彭業(yè)平 馮振華 黃 強 梁 浩 陳先國

廣東省高州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東高州 525200

在泌尿外科臨床工作中，輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥[1]是常見的急癥，致死率較高，如果得不到及時、有效的治療，可發(fā)展為感染性休克，危及生命，尤其是發(fā)生在糖尿病、高齡、腫瘤惡病質(zhì)患者[2]。 其發(fā)生的機制為輸尿管結(jié)石梗阻引起腎盂內(nèi)壓力增高[3]，導致腎盂內(nèi)感染性尿液入血而發(fā)生尿膿毒血癥，故治療的關(guān)鍵是使腎盂內(nèi)的感染性尿液排出，降低腎盂內(nèi)壓力。 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）外引流與經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù)（ureteral stenting，US）內(nèi)引流是泌尿外科最常用的兩種急診腎盂減壓方式，但目前關(guān)于這兩種手術(shù)方式的研究文獻報道較少。本研究回顧分析高州市人民醫(yī)院收治的102 例輸尿結(jié)石梗阻引起尿膿毒血癥患者的臨床資料，比較外引流與內(nèi)引流兩種腎盂減壓的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月高州市人民醫(yī)院收治的102 例急診輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥患者作為研究對象，采用簡單隨機化法分為外引流組（52 例）與內(nèi)引流組（50 例）。 兩組患者術(shù)前的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。 本研究所有入選患者均知情同意，且通過醫(yī)院相關(guān)醫(yī)學倫理委員會批準。 納入標準：①完善臨床相關(guān)檢查[血尿常規(guī)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、尿細菌培養(yǎng)、超聲、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）或CT 等]，確診輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的患者；②術(shù)前1 周內(nèi)未使用過抗生素的患者；③依從性較高、自主簽署同意書的患者。排除標準：①存在輸尿管結(jié)石嵌頓、輸尿管石街、輸尿管狹窄或閉鎖的患者；②合并腎腫瘤患者；③凝血時間指標嚴重異常，無法耐受手術(shù)患者；④有精神疾病不能配合研究者；⑤免疫力缺陷、肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病的患者。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

1.2 方法

外引流組采用PCN 術(shù)將腎盂尿液直接引流出體外，患者取側(cè)臥位或俯臥位，使用超聲掃描患側(cè)腎臟情況，避開腎臟血管區(qū)域，確定目標腎盞，利多卡因10 mg 局部麻醉下用18 G 穿刺針經(jīng)腎穹隆穿刺[4-5]，穿刺成功后留取尿液或膿液進行細菌培養(yǎng)，擴張通道后留置F8 或F10 造瘺管外引流。

內(nèi)引流組采用US 術(shù)將腎盂尿液引流入膀胱內(nèi)，再經(jīng)尿道排出體外。 患者取膀胱截石位，尿道黏膜采用奧布卡因麻醉10 min，輸尿管鏡在電視監(jiān)控下從尿道進入，采用滴液灌注保持術(shù)野清晰，經(jīng)患側(cè)輸尿管口置入超滑導絲，見混濁尿液從輸尿管口噴出，術(shù)中結(jié)合腎臟超聲檢測，確定導絲進入腎盂，經(jīng)導絲留置F6 輸尿管內(nèi)支架。 對于導絲不能進入腎盂的患者，改腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，輸尿管鏡在滴液灌注下進入，導絲通過結(jié)石進入腎盂，沿導絲留置F6 內(nèi)支架，術(shù)后復查腹平片或CT。

