呂俊智

廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院 汕尾逸揮基金醫(yī)院內(nèi)三科，廣東汕尾 516600

慢性腎臟病作為臨床常見疾病， 隨著高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)生率及患病率的升高，該疾病發(fā)病率也顯著提高，流行病學(xué)研究表明[1]，目前，我國慢性腎臟病患病率約為119.5/百萬， 且隨著病情的延長，最終可發(fā)展為終末期腎病。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該類患者經(jīng)血液透析治療后， 其生存期得到顯著延長，但研究表明[2]，患者在接受血液透析治療期間，極易出現(xiàn)酸堿平衡紊亂、心血管疾病、血脂水平異常及鈣磷水平障礙等不良情況。近些年研究發(fā)現(xiàn)[3]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)以上癥狀的因素除吸煙、血脂、蛋白尿及患者本身病情外，還與微炎癥狀態(tài)有關(guān)，由于炎癥物質(zhì)參與引起的血管內(nèi)發(fā)炎稱為微炎癥狀態(tài)。透析患者沒有全身或局部顯性的臨床感染征象，但是存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥因子升高。 馬鴻雁等[4]指出，該類炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致患者腹膜發(fā)生纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致腹膜超濾功能障礙， 同時還可導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。 為探究血液透析患者微炎癥狀態(tài)下血脂水平、鈣磷水平的相關(guān)性，本研究特選取于汕尾市第二人民醫(yī)院接受血液透析治療并處于微炎癥狀態(tài)下的58 例患者作為研究對象展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年4月在汕尾市第二人民醫(yī)院接受血液透析治療的58 例微炎癥狀態(tài)患者作為透析組， 選取同期接受健康體檢的60 例健康志愿者為對照組。 透析組中，男35 例，女23 例；年齡43～61 歲，平均（51.05±13.49）歲。 對照組中，男30 例，女30 例，年齡42～62 歲，平均（50.07±14.23）歲。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合血液透析相應(yīng)指征，且透析持續(xù)時間≥3 個月；②對照組志愿者腎功能正常，且不伴有惡性腫瘤或感染性疾??；③溝通能力及意識水平均處于正常水平， 能夠配合相關(guān)調(diào)查及檢查工作；④對本研究目的及方法知情，并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①在本研究前3 個月內(nèi)伴有感染、創(chuàng)傷或手術(shù)等情況； ②在本研究前3 個月內(nèi)使用激素類藥物或免疫抑制劑進(jìn)行治療；③伴有嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能異?；蚰X血管疾?。虎馨橛袗盒阅[瘤或腎移植治療史。

1.3 方法

1.3.1 透析方法 使用日機(jī)裝DBB-27 單人用血液透析裝置，使用無糖透析液進(jìn)行碳酸氫鹽透析，使用低分子肝素作為抗凝劑，設(shè)定透析面積為1.3～1.7 m2，設(shè)定血流速度為200～250 ml/min，透析量為500 ml/min調(diào)整鉀、 鈣離子濃度為2.0 mmol/L 及1.5 mmol/L，透析頻率為3～4 h/次，2～3 次/周，脫水量為1.5～3.5 kg。

1.3.2 樣本采集及檢驗 于清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，進(jìn)行離心處理，離心速度為5000 r/min，半徑為7 mm，持續(xù)10 min，離心后，取上清液，并將其置于-80℃的冰箱中待檢。 檢測項目包括： 超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（hyperparathyroidism，PTH）。 其中，hs-CRP 檢測采用ELISA 檢測法， 其余檢測項目采用TBA-2000FR 自動生化分析儀進(jìn)行檢測。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者血清檢測指標(biāo)（hs-CRP、SCr、BUN、TC、血鈣、血磷、鈣磷乘積及PTH 水平），并分析hs-CRP 于其他檢測項目的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢測指標(biāo)比較

透析組患者的hs-CRP、SCr、BUN、TC、血鈣、血磷、鈣磷乘積及PTH 水平均高于對照組，HDL 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組的TG、LDL 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者檢測指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者檢測指標(biāo)（±s）

注 hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；PTH：甲狀旁腺激素

組別 例數(shù) hs-CRP（mmol/L）SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）鈣磷乘積（mg2/dl2）PTH（pg/ml）對照組透析組t 值P 值60 58 1.57±0.12 3.54±0.31 45.810＜0.001 76.35±10.23 97.47±54.31 2.958 0.003 4.21±0.86 19.82±6.89 17.410＜0.001 1.24±0.21 1.26±0.21 0.517 0.606 3.23±0.54 4.13±1.08 5.754＜0.001 1.43±0.31 1.13±0.28 5.511＜0.001 2.01±0.42 1.95±0.57 0.653 0.515 2.31±0.15 2.56±0.24 6.810＜0.001 1.16±0.14 1.71±0.11 23.680＜0.001 33.89±4.13 48.15±6.87 28.610＜0.001 89.46±2.12 152.49±5.15 82.050＜0.001

