蔡國(guó)梅 胡靜雯 王全蕊 高 運(yùn) 馮 超 武文斌 常玲玲 柴春香

1.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東濰坊 261000；2.山東省聊城市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東聊城 252000；3.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院兒內(nèi)科，山東濰坊 261000；4.山東省濰坊內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院腎內(nèi)科，山東濰坊 261000；5.山東省壽光和信醫(yī)院腎內(nèi)科，山東濰坊 261000；6.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院免疫風(fēng)濕科，山東奎文 261000

終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）是臨床較為常見(jiàn)的一種嚴(yán)重疾病，目前臨床治療該種疾病的手段主要包括血液透析、腹膜透析、腎移植。雖然腎移植的臨床效果顯著，但由于腎源有限，以及技術(shù)、資金等方面的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外臨床治療仍然以透析為主[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常常合并有貧血、鈣磷代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，由于生理及心理機(jī)能等多方面的原因， 以及認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患者常常處于運(yùn)動(dòng)不足的狀態(tài)[2]。在透析的過(guò)程中，MHD 患者的身體狀況逐漸惡化，這也就意味著逐漸喪失了身體的部分功能及運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力[3]。 多項(xiàng)研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善MHD 患者的血壓、血糖、血脂、生理功能、心肺耐力、肌肉蛋白代謝、心理狀態(tài)等多方面健康指標(biāo)，從而對(duì)MHD 患者的身體健康產(chǎn)生有利的影響[2]。此外，日本腎臟康復(fù)學(xué)會(huì)指南強(qiáng)烈建議對(duì)透析患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[4]。但是，目前國(guó)內(nèi)所進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)數(shù)量仍然有限，關(guān)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及疲乏綜合征影響的研究甚少。本研究旨在觀察運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及疲乏綜合征的影響，為改善患者身心健康提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年10月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及益都中心醫(yī)院收治的88 例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為運(yùn)動(dòng)組（n=44）和對(duì)照組（n=44）。運(yùn)動(dòng)組中，男24 例，女20例；原發(fā)病構(gòu)成：糖尿病腎病16 例，高血壓腎病12 例，慢性腎小球腎炎9 例，原發(fā)性腎病綜合征4 例，多囊腎3 例；平均年齡（52.21±10.29）歲；透析齡（16.72±6.53）個(gè)月；家庭年均收入（57 837.38±1135.49）元。 對(duì)照組中，男22例，女22 例；原發(fā)病構(gòu)成：糖尿病腎病15 例，高血壓腎病13 例，慢性腎小球腎炎11 例，原發(fā)性腎病綜合征3例，多囊腎2 例；平均年齡（51.50±11.35）歲；透析齡（15.84±7.53）個(gè)月；家庭年均總收入（60 126.64±973.73）元。 兩組患者的疾病組成、年齡、性別、透析齡、經(jīng)濟(jì)收入等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)過(guò)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及益都中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺（cephalic vein radial artery fistula，RCF） 穩(wěn)定血液透析時(shí)間5～24 個(gè)月；②年齡18～65 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有風(fēng)濕性疾病病史者；②意識(shí)不清無(wú)法配合治療者；③因身體原因無(wú)法完成運(yùn)動(dòng)康復(fù)及人體成分分析者，如有肢體殘缺、腦血管后遺癥、關(guān)節(jié)病變、 體內(nèi)置有心臟起搏器或其他金屬物質(zhì)等者；④體力不支無(wú)法配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)者；⑤不愿意配合本研究者；⑥患有急性心腦血管疾病者；⑥既往有腫瘤、風(fēng)濕性疾病病史，且1 個(gè)月內(nèi)急性感染；⑦先天性肌肉骨骼系統(tǒng)疾病及急性肌肉系統(tǒng)損害；⑧納入研究前有健身習(xí)慣，服用增肌粉等保健品；⑨使用鎮(zhèn)靜催眠劑等藥物。

1.3 方法

兩組患者均采用尼普洛株式會(huì)社生產(chǎn)的Sure-flux-150G 透析器（膜面積1.5 m2），超濾系數(shù)16 ml/（h·mmHg）(1 mmHg=0.133 kPa)，每周3 次血液透析治療，且均采用NIKKISO（DBB-07）型血液透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液和低分子肝素抗凝。 透析用水均采用雙級(jí)反滲水， 每次治療時(shí)間4 h， 透析液流量500 ml/min，血流量230～250 ml/min，持續(xù)治療6 個(gè)月。