兩組患者術(shù)后使用左氧氟沙星（山東齊都藥業(yè)有限公司，批號：8B21032305）或哌拉西林他唑巴坦（瀚暉制藥有限公司，批號：21029800）抗菌藥物抗感染，尿細菌培養(yǎng)結(jié)果回報后按藥敏結(jié)果使用敏感藥物抗感染治療。 對于合并休克者，應給予充分液體復蘇治療，使用高級碳青霉烯類亞胺培南西司他?。ㄥ珪熤扑幱邢薰荆枺?0015321）抗感染治療。 所有患者術(shù)后2 h 及術(shù)后每天進行血尿常規(guī)、PCT、肝腎功能等檢查，及時處理并發(fā)癥，觀察并記錄兩組患者的體溫、血壓、心率、腎造瘺管引流量等。 患者感染控制、復查尿培養(yǎng)無菌2 周后返院進一步行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者腎盂減壓手術(shù)方式的感染控制效果及安全性情況。 ①手術(shù)后尿膿毒血癥控制效果：包括腎盂減壓成功率（輸尿管內(nèi)支架管及腎造瘺管成功進入腎盂，引流出尿液），體溫、血白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、C 反應蛋白、PCT 等恢復正常的時間以及感染控制住院天數(shù)。 ②手術(shù)安全性和術(shù)后生活質(zhì)量情況：從腎盂減壓后2 h 感染進展、輸尿管或腎盂穿孔、腎出血等方面進行比較，評價手術(shù)安全性；從術(shù)后腰疼、睡眠生活質(zhì)量等方面進行比較，評價術(shù)后生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎盂減壓術(shù)后相關(guān)指標的比較

兩組患者的腎盂減壓成功率、 體溫恢復正常時間、 血WBC 恢復正常時間、C 反應蛋白恢復正常時間、PCT 恢復正常時間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組腎盂減壓術(shù)后相關(guān)指標的比較（±s）

表2 兩組腎盂減壓術(shù)后相關(guān)指標的比較（±s）

注 WBC：白細胞計數(shù)；PCT：降鈣素原

組別 例數(shù) 腎盂減壓成功（例）外引流組內(nèi)引流組χ2/t 值P 值52 50 51 47 1.560 0.294體溫恢復正常時間（h）血WBC 恢復正常時間（d）C 反應蛋白恢復正常時間（d）28.5±4.8 29.8±1.8 1.868 0.065 4.6±1.4 5.0±1.3 1.722 0.080 5.0±0.8 5.1±1.0 0.228 0.820 PCT 恢復正常時間（d）5.8±0.9 6.0±0.8 0.776 0.439術(shù)后住院天數(shù)（d）5.6±0.9 5.9±0.8 2.168 0.053

2.2 兩組患者腎盂減壓術(shù)安全性和術(shù)后生活質(zhì)量的比較

兩組患者的腎盂輸尿管支架穿孔、腎出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 內(nèi)引流組的術(shù)后腰痛、睡眠障礙發(fā)生率低于外引流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 內(nèi)引流組的術(shù)后2 h 感染進展率高于外引流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組腎盂減壓術(shù)安全性和術(shù)后生活質(zhì)量的比較（例）

3 討論

尿膿毒血癥常因輸尿管結(jié)石梗阻引起， 起病急，死亡率高[6]，好發(fā)于老年女性、糖尿病、惡性腫瘤化療、長期服用激素治療免疫力低下的患者[7]。本研究中，女性的發(fā)病率高于男性，且合并糖尿病患者的發(fā)病率較高[8]。近年來，尿源性膿毒血癥的死亡率隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高而有所下降[9]，及早診斷、及早治療是關(guān)鍵，病因治療[10-11]在臨床治療過程中為重中之重。

輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥病因治療的基礎(chǔ)是引流腎盂內(nèi)感染的尿液，降低腎盂內(nèi)壓。 在臨床治療中，急診常采用PCN 手術(shù)外引流或US 手術(shù)內(nèi)引流將腎盂內(nèi)尿液引出體外。本研究結(jié)果顯示，兩種腎盂減壓方式均能成功引流出腎盂內(nèi)感染尿液， 結(jié)合術(shù)后抗感染治療，術(shù)后7 d 均能控制感染，體溫、PCT、C-反應蛋白、血WBC 均能恢復正常，提示兩種腎盂減壓方式均是有效的。 然而，無論是內(nèi)引流還是外引流手術(shù)，均有其自身條件優(yōu)勢，也會有技術(shù)方面的不足和操作方面的短板。