2.2 血脂水平、鈣磷水平與hs-CRP 水平的相關(guān)性

血液透析患者的血脂、鈣磷水平與hs-CRP 均無相關(guān)性（P＞0.05）（表2）。

表2 血脂水平、鈣磷水平與hs-CRP 水平的相關(guān)性

3 討論

研究表明，終末期腎病患者因自身疾病及透析治療等因素，極易使機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)即由病原微生物感染導(dǎo)致的慢性、持續(xù)性、低強(qiáng)度炎癥反應(yīng)，該狀態(tài)與微生物感染或全身炎癥反應(yīng)存在一定差異，患者處于該狀態(tài)下，無明顯感染癥狀，僅能夠在實驗室檢查中發(fā)現(xiàn)患者處于輕度炎癥狀態(tài)，包括血液中炎癥因子、炎性蛋白水平升高等[5-6]。 目前，Sirich等[7]多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該狀態(tài)的發(fā)生與患者額體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)持續(xù)活化有關(guān)。 透析患者出現(xiàn)微炎癥反應(yīng)， 是在多種因素的共同反應(yīng)下產(chǎn)生的免疫炎癥反應(yīng)。hs-CRP 作為炎癥因子的一種，在炎癥發(fā)生早期及微炎癥狀態(tài)下均可被檢出，且能夠?qū)崟r反映患者炎癥的嚴(yán)重程度，趙成群等[8]指出，進(jìn)行血液透析的患者h(yuǎn)s-CRP 呈升高趨勢， 且指標(biāo)的升高與患者心血管疾病發(fā)病率及病死率等指標(biāo)存在一定關(guān)聯(lián)，透析組患者h(yuǎn)s-CRP 水平為（3.54±0.31）mmol/L，顯著高于對照組（P＜0.05），證實了該組患者處于微炎癥狀態(tài)，同時，曹倩穎等[9]研究指出，導(dǎo)致透析患者處于微炎癥狀態(tài)的因素包括： ①血細(xì)胞與生物相容性較差的透析膜相接觸，可導(dǎo)致機(jī)體釋放炎癥因子；②在透析過程中，內(nèi)毒素可進(jìn)入血液，引起炎癥反應(yīng)；③透析過程中，可造成促炎細(xì)胞的激活反應(yīng)； ④腎功能障礙導(dǎo)致炎性因子難以被清除，進(jìn)而造成炎癥因子潴留，另外，透析環(huán)境及操作人員等因素對炎癥的發(fā)生及發(fā)展也具有一定影響。

羅華榮等[10]指出，透析患者多伴有一定程度的脂水平異常，同時，高脂血癥作為腎臟疾病及心血管疾病的危險因素，對患者健康及生命安全均造成嚴(yán)重影響，有研究指出[11]，血脂異常對心臟病、糖尿病等疾病的發(fā)生及發(fā)展存在嚴(yán)重影響，腎功能障礙患者發(fā)生心血管疾病的危險性與高膽固醇血癥或高甘油三酯血癥等疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系，且其相關(guān)程度與腎功能障礙程度無明顯關(guān)聯(lián)。 透析組患者SCr、BUN、TC 均高于對照組，HDL 低于對照組（P＜0.05），證實了透析患者血脂水平處于異常狀態(tài)。且透析患者正常狀態(tài)下， 應(yīng)將TG 水平控制在＜1.69 mmol/L 范圍內(nèi)，且TC 水平控制在＜3.88 mmol/L 范圍內(nèi)，且HDL 及LDL分別控制在＞1.03 mmol/L 及＜3.36 mmol/L 范圍內(nèi)，而本次研究中，透析組患者TC 及HDL 水平與對照組及正常值存在一定差異。 分析其原因，導(dǎo)致患者發(fā)生腎功能損傷的原因主要為高血壓及糖尿病等慢性疾病，患者常伴有胰島素抵抗等情況，而血糖水平與血脂水平存在密切關(guān)聯(lián)[12]，因此患者常伴有血脂水平紊亂。胡波等[13]指出，多數(shù)透析患者伴有營養(yǎng)不良情況，加之其腎功能障礙，腎小球濾過率增加，導(dǎo)致蛋白濾出率顯著提高，進(jìn)而刺激了肝臟蛋白合成功能，導(dǎo)致血脂水平紊亂。透析患者PTH 水平高于對照組（P＜0.05），而PTH 作為蛋白酶抑制劑的一種， 能夠降低肝酯酶及脂蛋白脂酶活性降低，影響正常的脂水平。 Taslipinar 等[14]指出，微炎癥狀態(tài)能夠?qū)Ω闻K脂水平過程產(chǎn)生影響，并通過對細(xì)胞內(nèi)膽固醇穩(wěn)定狀態(tài)產(chǎn)生破壞效果，促進(jìn)紙質(zhì)紊亂造成靶器官損傷，同時，炎癥反應(yīng)能夠破壞LDL 受體的負(fù)反饋通路， 進(jìn)而導(dǎo)致膽固醇在患者肝細(xì)胞及腎系膜細(xì)胞內(nèi)堆積，并促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成，在一定程度上加快了動脈粥樣硬化速度，同時也加重了非酒精性脂肪肝或脂質(zhì)腎損傷的發(fā)生概率。高脂血癥還可對促炎因子高遷移轉(zhuǎn)化率組蛋白的生成產(chǎn)生一定的刺激作用， 導(dǎo)致炎癥因子釋放量升高，而透析患者因其體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的提高，炎癥及血脂異常水平相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎功能損傷的進(jìn)一步加重。

