陳 香 何麗麗 何真顏

1.江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西九江 332000；2.江西省九江學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸治療中心，江西九江 332000

急性缺血性腦卒中是影響人類(lèi)生存和健康的重要腦血管疾病之一，嚴(yán)重威脅老年人的生命健康。 調(diào)查顯示，我國(guó)急性缺血性腦卒中的死亡率在所有疾病中排在前3 位，平均每年新增患者約150 萬(wàn)，因病死亡人數(shù)約100 萬(wàn)，現(xiàn)有患病人數(shù)超過(guò)600 萬(wàn)[1]。該病具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高等特點(diǎn)，其中約3/4 存活者有殘疾，常見(jiàn)偏癱、失語(yǔ)、認(rèn)知感覺(jué)障礙等[2]。對(duì)于急性缺血性腦卒中患者來(lái)說(shuō)，若因病致使肢體運(yùn)動(dòng)功能受損往往很難依靠藥物治療取得根本性進(jìn)展，其出路在于長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)治療[2]。 因此，開(kāi)展急性缺血性腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療相關(guān)研究具有積極的現(xiàn)實(shí)意義，本研究以急性缺血性腦卒中后偏癱患者為研究對(duì)象，探索鏡像療法結(jié)合音樂(lè)治療的康復(fù)療法對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的效果，為臨床康復(fù)治療措施提供新的方案，為新型康復(fù)治療措施提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月九江市中醫(yī)醫(yī)院間收治的急性缺血性腦卒中后偏癱患者64 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組32 例。對(duì)照組中，男18 例，女14 例；年齡48～80 周歲，平均（69.31±1.16）歲；病程1～5 個(gè)月，平均（3.03±0.97）個(gè)月。研究組中，男17 例，女15 例；年齡49～80 周歲，平均（69.87±1.46）歲；病程1～5 個(gè)月，平均（3.45±1.29）個(gè)月。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間≤30 d，病情穩(wěn)定；②無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，雙眼視力或矯正視力≥1.0；③上下肢Brunnstorm 分期[4]≤Ⅳ期，坐位平衡＞Ⅰ級(jí)，四肢肌張力及痙攣改良Ashworth 分級(jí)[5]≤2 級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①偏側(cè)忽略、失語(yǔ)癥、失用癥患者；②清晨血壓≥160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③認(rèn)知功能障礙，視覺(jué)空間障礙，語(yǔ)言功能障礙；④?chē)?yán)重呼吸衰竭、心肝腎功能不全。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)急性缺血性腦卒中內(nèi)科治療（調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、管理血壓等缺血性腦卒中后二級(jí)預(yù)防）；給予血栓通注射液（麗珠藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20181027）、三七通舒膠囊（華神科技，生產(chǎn)批號(hào)：20180319），吡拉西坦片（東北制藥，生產(chǎn)批號(hào)：20180621）、胞磷膽堿鈉片（華潤(rùn)雙鶴，生產(chǎn)批號(hào)：20180506），腦苷肌肽注射液（吉林四環(huán)，生產(chǎn)批號(hào)：20181203）治療。 對(duì)照組接受為期4 周的常規(guī)康復(fù)治療措施，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)、平衡及步行訓(xùn)練等。研究組在接受為期4 周的常規(guī)康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)上加用結(jié)合音樂(lè)干預(yù)的鏡像療法。鏡像療法需要選擇純音樂(lè)建立音樂(lè)庫(kù)，根據(jù)旋律特征分為舒緩型、歡快型和動(dòng)感型；讓患者以舒適的姿態(tài)坐在鏡子之前，靠近鏡子，鏡子的正面面對(duì)患者健康的肢體一側(cè)， 而將鏡子的背面面對(duì)患者功能不健全的一側(cè)，患者視線朝向鏡子的正面， 以鏡子擋住患肢的一側(cè)。治療過(guò)程中，康復(fù)師將治療過(guò)程中需要進(jìn)行的操作以及動(dòng)作詳細(xì)地給患者演示一遍。待患者熟悉治療流程并放松后， 患者在跟隨康復(fù)師的康復(fù)治療動(dòng)作過(guò)程中，視線只能觀察到健康側(cè)肢體和鏡像中的肢體影像在一同運(yùn)動(dòng)，使患者感受到功能不健全一側(cè)肢體也能正常地運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，關(guān)照患者將鏡子背面患肢側(cè)的軀體也盡量按照演示的動(dòng)作進(jìn)行嘗試運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)數(shù)次，整套動(dòng)作重復(fù)進(jìn)行。同時(shí)，為降低患者對(duì)重復(fù)運(yùn)動(dòng)的抵觸，提高患者的心情愉悅感，在整個(gè)治療過(guò)程中的不同階段播放不同類(lèi)型的音樂(lè)，將音量控制在患者舒適的分貝內(nèi)。對(duì)于軟癱期的患者在治療中選擇播放動(dòng)感型音樂(lè)，使其情緒高亢，配合治療；同理，對(duì)于痙攣期的患者需要選擇舒緩型的音樂(lè)以平復(fù)患者的心境；對(duì)于恢復(fù)期的患者，則給予播放歡快型的音樂(lè)，幫助其以歡快的心情更好地康復(fù)。

