劉學(xué)博

山東省泰安市泰山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，山東泰安 271000

卵巢癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中居第3 位，僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌。 卵巢癌早期無明確的臨床表現(xiàn)，而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時(shí)往往表明腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到腹腔。 糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）是一種腫瘤標(biāo)志物，可用于卵巢癌的診斷和鑒別診斷以及療效觀察等方面，但其特異性弱，較易導(dǎo)致假陽性診斷[1]。 人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）是一種蛋白酶抑制劑，在精子的成熟過程中起關(guān)鍵作用[2]。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）能促進(jìn)腫瘤組織的血管新生，因此其水平可一定程度反映腫瘤發(fā)生進(jìn)展情況[3]。將CA125、HE4 或VEGF 用于腫瘤的篩查可獲得一定的診斷準(zhǔn)確性，但對腫瘤的診斷效能仍存在很大爭議。 因此，利用卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測聯(lián)合多種生物學(xué)指標(biāo)，分析這些指標(biāo)對探討卵巢癌與早期卵巢癌發(fā)生的關(guān)系、提高卵巢癌的早期診斷準(zhǔn)確性具有一定的意義[4-5]。本研究收集60 例卵巢癌患者，60 例卵巢良性疾病患者為研究對象，并以60例健康女性作為對照，檢測其血清VEGF、CA125 和HE4 水平， 分析三者單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測其對卵巢癌診斷、病情評估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月泰安市泰山區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例卵巢癌患者作為卵巢癌組，選取2017年1月至2019年6月泰安市泰山區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例卵巢良性疾病患者作為卵巢良性疾病組，并選擇2017年1月至2019年6月在泰安市泰山區(qū)人民醫(yī)院門診健康體檢的60 例健康女性作為正常對照組。 卵巢癌組患者年齡35～70 歲，， 中位年齡49.55 歲，經(jīng)病理/細(xì)胞學(xué)證實(shí)，國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）臨床分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期11 例，Ⅳ期11 例。卵巢良性疾病患者年齡25～60 歲，中位年齡48.67 歲。 正常對照組60 例，為健康體檢婦女，年齡25～60 歲，中位年齡47.6 歲。 三組的年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)初治患者，無既往手術(shù)史；②肝腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他惡性腫瘤者；②伴有全身性感染者；③合并心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

儀器及試劑：Thermo 酶標(biāo)儀；科斯邁3000S 化學(xué)發(fā)光儀；羅氏e601 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。科斯邁Smart3000S 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀， 濰坊康華公司VEGF 和CA125 試劑盒；羅氏e601 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套HE4 試劑盒。 采集三組研究對象的晨起空腹靜脈血5 ml， 離心獲得血清后進(jìn)行VEGF、CA125、HE4 水平 檢測，VEGF 和CA125 采用板式化學(xué)發(fā)光法檢測，HE4 用電化學(xué)發(fā)光法檢測。 操作步驟：接通檢測儀電源，檢測標(biāo)本加入加樣器，通過電腦軟件完成加樣器初始化， 選擇相應(yīng)檢測方法，完成檢測，保存并獲得檢測結(jié)果報(bào)告。

1.3 觀察指標(biāo)

比較卵巢癌患者、卵巢良性疾病患者及正常對照組的VEGF、CA125、HE4 水平， 并比較卵巢癌不同分期患者血清VEGF、CA125、HE4 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK 法，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析VEGF、CA125、HE4、CA125 和HE4兩項(xiàng)聯(lián)合以及CA125+HE4+VEGF 三項(xiàng)聯(lián)合在卵巢癌及早期檢測的診斷效能，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清VEGF、CA125、HE4 水平的比較

卵巢癌組的VEGF、CA125、HE4 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。卵巢癌組的VEGF、CA125、HE4 水平高于卵巢良性疾病組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 卵巢良性疾病組的VEGF 水平高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 卵巢良性疾病組的CA125、HE4 水平與對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組血清VEGF、CA125 和HE4 水平的比較（±s）

