王宏杰 朱陵群 王智民 李先賓 張玉俠▲ 孫艷平 譚立萍 夏立杰

1.北京市懷柔安佳醫(yī)院精神科，北京 101408；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 100700；3.北京安定醫(yī)院精神科，北京 100088

精神分裂癥是精神障礙中常見的一種嚴(yán)重精神疾病，主要表現(xiàn)為感知覺、思維、情感和意志行為等多方面障礙，其精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)的臨床綜合征[1-2]，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘性特點(diǎn)[3-4]。精神分裂癥主要治療方法是抗精神病藥物，治療依從性差是治療的常見現(xiàn)象， 尤其是反復(fù)住院患者因不規(guī)律或拒服藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)或病情加重而住院， 不僅增加家庭醫(yī)療成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且患者預(yù)后更差，殘疾程度更重[5-6]。 有研究顯示抗精神病藥物維持治療能夠有效降低復(fù)發(fā)率和再住院率[7]。 王龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥復(fù)發(fā)的原因中服藥不依從率達(dá)到45.31%。 基于此，本研究調(diào)查反復(fù)住院精神分裂癥患者依從性的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月北京市懷柔安佳醫(yī)院收治的180 例再住院精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。 根據(jù)Morisky 服藥依從性問卷（Morisky adherence questionnaire，MAQ-8）將評(píng)分＜6 分者分為依從性差組（112 例），6～8 分者分為依從性較好組（68例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2018 倫理第（001）號(hào)]，患者監(jiān)護(hù)人均知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《國(guó)際疾病分類》第10 版精神與行為障礙分類中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②患者年齡18～70 歲；③精神癥狀非首次發(fā)作。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性精神障礙者；②情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)不配合者。

1.2 方法

通過北京市懷柔安佳醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)查閱病史資料找出聯(lián)系方式和現(xiàn)住址，電話聯(lián)系或在社區(qū)精防醫(yī)生陪同下入戶調(diào)查填寫病例觀察表；住院的患者由主診醫(yī)師填寫病例觀察表。收集患者的年齡、性別、病程、婚姻等一般人口學(xué)特征。詢問調(diào)查就業(yè)、文化程度、家族史、居住環(huán)境、藥物類型、自知力、嚴(yán)重精神疾病危險(xiǎn)性分級(jí)、免費(fèi)服藥、經(jīng)濟(jì)情況、殘疾鑒定資料。對(duì)參加評(píng)估調(diào)查的醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括病例觀察表使用說明、調(diào)查方法、量表評(píng)定方法等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①M(fèi)AQ-8 評(píng)定精神分裂癥患者藥物依從性，該問卷具有較好的信度和效度[10-11]，依從性界定：量表滿分8 分，得分＜6 分為依從性差，得分6～8 分為依從性較好。 ②監(jiān)護(hù)管理：無監(jiān)護(hù)是指無近親屬人員監(jiān)護(hù)患者，監(jiān)護(hù)權(quán)為所在社區(qū)或村委會(huì)，監(jiān)護(hù)弱是指患者單獨(dú)居住、監(jiān)護(hù)人＞80 歲、監(jiān)護(hù)人重度殘、精神殘疾等；監(jiān)護(hù)好是指近親屬身心健康且監(jiān)護(hù)管理良好[12]。 ③自知力采用自知力評(píng)定量表（scale to assess unawareness of mental disorder，SAUMD），共20 項(xiàng)問題，均為0～5分的6 級(jí)評(píng)分法，1～2 分表示存在認(rèn)識(shí)，3～4 分表示部分認(rèn)識(shí)，5分表示缺乏認(rèn)識(shí)，分?jǐn)?shù)越高提示自知力越差，一致性信度為0.52～0.90[13]。④嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)按照《重性精神病管理治療工作規(guī)范2012年版》危險(xiǎn)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為6 級(jí)[14]，分別為0、1、2、3、4、5級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示， 兩組患者的就業(yè)情況、居住環(huán)境、藥物類型、自知力、嚴(yán)重精神疾病危險(xiǎn)性分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 依從性差組與依從性較好組的單因素分析[n（%）]

