馬小龍 潘佳浩 曾玉鑫 聶 聰 侯安興 周 慶 陳 飛 周文武

湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，湖南長沙 410000

心房顫動（atrial fibrillation，AF）在臨床中也被稱作房顫，正常機(jī)體中，心房的電活動具有一定的規(guī)律性，但發(fā)生AF 后電活動會向快速性、無序性轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致心房電活動異常，臨床癥狀主要表現(xiàn)為心率加快且不規(guī)則[1]。 有研究統(tǒng)計顯示，目前我國AF 的發(fā)病率約為0.73%，隨著年齡的增長，AF 的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，60 歲以上男性的AF 發(fā)病率達(dá)到1.83%，女性的發(fā)病率達(dá)到1.92%[2]。 從AF 的性質(zhì)分析，該疾病屬于良性心律失常，但患者受到疾病影響可能出現(xiàn)心悸、焦慮等癥狀，同時由于患者房室同步收縮明顯下降，機(jī)體血流發(fā)生了明顯的改變，使充血性心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險上升；另一方面血流動力學(xué)變化還可能引發(fā)左心房血流淤滯，增加血栓形成的風(fēng)險[3]。 腦卒中是AF 中危險性最高的并發(fā)癥，一旦發(fā)生會對腦組織細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷， 是導(dǎo)致AF患者死亡的重要因素之一[4]。 隨著對AF 了解的深入，AF 的治療措施也日漸成熟， 主要包括藥物與手術(shù)兩種， 藥物治療雖然能夠一定程度地緩解患者的心室率，但難以達(dá)到根治的效果；手術(shù)治療早期以導(dǎo)管射頻消融介入行治療為主， 但該方法不僅治愈率較低，還會對患者造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力，且術(shù)后可能發(fā)生肺靜脈狹窄、左心房穿孔等一系列并發(fā)癥，預(yù)后較差[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前外科手術(shù)已經(jīng)成為AF 的主要術(shù)式，治愈率較高，可同時合并其他心臟手術(shù)，具有較高的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年2月至2021年6月收治的60 例AF 患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組中，男13 例，女17 例；年齡39～68 歲，平均（41.38±6.39）歲。 對照組中，男12 例，女18 例；年齡36～70歲，平均（40.95±6.13）歲。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意；②接受瓣膜置換術(shù)及射頻消融術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證；③臨床資料完整，術(shù)前及術(shù)后對醫(yī)囑依從性較好；④自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③認(rèn)知障礙或精神病史；④臨床治療依從性差；⑤急診瓣膜手術(shù)；⑥合并AF的感染性心內(nèi)膜炎患者。

1.2 方法

術(shù)前，所有患者均進(jìn)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖及心電圖檢查，由臨床醫(yī)師對患者的瓣膜情況、心腔大小、心功能情況等進(jìn)行評估，重點關(guān)注患者左心房是否存在血栓；對于年齡＞50 歲的患者，進(jìn)行冠脈造影檢查，觀察患者是否合并冠心病等心血管疾??；合理控制患者的心室率，對于波動較劇烈的患者，可酌情給予琥珀酸姜托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號：2004167）與鹽酸胺碘酮片（賽諾菲制藥有限公司，生產(chǎn)批號：9HG0439），同時注意對患者血糖、血壓的控制。

術(shù)前均進(jìn)行全身麻醉，隨后建立體外循環(huán)后控制在中度低溫。 觀察組建立循環(huán)后，先于右肺靜脈進(jìn)行開口并消融，若患者有血栓，需要先進(jìn)行溶栓等操作，保證血栓徹底清除后再進(jìn)行手術(shù)；隨后切斷Marshall韌帶，再在做肺靜脈開口并進(jìn)行消融，消融完畢后將左心耳切除，并根據(jù)手術(shù)流程逐步對周圍線路進(jìn)行消融。對線路進(jìn)行消融時，應(yīng)保證達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，觀察消融后系統(tǒng)是否提示自控透壁。 為了保證消融的徹底性，可采取2 次消融的方式。改良射頻消融術(shù)式主要的優(yōu)勢在于只需要在左心房和右心房各做1 個切口，且術(shù)中無需切除右心耳。觀察組在射頻消融術(shù)完成后行瓣膜置換術(shù)，而對照組不進(jìn)行射頻消融術(shù)，僅進(jìn)行瓣膜置換及左心耳結(jié)扎。

