張紅 樊超強(qiáng) 葉少松 譙秋建 王彥宏

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 南充 637000；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400037)

胃腸間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GIST ) 是胃腸道最常見的間葉組織腫瘤， 其臨床表現(xiàn)與原發(fā)部位相關(guān)， 年發(fā)病率大約為十萬分之一，占胃腸道腫瘤的0.1%～3.0%，GIST可發(fā)生于胃腸道和腹部的任何部位，最常見部位為胃，其次為小腸，其他部位罕見。胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)病信號(hào)非常隱蔽，因此對疾病早期的診斷較為困難。其中，由于小腸的解剖結(jié)構(gòu)，位置及生理功能的特性，小腸間質(zhì)瘤通常缺乏特異性表現(xiàn)；以及小腸鏡檢查相對復(fù)雜、昂貴，有一定的局限性；同時(shí)小腸為臨床醫(yī)生的思維盲區(qū)，臨床中小腸GIST更不易被發(fā)現(xiàn)。為了提高小腸間質(zhì)瘤臨床診斷水平，本研究在1172例接受小腸鏡檢查中篩選出經(jīng)小腸鏡、小腸CT造影(CTE)及病理證實(shí)且位于小腸的間質(zhì)瘤患者21例進(jìn)行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年 1月～2020年10月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診，入院后行小腸鏡、CTE檢查，發(fā)現(xiàn)病變位于小腸且術(shù)后病理證實(shí)為間質(zhì)瘤的患者21例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果確診為間質(zhì)瘤。②腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤位于小腸。③CTE檢查發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤。④臨床資料完善者。⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理排除間質(zhì)瘤者。②臨床資料不完善者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 從陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院病例數(shù)據(jù)庫收集患者的基本信息、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)檢查結(jié)果和病理資料，包括年齡、性別、血紅蛋白、腫瘤標(biāo)記物、間質(zhì)瘤的部位、大小、間質(zhì)瘤的風(fēng)險(xiǎn)度。對于組織學(xué)符合典型GIST、DOG-1和(或)CD117 免疫組化陽性的病例，可作出GIST 的診斷。患者臨床表現(xiàn)為不同程度的便血及腹痛。本次入院后全部接受CTE檢查及靜脈麻醉狀態(tài)下單氣囊小腸鏡檢查，21例患者均接受外科手術(shù)治療取得病理學(xué)證據(jù)證實(shí)為小腸間質(zhì)瘤。小腸鏡下及CTE觀察間質(zhì)瘤位置及大小，術(shù)中觀察位置及測量腫瘤大小。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 發(fā)病年齡在23～78歲，平均(53±15.31)歲,其中男性11例(52.4%)，女性10例(47.6%)。小于60歲13例(61.9%)，大于等于60歲8例(38.1%)。

2.2 臨床表現(xiàn)及檢查 以便血為主要臨床癥狀16例(76.2%)，腹痛為主要臨床癥狀5例(23.8%)。血紅蛋白中位值70 g/L(50～120 g/L),腫瘤標(biāo)記物均無異常，所有患者均接受CTE、小腸鏡檢查及外科手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本均證實(shí)為胃腸間質(zhì)瘤。

2.3 小腸鏡下檢查 各種鏡下表現(xiàn)形式：近端空腸近屈氏韌帶處半球形包塊樣隆起，頂端見一約0.6 cm凹陷性潰瘍(圖1A)；十二指腸水平段見一巨大(4.0 cm)占位，表面潰爛(圖1B)；近端小腸見巨大不規(guī)則包塊隆起，表面潰爛，伴污穢及少量滲血，腸腔狹窄(圖1C)；近端空腸可見巨大瘺形成，瘺口直徑約2.0 cm，可見較多食物潴留(圖1D)；十二指腸水平段見一大小約2.0 cm占位，表面可見0.5 cm潰瘍(圖1E)；空腸上段可見一直徑約3.0～4.0 cm包塊樣隆起，表面潰爛(圖1F)等。 其中一例CTE提示：空腸見軟組織結(jié)節(jié)，約3.5 cm×2.2 cm，見少量鈣化腸腔變窄，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化(圖2A～C)；小腸鏡示距屈氏韌帶40 cm處可見一大小約3.0 cm不規(guī)則隆起(圖2D)；術(shù)中描述：腸管一段，長7 cm，最大直徑5 cm，緊鄰一側(cè)切緣，距另一側(cè)切緣3.5 cm處可見一隆起型新生物，突出于漿膜外，大小約4 cm×3.5 cm×2.5 cm(長徑4 cm)，切面灰白灰紅，實(shí)性質(zhì)中，界稍清；病理診斷：小腸腫瘤(間質(zhì)瘤)，危險(xiǎn)程度：低，雙側(cè)切緣無腫瘤 CD117+，CD34+Ki-67約1%，見圖2E～F。

