裴大兵 張翼臻 邱聲濤 熊 春 王冬芽 肖仁順 賀詠寧 張旭華

1.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江西吉安 343000；2.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，江西吉安 343000；3.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江西吉安 343000

兒童急性闌尾炎是指小于14 周歲的兒童發(fā)生的闌尾炎。 在兒童急性闌尾炎中，約29%的患兒無惡心嘔吐，約50%的患兒無轉(zhuǎn)移性腹痛及反跳痛[1]，44%的兒童急性闌尾炎的實驗室檢查指標(biāo)缺乏典型變化[2]。因其缺乏典型的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查指標(biāo)導(dǎo)致診斷急性闌尾炎困難[3]，而且患兒年齡小對于病史的表達不準(zhǔn)確，從而導(dǎo)致兒童急性闌尾炎誤診率高、穿孔率高及并發(fā)癥多[4-5]。 兒童急性闌尾炎發(fā)病越久，闌尾更易壞疽或穿孔， 時間每增加12 h 穿孔風(fēng)險增加5%，延誤兒童急性闌尾炎的診療[6-7]，尤其復(fù)雜性兒童急性闌尾炎嚴(yán)重損害患兒的身體健康，增加治療難度甚至增加患兒的死亡率[8]。 因此早期準(zhǔn)確診斷急性闌尾炎是改善預(yù)后的重要保障。目前急性闌尾炎臨床常用的評分系統(tǒng)是Alvarado 評分， 敏感性高但特異性低，CT 診斷急性闌尾炎敏感性及特異性均高[9]，但未見應(yīng)用于兒童急性闌尾炎診斷的文獻報道，所以本研究以Alvarado 評分聯(lián)合多平面重建（multi-planner reformation，MPR），探討兒童急性闌尾炎研究，旨在為臨床應(yīng)用提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年9月井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院普外科收治的116 例疑似急性闌尾炎患兒，其中男69 例，女47 例；年齡4～14 歲，平均（9.28±3.14）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有疑似急性闌尾炎腹痛癥狀的患兒；②有急性闌尾炎手術(shù)切除指征的患兒，家屬同意行闌尾切除術(shù)并行病理檢查；③就診時未行其他治療（如使用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合CT 檢查的患兒； ②合并有其他基礎(chǔ)疾病患兒；③既往有腹部手術(shù)史患兒；④認知或語言障礙、神經(jīng)損傷史；⑤有腹部CT 檢查禁忌證者。 患兒家屬自愿參與本研究并簽署同意書。本研究經(jīng)井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 Alvarado 評分診斷 所有腹痛患兒均接受改良Alvarado 評分系統(tǒng)[10]評分，改良Alvarado 評分系統(tǒng)：轉(zhuǎn)移性右腹痛1 分，厭食或納差1 分，惡心嘔吐1 分，右下腹壓痛1 分，右下腹反跳痛2 分，體溫升高（≥37.3℃）1 分，白細胞計數(shù)＞10×109/L 1 分，中性粒細胞百分比≥75% 2 分。 Alvarado 評分≥7 分診斷為急性闌尾炎。

1.2.2 MPR 診斷 患兒行腹部MPR 檢查， 急性闌尾炎的MPR 診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①闌尾腫大增粗（直徑＞6 mm）；②闌尾壁增厚（同心圓樣分層、管狀結(jié)構(gòu)消失）；③闌尾結(jié)石（腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)高密度影）；④闌尾周圍炎癥浸潤等（箭頭征、盲腸條帶征、周圍脂肪密度增高、結(jié)腸后筋膜增厚、回盲部淋巴結(jié)腫大，闌尾周圍膿腫）。符合以上3 個或3 個以上標(biāo)準(zhǔn)可診斷為急性闌尾炎。

1.2.3 Alvarado 評分聯(lián)合MPR 診斷 入院后患兒均行Alvarado 評分診斷及腹部MPR 檢查，符合Alvarado 評分≥7 或者MPR 符合3 個或者3 個以上CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為急性闌尾炎。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較Alvarado 評分診斷、MPR 診斷及聯(lián)合診斷對急性闌尾炎診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。其中，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%， 陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料用率表示， 組間整體比較采用χ2檢驗， 若期望值＜5 時行Fisher 精確檢驗， 多組率的兩兩比較采用Bonferroni方法校正，檢驗水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

2.1 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯(lián)合診斷的結(jié)果

116 例疑似急性闌尾炎患兒中，109 例經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診。 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯(lián)合診斷的結(jié)果見表1。 結(jié)果顯示，Alvarado 評分診斷陽性83 例，MPR診斷陽性98 例，聯(lián)合診斷陽性107 例。

表1 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯(lián)合診斷的結(jié)果（例）

2.2 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯(lián)合診斷的診斷價值的比較

聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值高于單純Alvarado 評分系統(tǒng)診斷及MPR 診斷,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）（表2）。

表2 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯(lián)合診斷的診斷價值比較[%（n/N）]

3 討論

改良Alvarado 評分系統(tǒng)是以急性闌尾炎的臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)制定而成的。 目前應(yīng)用于急性闌尾炎診斷不明確時，該評分系統(tǒng)可用于急性闌尾炎病程中對患者進行反復(fù)評估，以了解病情動態(tài)改變[12-13]。在急性闌尾炎的診療過程中，已經(jīng)廣泛采用評分系統(tǒng)，可以較好地幫助外科醫(yī)師對急性闌尾炎的嚴(yán)重程度及是否需要手術(shù)提供更好的證據(jù)[14-15]。Tekeli 等[16]研究顯示改良Alvarado 評分系統(tǒng)可用于降低陰性闌尾切除率,其得分在7 分以上更具有參考價值。 本研究中也是采用Alvarado 評分≥7 分診斷為急性闌尾炎，改良Alvarado 評分診斷急性闌尾炎靈敏度為76.1%、特異度為57.1%。 與田暉等[17]研究結(jié)果相近。 但是仍有29 例診斷錯誤， 故單純采用改良Alvarado 評分系統(tǒng)靈敏度不是十分理想。 CT 掃描后可以進行MPR，MPR 圖像有助于闌尾基部的位置、闌尾大小及空間走向、周圍脂肪中的滲出的顯示，從不同角度觀察闌尾的位置和形態(tài)，MPR 能明顯提高診斷闌尾炎的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確度[11,18]。 本研究MPR診斷急性闌尾炎靈敏度為89.9%、 特異度為71.4%。與許永明等[19]研究結(jié)果相仿。MPR 診斷結(jié)果明顯高于Alvarado 評分診斷結(jié)果，提示MPR 診斷效果優(yōu)于Alvarado 評分系統(tǒng)。

改良Alvarado 評分聯(lián)合MPR 能提升診斷效果。本研究中兩者聯(lián)合診斷急性闌尾炎靈敏度為98.2%、特異度為85.7%、陽性預(yù)測值為99.1%、陰性預(yù)測值為75.0%。 較改良Alvarado 評分及MPR 單一診斷急性闌尾炎靈敏度、特異度均有明顯的提高。 并且兩者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與單純改良Alvarado 評分及MPR 比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）。 這是因為兩種診斷方式聯(lián)用可有效彌補單一診斷的不足， 對提高臨床診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均有積極作用。

綜上所述， 改良Alvarado 評分聯(lián)合MPR 在患兒急性闌尾炎診斷中有較高的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，為臨床診療提供可靠依據(jù)，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。