術(shù)后觀察組通過微泵適當(dāng)注入胺碘酮（賽諾菲制藥有限公司，生產(chǎn)批號：AA014），當(dāng)氣管插管成功拔除后，由微泵注入改為口服，胺碘酮的劑量應(yīng)控制在200～600 mg/d，持續(xù)治療3 個月。 若患者術(shù)后仍存在AF 癥狀，則胺碘酮應(yīng)持續(xù)治療6 個月。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括體外循環(huán)時間二尖瓣置換（mitral valve replacement，MVR）時間、雙瓣置換（double-valve replacement，DVR）時間、呼吸機(jī)使用時間、住院時間；②分別于術(shù)前與術(shù)后6 個月通過健康檢查量表（short form 36 health survey，SF-36）評價患者的生活質(zhì)量[6]，包含8 個維度，從心理、情感、社會等各個層面對患者進(jìn)行評估，得分與生活質(zhì)量呈正比；③術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傳導(dǎo)阻滯、胸腔積液、開胸止血、呼吸功能異常；④分析射頻消融術(shù)后心臟節(jié)律變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體外循環(huán)時間、 呼吸機(jī)使用時間以及住院時間的比較

兩組患者的呼吸機(jī)使用時間、 住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組體外循環(huán)時間的MVR、DVR 長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者體外循環(huán)時間、呼吸機(jī)使用時間以及住院時間的比較（±s）

表1 兩組患者體外循環(huán)時間、呼吸機(jī)使用時間以及住院時間的比較（±s）

注 MVR：二尖瓣轉(zhuǎn)換；DVR：雙瓣置換

體外循環(huán)時間（min）MVR DVR 組別 例數(shù) 呼吸機(jī)使用時間（h） 住院時間（d）觀察組對照組t 值P 值30 30 136.25±31.02 101.11±34.81 3.496＜0.001 239.50±91.80 134.62±62.49 2.552 0.025 21.32±11.08 20.26±7.38 0.433 0.667 22.00±6.05 25.07±8.52 1.591 0.118

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較

兩組患者治療前的生活質(zhì)量評分中的生理功能、健康自評、軀體疼痛、生活活力、生理職能、社會功能、情感角色、心理健康評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的生活質(zhì)量評分中的生理功能、健康自評、生活活力、生理職能、社會功能、情感角色、心理健康評分及總分高于對照組，軀體疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的生活質(zhì)量評分中的生理功能、 健康自評、生活活力、生理職能、社會功能、情感角色、心理健康評分及總分均高于本組治療前，軀體疼痛評分低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后除軀體疼痛外，其他各個維度評分及總分均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 生理功能 健康自評 軀體疼痛 生活活力 生理職能 社會功能 情感角色 心理健康 總分觀察組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值30 30 30 30 33.00±12.43 77.00±15.23 12.259＜0.001 28.00±15.40 61.17±18.46 7.557＜0.001 1.384 0.086 3.623＜0.001 24.83±8.56 77.83±16.95 15.288＜0.001 24.33±8.98 66.83±18.78 11.183＜0.001 0.221 0.413 2.382 0.010 89.73±11.74 83.02±17.53 1.742 0.044 87.40±13.84 90.70±15.72 0.863 0.196 0.703 0.242 1.787 0.040 40.33±10.33 80.67±14.84 12.220＜0.001 36.00±12.06 70.00±14.62 9.826＜0.001 1.494 0.071 2.805＜0.003 25.00±12.11 67.50±41.08 5.435＜0.001 24.17±13.27 43.33±48.66 2.081 0.023 0.253 0.401 2.079 0.021 48.75±13.67 87.50±19.70 8.851＜0.001 47.08±12.14 74.17±19.40 6.484＜0.001 0.500 0.309 2.641 0.005 12.22±18.54 86.67±34.57 10.395＜0.001 7.78±14.34 60.00±44.98 6.058＜0.001 1.038 0.152 2.575 0.006 52.53±8.77 82.27±14.00 9.860＜0.001 83.34± 7.74 127.44±14.91 14.378＜0.001 54.40±8.70 74.80±12.21 7.453＜0.001 0.829 0.205 2.203 0.016 81.17± 9.58 115.81±15.66 10.335＜0.001 0.965 0.169 2.946 0.002

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者射頻消融術(shù)后心臟節(jié)律變化情況

術(shù)后觀察組27 例竇性心律，2 例AF，1 例房撲；對照組13 例竇性心律，15 例AF，2 例房撲。兩組患者的術(shù)后心臟節(jié)律變化情況比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.175，P=0.001）。