表1 小腸鏡、CTE及術(shù)中對腫瘤大小測量比較

圖1 小腸鏡下小腸間質(zhì)瘤的各種表現(xiàn)

圖2 1例典型小腸間質(zhì)瘤小腸鏡、CTE及病理學(xué)檢查

2.4 病理特征

2.4.1 腫瘤位置 病變位于十二指腸5例(23.8%)，空腸上段16例(76.2%)，小腸鏡及CTE對腫瘤部位的診斷準(zhǔn)確率為100%。腫瘤大?。盒∧c鏡下腫瘤大小測定值均值為3.871 cm，最小值1.5 cm，最大值9.0 cm；CTE測定值均值4.129cm，最小值1.5 cm，最大值9.8 cm；實(shí)際手術(shù)中測量值均值4.524 cm，最小值2.0 cm，最大值10.0 cm。對于腫瘤大小，三種測量途徑做組間非參數(shù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中CTE測得值更接近術(shù)中真實(shí)測量值。見表1。

2.4.2 腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分級 沿用美國國立衛(wèi)生研究院的評判標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位、腫瘤的大小、腫瘤是否破裂、核分裂象四個(gè)因素，可分為極低危、低危、中危和高危四個(gè)等級。21例GIST術(shù)后病理報(bào)告診斷風(fēng)險(xiǎn)度如下：低度風(fēng)險(xiǎn)9例(42.9%)，中度風(fēng)險(xiǎn)6例(28.6%)，高度風(fēng)險(xiǎn)6例(28.6%)，將病理危險(xiǎn)程度與臨床相關(guān)指標(biāo)做單因素分析，病理危險(xiǎn)程度與年齡(P=0.026)、血紅蛋白(選擇90g/L，臨床開始出現(xiàn)較明顯乏力等貧血癥狀)(P=0.004)、癥狀(P=0.013)相關(guān)。見表2。

表2 病理下診斷風(fēng)險(xiǎn)度與臨床指標(biāo)的單因素分析[n(×10-2)]

3 討論

GIST是一個(gè)被逐漸認(rèn)識(shí)的新的診斷概念，它隨著病理臨床技術(shù)發(fā)展而被認(rèn)識(shí)[1-2]。其中最常見的間質(zhì)瘤發(fā)生在胃腸道，由正常情況下發(fā)育為肌叢Cajal間質(zhì)細(xì)胞的前體細(xì)胞產(chǎn)生。GIST大約60%起源于胃，其次是小腸，較少見于結(jié)腸直腸、食道和闌尾[3-7]，好發(fā)人群為40 歲以上的成年人[8]。但小腸的病變檢查手段有限，早期間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)及癥狀。研究報(bào)道過的SIST患者經(jīng)常表現(xiàn)為胃腸出血，腸梗阻，還有腸穿孔[9]。本研究中以便血為主要臨床癥狀16例(76.2%)，腹痛為主要臨床癥狀者5例(23.8%)。指南提出小于2 cm的無臨床癥狀及超聲內(nèi)鏡下不良因素的胃間質(zhì)瘤可以臨床隨訪。前期有報(bào)道三個(gè)關(guān)鍵的預(yù)后因素分別是腫瘤大小，有絲分裂計(jì)數(shù)和起源位置，有絲分裂計(jì)數(shù)是其中單一最強(qiáng)的預(yù)測復(fù)發(fā)，小腸間質(zhì)瘤的預(yù)后比其他器官的腫瘤差[10]。內(nèi)鏡和超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺是GIST診斷的關(guān)鍵。內(nèi)鏡在小腸間質(zhì)瘤的診斷和切除中的作用仍在研究中[11]，鑒于間質(zhì)瘤淋巴道轉(zhuǎn)移少見，本研究認(rèn)為小腸ESD的大力開展是有必要的，畢竟內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療才是醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