US 手術(shù)是臨床中最早用于治療輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的手術(shù)方式之一，因其經(jīng)自然腔道置入支架引流，無體表創(chuàng)傷，無腰部引流管，術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于經(jīng)皮腎穿刺外引流手術(shù)，同時可避免腎穿刺出血的風險。但尿道黏膜表面麻醉下經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)支架管置入時，因未能確切看到導絲是否通過結(jié)石進入腎盂集合系統(tǒng)，用力過度時容易引起輸尿管或腎盂穿孔，導致感染性尿液進入血液，進一步加重感染病情[12]，尤其在輸尿管結(jié)石嵌頓[13]、輸尿管迂曲的情況下。 本研究中，內(nèi)引流組2 例出現(xiàn)輸尿管穿孔均是在這種情況下發(fā)生。改為全身麻醉或硬膜外麻醉后，采用輸尿管鏡進入輸尿管探查，理論上可使導絲在直視下通過結(jié)石梗阻部位進入腎盂，但輸尿管管腔內(nèi)手術(shù)空間狹小，為了使手術(shù)視野清晰，輸尿管鏡檢查時需進行液體灌注，但液體灌注水壓和流量控制不當會進一步使腎盂內(nèi)壓增加，從而導致感染風險加重[14]，嚴重時可進展危及生命，甚至死亡[15]。這也是內(nèi)引流腎盂減壓術(shù)后2 h 感染指標較外引流組升高的原因之一。因此，行內(nèi)引流腎盂減壓手術(shù)的醫(yī)生一定要嚴格、精準控制術(shù)中液體灌注的水壓和流量， 盡可能使用滴液灌注，避免使用高壓力、高流量灌注泵進行輸尿管內(nèi)灌注。

PCN 手術(shù)外引流腎盂減壓對手術(shù)醫(yī)生的穿刺技術(shù)水平要求較高，若穿刺不當，可出現(xiàn)腎出血[16]、腸管損傷、肝脾損傷等一系列并發(fā)癥，尤其在腎臟畸形及腎積液較少的情況下，更容易出現(xiàn)腎出血。 對于少量的出血，可予以血凝酶止血保守治療，但大量出血時常需要選擇腎動脈造影檢查和介入栓塞治療[17]。因術(shù)后腰部有外置引流管道， 會引起患者不適， 術(shù)后腰痛，睡眠時生怕引流管道意外脫落，存在刻意保護腎造瘺管等情況，進而影響睡眠質(zhì)量。 然而外引流腎盂減壓[18]手術(shù)對麻醉要求較低，只需要腰部局部麻醉即可完成，能在床邊操作，避免椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉以及腔內(nèi)器械操作不當引起腎盂、 輸尿管穿孔等；同時因其使用F8～F10 腎造瘺管等外引流，相較于F6輸尿管支架而言，較大的管道有利于腎盂感染尿液的引流，尤其在腎積膿的情況下，能將膿液很好地引流出體外，且可以通過體表觀察，更容易發(fā)現(xiàn)管道堵塞情況。 此外，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后有利于術(shù)后擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)或輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

綜上所述，在輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥的急診手術(shù)處理過程中， 兩種腎盂減壓手術(shù)均是有效的方式，應依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗、習慣以及患者具體病情等綜合決定選擇合理的腎盂減壓方式，確保兩種手術(shù)方式的成功率達到100%。 在兩種手術(shù)方式均許可的情況下，筆者認為PCN 手術(shù)外引流有一定優(yōu)勢。 若術(shù)前檢查考慮存在輸尿管結(jié)石嵌頓、輸尿管迂曲應直接進行PCN 手術(shù)，以免加重病情。因本研究為回顧性研究，研究對象的資料存在選擇性偏倚，故本研究結(jié)論仍需要前瞻性、隨機對照研究進一步檢驗。