3 討論

醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為AF 是由于多種因素導(dǎo)致，但其中有兩個主要因素，一方面是AF 基質(zhì)，當(dāng)患者出現(xiàn)器質(zhì)性心臟病時，心房中的結(jié)構(gòu)性以及功能性會發(fā)生異常，可能使心房內(nèi)出現(xiàn)多條折返徑路，且大小、方向均有所區(qū)別，引發(fā)折返激動[7]；另一方面是觸發(fā)因素，該因素主要是病灶的釋放造成，其中分為單次釋放與多次釋放[8]。 傳統(tǒng)的迷宮術(shù)式主要采用“切”“縫”的操作方式，通過瘢痕阻斷折返徑路，從而消除異位灶，達(dá)到治療效果，是以往臨床采用的主要術(shù)式之一。 但該術(shù)式采用開放切口，對臨床醫(yī)師的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗要求較高，手術(shù)難度大、時間長，術(shù)后還可能引發(fā)多種高危并發(fā)癥，難以在臨床中實現(xiàn)推廣[9]。

射頻消融術(shù)相較于傳統(tǒng)外科開放手術(shù)，充分利用了線性透壁病損，在避免各種“切”“縫”操作對患者造成損傷的同時，還能夠達(dá)到理想的阻斷效果，是近年來臨床重點關(guān)注的AF 治療方式[10-11]。 利用射頻消融術(shù)的原理，在傳統(tǒng)迷宮手術(shù)的基礎(chǔ)上對其操作進(jìn)行優(yōu)化，不僅能夠降低手術(shù)難度，減輕手術(shù)的創(chuàng)傷，還能夠更好地達(dá)到阻斷效果，提高治療效果，是一種可行性較強(qiáng)的手術(shù)策略[12-13]。電生理研究發(fā)現(xiàn)，右心房射頻消融的關(guān)鍵在于峽部、下腔靜脈以及冠狀竇口，心房撲動等癥狀主要是由于該區(qū)域的病灶導(dǎo)致，而左心房射頻消融的關(guān)鍵在于4 個肺靜脈開口處，該區(qū)域是局灶性興奮點的主要聚集區(qū)[14-15]。 本研究采取的也是改良的射頻消融方式，其優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾方面。 ①術(shù)中做右肺靜脈開口后立即進(jìn)行隔離，保證術(shù)中心房具有一定的電傳功能，減輕了對房室功能的影響[16]；②重點關(guān)注對竇房結(jié)的保護(hù)，并維持動脈的滋養(yǎng)，避免出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等不良情況，有效避免了疾病的復(fù)發(fā)[17]；③術(shù)中保留右心耳，減少了手術(shù)切口，避免了水鈉潴留的發(fā)生，對心房功能起到了一定的保護(hù)作用[18]；④術(shù)中操作更加簡單，心臟后壁大出血的發(fā)生率較低，適合在臨床中推廣。 本研究結(jié)果顯示， 同期雙極射頻消融術(shù)雖然體外循環(huán)時間較長，但患者術(shù)后恢復(fù)情況較好，證明了射頻消融術(shù)在瓣膜手術(shù)同期進(jìn)行的可行性，其不會對患者的術(shù)后康復(fù)造成負(fù)面影響。 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的并發(fā)癥與對照組相似，但生活質(zhì)量有所提高，這些均證明了瓣膜手術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)的安全性與有效性。 射頻消融術(shù)是通過瘢痕達(dá)到阻斷徑路、控制病情的效果，而瘢痕的形成需要一定的時間，一般為3～6 個月。 因此，為了保證手術(shù)的療效， 術(shù)后應(yīng)叮囑患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服用胺碘酮，不得擅自停藥、減藥，疾病未復(fù)發(fā)的患者服用3 個月即可；而對于疾病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)延長至6 個月，保證臨床療效[19-20]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后AF 消除率達(dá)到90.00%，與其他文獻(xiàn)結(jié)果類似，提示在瓣膜置換術(shù)中同期行射頻消融術(shù)具有較高的可行性，能夠取得理想的早期與中期療效，對患者生活質(zhì)量的改善較為明顯， 但對于遠(yuǎn)期療效還有待后續(xù)進(jìn)一步的研究。

綜上所述，射頻消融術(shù)是治療AF 的重要術(shù)式之一，尤其是改良后的射頻消融術(shù)式，有利于進(jìn)一步提高手術(shù)效果， 且術(shù)后能夠有效緩解患者的AF 癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率也相對較低、程度較輕，可作為瓣膜病合并AF 的首選方案。