小腸鏡屬于有創(chuàng)檢查，操作難度大，耗時(shí)長，可能需要雙側(cè)對接完成小腸檢查，需要麻醉時(shí)間長，收費(fèi)高，臨床應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)合其他技術(shù)如CT，CTE,膠囊內(nèi)鏡等，使小腸疾病的診斷和治療水平不斷提高。2018年指南提出建立胃腸鏡→膠囊內(nèi)鏡/小腸三維CT→小腸鏡的診斷流程[12]，詮釋在前期通過其他檢查懷疑小腸病變時(shí)采用小腸鏡，并且對小腸鏡經(jīng)肛還是經(jīng)口途徑的選擇有提示作用，使操作醫(yī)師有的放矢，提高檢查陽性率，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

本次回顧性分析中發(fā)現(xiàn)小腸間質(zhì)瘤多位于空腸上段，這與既往報(bào)告[13]相符，同時(shí)CTE對小腸間質(zhì)瘤的發(fā)生位置診斷率高，建議行小腸鏡這種有創(chuàng)性檢查前應(yīng)當(dāng)完善小腸CTE，這對于小腸鏡經(jīng)肛還是經(jīng)口途徑選擇具有重要意義，不僅縮短檢查時(shí)間，而且降低小腸鏡可能帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

遵從既往的評判標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位、腫瘤的大小、腫瘤是否破裂、核分裂象四個(gè)因素，可分為極低危、低危、中危和高危四個(gè)等級。腫瘤的大小是風(fēng)險(xiǎn)分級的評判標(biāo)準(zhǔn)之一，所以對術(shù)前腫瘤大小的準(zhǔn)確測定是非常重要的，它有助于我們準(zhǔn)確估計(jì)患者預(yù)后，對術(shù)前醫(yī)患溝通，手術(shù)方式選擇均有指導(dǎo)作用。本研究比較了小腸鏡、CTE及術(shù)中真實(shí)測量值之間的差異，發(fā)現(xiàn)無論是小腸鏡還是CTE與實(shí)際測量值均有偏差，且表現(xiàn)為估計(jì)值偏小，但CTE更接近真實(shí)測量值。我們考慮小腸鏡下主觀判斷的因素較大，CTE較客觀化，但受到周圍組織影像的干擾仍偏離了真實(shí)值。腫瘤大小在術(shù)前判斷過小，對整個(gè)病情的程度判定出現(xiàn)偏差。曾有研究B超與CT等檢查對小腸惡性間質(zhì)瘤的檢出價(jià)值，在研究中提出原發(fā)性小腸間質(zhì)瘤診斷中行 B 超和 CT 檢查均具有檢出價(jià)值，其中 CT 影像表現(xiàn)更加詳細(xì)，且對良惡性鑒別準(zhǔn)確率高，實(shí)現(xiàn)對原發(fā)小腸惡性間質(zhì)瘤準(zhǔn)確檢出，為治療提供可靠依據(jù)，值得推廣應(yīng)用[14]。同時(shí)有報(bào)道稱基于超聲檢查的簡便、無創(chuàng)、無輻射性、對軟組織良好的分辨率以及較高的診斷準(zhǔn)確率，推薦超聲作為胃間質(zhì)瘤術(shù)前的首選檢查[15]。故診斷不同部位的間質(zhì)瘤應(yīng)當(dāng)采取不同檢查方式。

因?yàn)樾∧c間質(zhì)瘤檢查手段有限，起病隱匿，可術(shù)前發(fā)現(xiàn)及診斷的小腸間質(zhì)瘤數(shù)量少，目前對小腸間質(zhì)瘤的報(bào)道不多，多見一些個(gè)案報(bào)告[16-23]，因此對小腸間質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)不足，本次研究對象數(shù)量有限，且為單中心數(shù)據(jù)，在未來的探討過程中，可做多中心數(shù)據(jù)彌補(bǔ)不足。

4 結(jié)論

小腸間質(zhì)瘤多發(fā)生于空腸上段；小腸鏡及小腸CTE對腫瘤大小的診斷均有價(jià)值且數(shù)值偏小，但CTE 更接近真實(shí)測量值。腫瘤大小的判定對分析預(yù)后有重要意義；通過單因素分析發(fā)現(xiàn)病理風(fēng)險(xiǎn)度與年齡、臨床癥狀、出血程度有關(guān)。