兩組患者出院后均隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、Brunnstrom 分期、改良Barthel 量表進(jìn)行評(píng)分。①Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表包括上肢的反射活動(dòng)、屈肌伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)性等共33 個(gè)條目，滿分66 分，得分越高，上肢功能越好。②Brunnstrom分期根據(jù)患肢的痙攣程度、運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為Ⅰ～Ⅵ期， 等級(jí)越高表明偏癱恢復(fù)越好。 ③改良Barthel 指數(shù)評(píng)分：包括進(jìn)食、穿衣、大小便等共10 個(gè)條目，總分100 分，分值越高，患者獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料用率表示， 等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分的比較

兩組患者治療前Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分均高于治療前， 且治療后研究組的簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t 值 P 值研究組（n=32）對(duì)照組（n=32）t 值P 值34.98±7.68 34.42±7.62 0.340 0.716 59.39±8.17 54.28±10.26 2.213 0.031 32.563 29.386 0.001 0.001

2.2 兩組患者治療前后Brunnstrom 分期的比較

兩組患者治療前Brunnstrom 分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后Brunnstrom 分期均優(yōu)于治療前，且治療后研究組的Brunnstrom 分期優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后Brunnstrom 分期的比較（例）

2.3 兩組患者治療前后改良Barthel 指數(shù)評(píng)分的比較

兩組患者治療前Barthel 指數(shù)評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后Barthel 指數(shù)均高于治療前， 且治療后研究組Barthel 指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)評(píng)分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t 值 P 值研究組（n=32）對(duì)照組（n=32）t 值P 值30.21±7.59 31.19±7.61 0.419 0.673 64.28±11.09 56.37±10.13 2.258 0.024 30.937 28.964 0.001 0.001

3 討論

對(duì)于正常的腦卒中后偏癱的患者的普遍治療方法是正常的康復(fù)治療，然而，對(duì)于有重度功能障礙的患者，普通的康復(fù)治療效果有限，受損后的器官功能并沒(méi)有較好的恢復(fù)，對(duì)患者生活質(zhì)量水平有嚴(yán)重的影響[9]。為了提高中重度患者的預(yù)后生活水平，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、機(jī)器人輔助治療等康復(fù)治療措施能夠顯著提高腦血管患者偏癱側(cè)功能， 但是這些康復(fù)措施成本高，花費(fèi)大且對(duì)患者的身體殘存功能要求高，得不到推廣[10]。 鏡像療法是一種基于鏡像神經(jīng)元理論的新型康復(fù)療法[11]。

Dohle 等[12]研究顯示，鏡像療法結(jié)合康復(fù)治療能夠有效改善腦卒中后偏癱患者的上肢功能的恢復(fù)情況，研究組的患者的患肢功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組， 本研究的研究結(jié)果與之一致。 Samuelkamale shkumar 等[13]進(jìn)行鏡像療法在治療腦卒中后偏癱患者的研究中發(fā)現(xiàn)在偏癱早期采用鏡像療法介入更能促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)效果，對(duì)上肢的恢復(fù)效果尤其明顯。 本研究結(jié)果也顯示，加以鏡像療法的研究組在后續(xù)的隨訪中各項(xiàng)康復(fù)評(píng)定指標(biāo)均明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 提示相較于常規(guī)康復(fù)治療，鏡像療法的早期介入可以促進(jìn)偏癱患者上肢及手功能康復(fù)。