運(yùn)動(dòng)組在透析過(guò)程中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)， 每周3 次，主要使用床上腳踏車、握力器、沙袋、彈力帶來(lái)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，其中上肢運(yùn)動(dòng)僅適用于非透析側(cè)，床上腳踏車在平躺狀態(tài)下進(jìn)行。 根據(jù)患者個(gè)人狀況，分別進(jìn)行不同的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式，于透析開(kāi)始后1 h 開(kāi)始進(jìn)行。

由濰坊市益都中心醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法， 過(guò)程中有相關(guān)專業(yè)人員監(jiān)督、指導(dǎo)。 運(yùn)動(dòng)共進(jìn)行3 組，每組15 min，以出現(xiàn)輕度氣喘、疲乏及出汗為運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)；運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過(guò)最大心率的60%～70%，兩組運(yùn)動(dòng)中間休息10 min。沙袋用于患者的上肢非透析側(cè)及雙下肢，運(yùn)動(dòng)共進(jìn)行3 組，每組15 次，單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行，根據(jù)患者一般情況，選擇使用1、1.5、2 kg 沙袋，在平躺狀態(tài)下緩慢抬起至與床面呈90°，后緩慢落下，兩組運(yùn)動(dòng)中間休息10 min。虛弱患者 （如負(fù)重時(shí)無(wú)法完成上舉動(dòng)作， 或極其吃力）可不負(fù)重進(jìn)行該動(dòng)作。 彈力帶用于非透析側(cè)，在平躺狀態(tài)下， 患者同側(cè)上肢及下肢纏繞同一根彈力帶，進(jìn)行上肢上舉、下肢落下的動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)共進(jìn)行3組，每組15 次，以感覺(jué)輕微費(fèi)力為標(biāo)準(zhǔn)，兩組運(yùn)動(dòng)中間休息10 min。在以上干預(yù)中，如有任何不適，則停止運(yùn)動(dòng)。

在非透析日， 患者在家屬的監(jiān)督下行散步、慢跑、太極拳、瑜伽等運(yùn)動(dòng)，且保證每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不低于30 min。對(duì)照組不進(jìn)行任何特殊康復(fù)運(yùn)動(dòng)。持續(xù)6 個(gè)月，研究期間患者的降壓藥、骨化三醇、促紅素、鈣劑等根據(jù)自身情況及檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前、6 個(gè)月后的臨床指標(biāo)和體質(zhì)相關(guān)因素變化。 其中，臨床指標(biāo)于研究開(kāi)始后第1次血液透析前、 干預(yù)6 個(gè)月最后1 次血液透析前空腹采血檢測(cè)血清白蛋白（albumin，Alb），血紅蛋白（hemoglobin，Hb），碳酸氫根（HCO3-）水平，并于透析過(guò)程中計(jì)算尿素清除指數(shù)（Kt/vurea，Kt/v）。

體質(zhì)相關(guān)因素，包括①肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）：為肩峰與尺骨鷹嘴中點(diǎn)上約2 cm 處皮褶厚度，使用SYNTEK 電子數(shù)顯脂肪測(cè)量鉗測(cè)定，測(cè)量3 次后取平均值；②上臂中部周徑（midupper arm circumference，MAC）、上臂中部肌圍（midarm muscle circumference，MAMC）：上臂中點(diǎn)，由軟尺測(cè)量3 次，取平均值；③握力（hand gripping strength，HGS）：使用WCS 100 握力計(jì)測(cè)量肌力，測(cè)量3 次，取平均值；④肌肉組織質(zhì)量（lean tissue mass，LTM）及體重指數(shù)（body mass index，BMI）：使用韓國(guó)PLUS-II 多頻生物電阻抗人體成分分析儀測(cè)量肌肉質(zhì)量，測(cè)量時(shí)脫去鞋襪，著單衣，站于測(cè)量?jī)x電極板上，身體自然放松，直至測(cè)量?jī)x面板顯示相應(yīng)數(shù)據(jù)； ⑤填寫疲勞評(píng)定量表（fatigue assessment instrument，F(xiàn)AI），并計(jì)算FAI 評(píng)分[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后臨床指標(biāo)的比較