2.2 多因素分析

將再住院精神分裂癥患者依從性為因變量（依從性較好=0，依從性差=1），將影響因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（變量賦值見表2），非條件logistic 回歸分析結(jié)果顯示，自知力缺乏、嚴(yán)重精神疾病風(fēng)險(xiǎn)性分級(jí)≥2 級(jí)是再住院精神分裂癥患者服藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表2 各變量的賦值情況

表3 再住院精神分裂癥依從性影響因素的多因素logistic 回歸分析

3 討論

精神分裂癥是嚴(yán)重精神疾病之一， 具有高復(fù)發(fā)率、高住院率，不僅給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更增加醫(yī)療成本消耗，且反復(fù)住院對(duì)患者預(yù)后不利[15-16]?？咕癫∷幬镏委熓蔷穹至寻Y的主要方法， 而治療依從性是精神科醫(yī)生和患者面臨的嚴(yán)重問題[17-18]，有研究[19]發(fā)現(xiàn)藥物依從性差是導(dǎo)致精神病情復(fù)發(fā)的主要原因之一，因此評(píng)價(jià)患者依從性尤為重要。 姜濤等[20]報(bào)道北京市懷柔區(qū)社區(qū)居家嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律服藥率為74.71%， 而本研究精神分裂癥再住院患者中依從性差占62.22%， 形成明顯反差的原因主要是居家精神障礙患者中有病情穩(wěn)定， 也有不穩(wěn)定，而依從性差導(dǎo)致治療間斷甚至中斷，引起病情波動(dòng)而再次住院，因此出現(xiàn)再住院依從性差比例增高。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的就業(yè)情況、居住環(huán)境、藥物類型、自知力、嚴(yán)重精神疾病危險(xiǎn)性分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 logistic 回歸分析結(jié)果顯示，自知力缺乏、嚴(yán)重精神疾病風(fēng)險(xiǎn)性分級(jí)≥2 級(jí)是再住院精神分裂癥患者服藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 急性期患者自知力受幻覺妄想、情緒沖動(dòng)等影響，不能正確評(píng)估自己的精神狀態(tài)，嚴(yán)重影響了服藥依從性[21]。 鄭家仁等[22]研究選取1392例嚴(yán)重精神病患者，風(fēng)險(xiǎn)性≥3 級(jí)有125 例，占9.0%，出現(xiàn)危害治安的行為后果嚴(yán)重，危險(xiǎn)性大，但經(jīng)過系統(tǒng)維持治療，減少肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。 張紅梅等[23]研究發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)與預(yù)防肇事肇禍發(fā)生密切相關(guān)，而依從性差，病情易復(fù)發(fā)或加重，出現(xiàn)肇事肇禍機(jī)會(huì)大。 因此醫(yī)務(wù)人員重視對(duì)嚴(yán)重精神疾病患者隨訪，重點(diǎn)提醒家屬督促服藥，及時(shí)評(píng)估嚴(yán)重精神疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。 自知力缺乏患者與家人缺乏有效的溝通，難以建立信任關(guān)系，對(duì)治療也缺乏清晰的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致依從性差[24-25]。自知力缺乏患者否認(rèn)有精神疾病，故易出現(xiàn)藏藥、拒服藥行為。 有研究顯示[26]，精神分裂癥自知力缺乏導(dǎo)致藥物治療依從性差， 明顯提高了再住院發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，影響再住院精神分裂癥依從性的相關(guān)因素多樣， 但嚴(yán)重精神障礙疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)≥2 級(jí)、自知力缺乏是再住院精神分裂癥服藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，精神疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，依從性越差；自知力越差，依從性也越差，因此醫(yī)務(wù)人員要重視嚴(yán)重精神疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和自知力的評(píng)估，及時(shí)制定干預(yù)措施，減少再住院發(fā)生。