目前的鏡像療法相關(guān)研究多是關(guān)于卒中后上肢及手功能康復(fù)，而對(duì)下肢恢復(fù)的研究則相對(duì)不足。 也有研究表明，卒中患者使用鏡像療法后下肢功能的康復(fù)評(píng)定指標(biāo)并沒(méi)有得到有效提升[13]。 但是本研究結(jié)果中接受鏡像療法的研究組出院后及后續(xù)隨訪的康復(fù)評(píng)定中的下肢功能恢復(fù)情況與對(duì)照組相比還是存在優(yōu)勢(shì)的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鏡像療法早期介入對(duì)卒中偏癱患者下肢功能康復(fù)也是有一定作用的，只是作用可能相對(duì)要弱于上肢功能康復(fù)。 可能的原因是鏡像療法的設(shè)計(jì)方法問(wèn)題，主要是針對(duì)上肢的恢復(fù)功能， 可以通過(guò)改進(jìn)治療方法進(jìn)行驗(yàn)證，也不排除本研究樣本量不足，治療時(shí)間和隨訪時(shí)間不足的原因。

目前也有研究鏡像療法對(duì)痙攣和疼痛等方面的治療效果的研究，朱琳等[15]研究發(fā)現(xiàn)接受鏡像療法的患者的手功能恢復(fù)和降低致殘率方面的評(píng)分相較于常規(guī)治療組有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的提高，但對(duì)緩解肢體痙攣方面無(wú)明顯差異。 唐朝正等[16]針對(duì)高位脊髓損傷后上肢Ⅱ型復(fù)雜性局部疼痛綜合征的患者采用自身交叉對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)考察鏡像治療的方法對(duì)患者疼痛緩解的效果。 經(jīng)過(guò)2 周的正?？祻?fù)治療后，經(jīng)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表評(píng)分表明無(wú)明顯改善；而后輔以鏡像療法之后，評(píng)分結(jié)果顯示較治療前有明顯的改善，提示鏡像療法可能是一種能夠緩解復(fù)雜性局部疼痛綜合征患者疼痛的潛在治療方式。 本研究發(fā)現(xiàn)，與同期常規(guī)康復(fù)治療組比較，MT 治療組患者出院隨訪2 個(gè)月后改良Barthel 指數(shù)、 上下肢Brunnstrom 分期也明顯改善，但對(duì)改良Ashworth 量表無(wú)明顯改善；同時(shí)，對(duì)于疼痛的改善方面，患者在治療后能夠減輕疼痛的程度，但是，研究組相較于對(duì)照組而言，并沒(méi)有明顯的差異。 要想驗(yàn)證鏡像療法對(duì)痙攣和疼痛的改善，尚需更大樣本量、更多評(píng)定指標(biāo)相互聯(lián)合的隨機(jī)對(duì)照研究。

鏡像療法應(yīng)用效果雖已被人們認(rèn)同，但作為一種新型的康復(fù)治療方法，并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方法和治療指南， 不同的操作者對(duì)治療方法的理解不同，同時(shí)，不同的個(gè)體也對(duì)治療方法的依從性表現(xiàn)出不同的效果，目前，該方法還沒(méi)有得到廣泛的推廣。國(guó)外有報(bào)道顯示， 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加以鏡像療法中，聯(lián)合療法相較于常規(guī)療法需要更長(zhǎng)的治療康復(fù)時(shí)間以達(dá)到更好的效果，然而長(zhǎng)時(shí)間的鏡像療法與短效的鏡像療法相比，并沒(méi)有明顯的療效提升[17]。 同時(shí)，在鏡像療法過(guò)程中，患者需要配合操作者經(jīng)歷枯燥、繁瑣的治療過(guò)程，患者的依從性比較差。 近年有研究報(bào)道稱(chēng)，在康復(fù)治療的過(guò)程中，加以音樂(lè)療法能夠減少患者的抵制情緒，提高患者的治療依從性，而且，音樂(lè)也能對(duì)患者的康復(fù)有一定的療效[18]。綜上所述， 本研究將音樂(lè)與鏡像療法相結(jié)合，探討這一新型康復(fù)治療方法對(duì)急性缺血性腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響， 彌補(bǔ)單純鏡像療法的不足，為患者提供一種安全、簡(jiǎn)便、有效的康復(fù)方法。對(duì)于推動(dòng)我國(guó)鏡像療法研究進(jìn)步以及提升急性缺血性腦卒中伴偏癱患者康復(fù)治療水平具有重要意義。