表1 三組血清VEGF、CA125 和HE4 水平的比較（±s）

注 與正常對照組比較，aP＜0.05； 與卵巢良性疾病組比較，bP＜0.05；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；CA125：糖類抗原125；HE4：人附睪蛋白4

組別 例數(shù) VEGF（pg/ml） CA125（U/ml） HE4（pmol/L）卵巢癌組卵巢良性疾病組正常對照組F 值P 值60 60 60 314.95±66.88ab 149.92±11.65a 136.85±23.31 12.275＜0.001 238.11±82.50ab 24.84±5.41 29.62±5.89 18.428＜0.001 331.87±77.00ab 63.09±9.61 64.65±9.78 15.697＜0.001

2.2 卵巢癌不同分期患者血清VEGF、CA125、HE4 水平的比較

卵巢癌Ⅳ期患者的血清CA125、VEGF 和HE4 水平高于卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期及Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 卵巢癌Ⅲ期患者的血清CA125、VEGF 和HE4 水平高于卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 卵巢癌不同分期患者血清VEGF、CA125 和HE4 水平的比較（±s）

表2 卵巢癌不同分期患者血清VEGF、CA125 和HE4 水平的比較（±s）

注 與卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期比較，aP＜0.05； 與卵巢癌Ⅲ期比較，bP＜0.05；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；CA125：糖類抗原125；HE4：人附睪蛋白4

TNM 分期 例數(shù) VEGF（pg/ml） CA125（U/ml） HE4（pmol/L）卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期卵巢癌Ⅲ期卵巢癌Ⅳ期F 值P 值38 11 11 277.93±41.97 342.70±28.56a 422.96±21.27ab 5.284 0.005 181.49±28.77 255.51±22.64a 377.96±16.24ab 6.817 0.004 281.17±18.98 339.73±21.04a 469.81±18.29ab 5.672 0.005

2.3 血清VEGF、CA125、HE4 單獨(dú)及聯(lián)合檢測在卵巢癌診斷中的價(jià)值

血清VEGF、CA125、HE4 診斷卵巢癌的臨界值分別為164.37 pg/ml、35.5 U/ml、79.86 pmol/L，靈敏度分別為85.00%、73.33%、65.00%，特異度分別為79.17%、68.33%、89.17%，ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.796、0.690、0.782。 在單項(xiàng)指標(biāo)中，VEGF的診斷效能最高；VEGF、CA125、HE4 三項(xiàng)聯(lián)合檢測的AUC 為0.865， 靈敏度和特異度分別為71.67%、91.67%。 CA125 和HE4 聯(lián)合檢測的AUC 面積為0.806，靈敏度和特異度分別為83.33%和72.50%。 三項(xiàng)聯(lián)合檢測的診斷效能高于單獨(dú)檢測和CA125+HE4兩項(xiàng)檢測診斷效能。

圖1 血清CA125、VEGF、HE4 單獨(dú)和聯(lián)合檢測對卵巢癌的診斷價(jià)值

2.4 VEGF、CA125、HE4 聯(lián)合聯(lián)測對卵巢癌早期診斷的價(jià)值

在卵巢癌早期診斷（Ⅰ～Ⅱ期）診斷中，VEGF、CA125、HE4 三項(xiàng)聯(lián)合檢測的AUC 為0.813（95%CI：0.722～0.885），靈敏度為84.60%，特異性為93.00%。CA125 和HE4 兩項(xiàng)聯(lián)合檢測的AUC 面積為0.703（95%CI：0.602～0.791）， 靈敏度為81.50%， 特異度為76.80%。 三項(xiàng)聯(lián)合檢測早期卵巢癌的診斷效能高于CA125+HE4 兩項(xiàng)檢測聯(lián)合診斷（圖2）。

圖2 血清CA125+VEGF+HE4 和CA125+HE4 聯(lián)合檢測對卵巢癌早期（Ⅰ～Ⅱ期）的診斷價(jià)值

3 討論

多種腫瘤標(biāo)志物可用于卵巢癌的早期篩查，如糖類抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）、CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原等[6-8]。 但單項(xiàng)檢測的靈敏度和特異度較低，因此卵巢癌的早期診斷多采用2 種或以上特異度較高的血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的方式進(jìn)行，以此提高檢出率。

