tǒng)觀念中[9]，學(xué)者認(rèn)為“交感神經(jīng)興奮性增加可誘導(dǎo)猝死發(fā)生”，但隨著相關(guān)研究深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)心肌梗死本質(zhì)是迷走神經(jīng)保護(hù)作用下降、調(diào)節(jié)功能減弱造成的結(jié)果。而迷走神經(jīng)是心臟減速神經(jīng)，當(dāng)興奮性薄弱或降低時，可增強(qiáng)心肌細(xì)胞電不穩(wěn)定性，降低室顫閾值，增加猝死和惡性心律失常的風(fēng)險，故如何檢測迷走神經(jīng)功能已成為當(dāng)下評估陳舊性心肌梗死風(fēng)險、預(yù)后的研究熱點(diǎn)[10-11]。

DC和DRs能夠通過測定24 h心率減速能力和心率整體趨向性，定量評估心?；颊呙宰呱窠?jīng)功能，其中DRs反映了多個心動周期連續(xù)減速；DC能夠反映單個心動周期減速的平均強(qiáng)度，均可在短時間內(nèi)反映迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)情況[12-13]。當(dāng)DRs和DC值下降時，預(yù)示迷走神經(jīng)興奮性降低，相應(yīng)的對人體保護(hù)性也下降。本次結(jié)果顯示，預(yù)后良好組DC、DR8、DR4、DR2均高于預(yù)后不良組；非死亡組DC、DR8、DR4、DR2均高于死亡組，提示當(dāng)心肌梗死越嚴(yán)重時，迷走神經(jīng)功能損害越明顯，發(fā)生心律失常概率越高，猝死風(fēng)險增加[14]，經(jīng)Spearman法分析，患者預(yù)后情況、死亡率均與DC、DR8、DR4、DR2呈正相關(guān)性，說明患者死亡、預(yù)后與DC、DR指標(biāo)具有一定相關(guān)性，能夠起到一定預(yù)測作用，但也有學(xué)者認(rèn)為DC和DRs可受到周圍環(huán)境、年齡、晝夜節(jié)律的因素影響，導(dǎo)致結(jié)果誤判，對此需聯(lián)合其他指標(biāo)檢測[15]。虞春宜[16]研究顯示，HRV在肺源性心臟病中具有一定影響性。本次結(jié)果中，預(yù)后良好組pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN均高于預(yù)后不良組，提示預(yù)后較差者，心功能越差，自主神經(jīng)功能損害越明顯。一方面是因?yàn)樾募」Ｋ阑颊咴谛墓δ苁軗p、自主神經(jīng)功能失調(diào)時，迷走神經(jīng)興奮HR可減慢，促使SDRR縮小[17-18]；另一方面SDNN減少是自主神經(jīng)功能失調(diào)的一個敏感指標(biāo)，能夠跟隨平衡失調(diào)嚴(yán)重程度而改變[19]。經(jīng)ROC曲線預(yù)測，pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN預(yù)測患者預(yù)后情況的AUC分別為0.995、0.999、0.951、0.998；預(yù)測死亡情況的AUC分別為0.806、0.994、0.991、0.948，表明HRV在預(yù)測陳舊性心肌梗死預(yù)后、死亡等情況時，均具有較高效能[20]。

碎裂QRS波是近年來研究熱點(diǎn)，當(dāng)人體并發(fā)心梗后，心肌組織可出現(xiàn)壞死，形成透壁瘢痕[21]。而此區(qū)域無法產(chǎn)生電活動，只可緩慢傳導(dǎo)電活動，表現(xiàn)為QS波或Q波，當(dāng)發(fā)生多灶性壞死時，可令S波出現(xiàn)頓挫或切跡，形成多樣碎裂QRS波，代表當(dāng)碎裂QRS波出現(xiàn)時，意味著心臟發(fā)生病變[22-23]。本次結(jié)果顯示，預(yù)后不良組碎裂QRS波陽性率高于預(yù)后良好組，死亡組碎裂QRS波陽性率高于非死亡組，進(jìn)一步證實(shí)碎裂QRS波是心臟猝死的高危預(yù)警指標(biāo)。經(jīng)ROC曲線分析，碎裂QRS波預(yù)測患者死亡情況和預(yù)后情況的AUC分別為0.647、0.747，表明碎裂QRS波可作為一項(xiàng)預(yù)測陳舊性心肌梗死獨(dú)立指標(biāo)，但預(yù)測值較低，建議聯(lián)合HRV、DC相關(guān)指標(biāo)，便于更準(zhǔn)確了解預(yù)后情況，與郭曉玲等[24]研究結(jié)果一致。故推測DC、HRV、碎裂QRS波與預(yù)后關(guān)系密切，因此早期聯(lián)合診斷預(yù)測效能較高。但由于本次樣本量較少，不足以佐證，故關(guān)于聯(lián)合診斷效能還需進(jìn)一步深入探索。

4 結(jié)論

心率減速力、心率變異性、碎裂QRS波與陳舊性心肌梗死具有密切相關(guān)性。當(dāng)心率減速力、心率變異性指標(biāo)持續(xù)下降、碎裂QRS波異常時機(jī)體存在迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱、異常心功能，三者聯(lián)合用于評估陳舊性心肌梗死預(yù)后、死亡具有一定預(yù)測價值。