腎臟作為集體調(diào)節(jié)礦物質(zhì)的主要器官，隨著腎臟功能的降低，腎小管重吸收能力逐漸降低，并最終導(dǎo)致高磷、 高鈣及高甲狀旁腺素血癥等疾病的發(fā)生，同時，鈣磷水平紊亂所導(dǎo)致的礦物質(zhì)或骨水平異常等癥狀是透析患者的常見并發(fā)癥， 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨病、多系統(tǒng)損傷等癥狀。 且流行病學(xué)調(diào)查表明[15]，透析患者以中老年人群為主，且隨著患者年齡的增加，其機(jī)體礦物質(zhì)水平功能受到影響，且鈣磷水平與透析患者心血管疾病的發(fā)病具有重要關(guān)聯(lián)，該類患者在發(fā)生鈣磷水平紊亂后，可導(dǎo)致血管及心臟轉(zhuǎn)移性鈣化等情況的發(fā)生，進(jìn)而威脅患者生命，透析組患者血鈣、血磷、鈣磷乘積及PTH 等水平均高于對照組 （P＜0.05），證實了多數(shù)透析患者伴有鈣磷水平紊亂現(xiàn)象，同時，透析患者血鈣、 血磷及鈣磷乘積正常分為分別為2.10～2.37 mmol/L、1.13～1.78 mmol/L 及≤55 mg2/dl2， 其原因可能是臨床治療中常使用鈣劑及含磷藥物，且進(jìn)行血液透析時，對血磷的清除率相對較低。 劉麗茹等[17]發(fā)現(xiàn)，由于患者腎清除功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致其難以有效調(diào)節(jié)鈣磷水平，因此，透析患者常伴有鈣磷水平紊亂。 血液透析主要應(yīng)用彌散原理，因此能夠?qū)π》肿佣舅剡_(dá)到良好的清除效果，但PTH 分子質(zhì)量為9500，因此無法被有效清除[17]，導(dǎo)致其在體內(nèi)潴留，因此透析組患者該指標(biāo)顯著高于對照組。

隨著近年來血液透析患者數(shù)量的增加及相關(guān)研究的發(fā)展，血液透析患者微炎癥狀態(tài)與血脂水平及鈣磷水平之間的關(guān)聯(lián)成為相關(guān)學(xué)者研究的重點，透析患者微炎癥狀態(tài)下炎癥因子水平與患者血鈣、 血磷、膽固醇及肌酐等指標(biāo)無明顯關(guān)聯(lián)， 但也有學(xué)者研究指出， 透析微炎癥患者h(yuǎn)s-CRP 水平與其甘油三酯、總膽固醇等血脂水平呈正相關(guān)關(guān)系，但目前，以上指標(biāo)仍無明確結(jié)論。 本研究結(jié)果顯示，血液透析患者血脂水平、鈣磷水平與hs-CRP 水平均無相關(guān)性（P＞0.05）。茶春麗等[18]研究指出，對進(jìn)行腹膜透析治療的患者，其hs-DRP 指標(biāo)與TG 水平呈正相關(guān)， 與其他血脂及鈣磷指標(biāo)無明顯關(guān)聯(lián)（P＞0.05），該透析方法是利用患者自身腹膜作為透析膜的一種治療方法，而本研究對象為血液透析患者，因此，導(dǎo)致結(jié)果差異的原因可能與治療方法存在密切關(guān)聯(lián)，另外，付慧等[19-20]研究發(fā)現(xiàn)，采用血液透析聯(lián)合血液灌流對終末期腎病患者進(jìn)行治療，能夠有效改善患者炎癥狀態(tài)，同時有助于糾正機(jī)體磷水平紊亂，但對血鈣水平無顯著影響，該情況也在一定程度上證實了血液透析患者炎癥狀態(tài)與其血脂及鈣磷水平無明顯關(guān)聯(lián)，另外，本研究中未能探究以上指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，可能還與樣本數(shù)量較小及治療方法、透析操作人員等因素有關(guān)。

綜上所述， 長期血液透析患者處于微炎癥狀態(tài)時，其血脂水平、鈣磷水平均存在一定異常，但其異常情況與hs-CRP 指標(biāo)無明顯關(guān)聯(lián)，對進(jìn)行血液透析治療的患者，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者炎癥因子水平、血脂水平及血鈣、血磷指標(biāo)，并通過實施低磷、低脂飲食等方法改善患者血脂及鈣磷水平紊亂等情況。