兩組患者干預(yù)前后的Kt/v，HCO3-比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)前兩組患者的Hb，Alb 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，運(yùn)動(dòng)組的Hb，Alb 高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組干預(yù)前后的Hb，Alb 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后臨床指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)相關(guān)因素的比較

兩組患者干預(yù)前后TSF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)前兩組患者的MAC、MAMC、HGS、BMI、LTM、FAI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后運(yùn)動(dòng)組的MAC、MAMC、HGS，BMI、LTM 高于對(duì)照組，F(xiàn)AI 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后對(duì)照組的MAC、MAMC、HGS 低于干預(yù)前，F(xiàn)AI高于干預(yù)前；干預(yù)后運(yùn)動(dòng)組的HGS，BMI、LTM 高于干預(yù)前，F(xiàn)AI 低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)相關(guān)因素的比較

3 討論

ESRD 已成為一個(gè)世界性健康問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)不良及疲乏綜合征幾乎出現(xiàn)在所有ESRD 患者，這嚴(yán)重影響了患者的身心健康，也增加了家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。血液透析后的營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)期的疲勞是影響患者預(yù)后的重要因素，這些患者的全因死亡率更高，也擁有更高的復(fù)合終點(diǎn)死亡率和住院率[4,7-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD 患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為22.4%～75.0%，疲乏發(fā)生率為42%～97%[8]，并且發(fā)生率隨著透析年限的增加而增加[11]，這嚴(yán)重影響了MHD 患者的日常生活。

ESRD 患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及疲乏綜合征與許多方面的因素有關(guān)。 在營(yíng)養(yǎng)不良方面，繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良與體力活動(dòng)水平、嚴(yán)重器官衰竭、炎癥、惡性腫瘤、鈣磷代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)狀況惡化等疾病有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良不僅增加了死于缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)加速身體功能的下降，并顯著降低生活質(zhì)量[12-13]。在疲乏綜合征方面，年齡偏大、C 反應(yīng)蛋白水平較高、糖尿病、較高脂肪量及不運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)容易導(dǎo)致疲乏的發(fā)生，而許多心理、社會(huì)因素如壓力、焦慮、睡眠障礙、藥物依賴和抑郁等也會(huì)導(dǎo)致疲乏出現(xiàn)[14-17]。 本研究未對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行考證，這是本研究的局限性。

在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面，有研究發(fā)現(xiàn)，及時(shí)對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行5E 康復(fù)模式干預(yù)，可以使患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善；透析內(nèi)運(yùn)動(dòng)結(jié)合口服或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可提高血液透析患者肌肉組織中氨基酸的吸收和蛋白質(zhì)的含量，并且通過(guò)改善患者食欲而增加營(yíng)養(yǎng)攝入[4,18-20]。在疲乏綜合征方面，有研究認(rèn)為，有氧和/或阻力訓(xùn)練模式，以及瑜伽訓(xùn)練均可明顯改善透析患者的疲勞，而透析患者進(jìn)行普拉提運(yùn)動(dòng)可以有效降低患者Piper 疲乏量表評(píng)分以及提高匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[14,21-22]。而本研究結(jié)果顯示，MHD 患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)后，可以改善患者的Hb、Alb、MAC、MAMC、HGS、LTM、BMI、FAI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與以往的研究結(jié)果相一致[4,14,18-22]。 此外，Bohm 等[23]經(jīng)過(guò)薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，增加MHD 患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的持續(xù)時(shí)間，會(huì)使運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的益處增加，這為MHD 患者持續(xù)運(yùn)動(dòng)提供了依據(jù)。

綜上所述，MHD 患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及疲乏是多種因素共同作用的結(jié)果，本文通過(guò)對(duì)患者臨床指標(biāo)及體質(zhì)相關(guān)因素進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)MHD 患者營(yíng)養(yǎng)不良及疲乏綜合征發(fā)生率較高， 而運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以有效改善MHD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及疲乏綜合征。 因此， 建議對(duì)MHD 患者進(jìn)行宣教， 在可承受范圍內(nèi)增加患者運(yùn)動(dòng)的頻率及強(qiáng)度，改善患者透析充分性，并對(duì)患者家屬進(jìn)行宣教，增加患者的依從性，從而改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。 然而，本研究仍存在許多不足，如受試者人數(shù)較少、 無(wú)法對(duì)患者居家情況做到完全了解、以及部分患者因個(gè)人原因不愿配合等，這些都需要進(jìn)一步完善。