本研究選擇HE4、VEGF 和CA125 三種血清腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢測，以期對卵巢癌進(jìn)行診斷。其中，血清CA125 對卵巢癌診斷的相關(guān)研究較多，它源于間質(zhì)細(xì)胞及苗勒管衍生物。 CA125 屬于高分子糖蛋白，正常組織中表達(dá)量很低，而在惡性腫瘤，特別是胃癌、卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌等腫瘤組織的表達(dá)量顯著升高，可用于這些癌癥的輔助診斷[9]。此外，在婦科良性病變或盆腔炎中表達(dá)也升高[10]。HE4 是近幾年發(fā)現(xiàn)的一種腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)[11]。 目前研究主要集中在該指標(biāo)在卵巢癌、宮頸癌等多種惡性腫瘤的療效和預(yù)后評估的臨床應(yīng)用方面。腫瘤組織中新血管的生成是腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展的重要因素。 VEGF可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增加血管滲透性，促進(jìn)血管生長，是目前作為惡性腫瘤早期篩查診斷、腫瘤轉(zhuǎn)移、療效評估的重要指標(biāo)[12]。VEGF 可能是調(diào)節(jié)正常和非正常血管增生的關(guān)鍵因子，在卵巢血管生成中起主要作用[13-16]。

本研究結(jié)果顯示， 卵巢癌組的VEGF、CA125、HE4 水平高于對照組和卵巢良性疾病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；卵巢良性疾病組的VEGF 水平高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示相比HE4 和CA125，VEGF 指標(biāo)對卵巢癌良性疾病也有一定的診斷效果。在指標(biāo)單獨(dú)檢測中，VEGF 診斷的靈敏度最高，診斷效能最高。當(dāng)VEGF 水平為164.37 pg/ml時(shí)，其靈敏度和特異度均超過血清CA125。 因此VEGF血清檢測可增加CA125 檢測卵巢癌的特異度和靈敏度，并可與卵巢囊腫鑒別。 本研究結(jié)果顯示，卵巢癌Ⅳ期患者的血清CA125、VEGF 和HE4 水平高于卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期及Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。卵巢癌Ⅲ期患者的血清CA125、VEGF 和HE4 水平高于卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測可用作卵巢癌分期的輔助診斷。 三者聯(lián)合診斷的AUC 為0.813，靈敏度為84.6%，三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測對卵巢癌的診斷效能高于CA125+HE4 聯(lián)合檢測。

在卵巢癌早期檢測方面， 目前CA125 和HE4 的表現(xiàn)并不理想。 如CA125 對早期卵巢癌的靈敏度較低，僅有50%～60%的檢出率[17]。 現(xiàn)有的臨床研究表明，HE4 檢測早期卵巢癌雖然特異性稍強(qiáng)，但HE4 與年齡密切相關(guān)，絕經(jīng)前后人群的HE4 具有顯著差異，且靈敏度較CA125 低[18]。 因此目前臨床研究多采用CA125+HE4 聯(lián)合檢測，可提高診斷效能。 但從目前報(bào)道的臨床數(shù)據(jù)和本研究結(jié)果來看，CA125+HE4 聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值，特別是早期卵巢癌的診斷價(jià)值仍然偏低， 而VEGF+CA125+HE4 聯(lián)合檢測的AUC 高于CA125+HE4 聯(lián)合檢測， 提示三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測具有更好的診斷效能。

綜上所述，本研究為將來在臨床上采用大樣本驗(yàn)證VEGF 作為早期診斷卵巢癌血清標(biāo)志物的可能性提供了研究基礎(chǔ)和假設(shè)， 可考慮VEGF 與CA125 和HE4 聯(lián)合檢測用于卵巢癌的早期篩查。具體情況還有待進(jìn)一步大范圍的臨床數(shù)據(jù)研究。