代 鑫， 劉漢林， 程 龍， 駱助林， 汪 濤

1 中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科， 成都 610083；2 西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院， 四川 瀘州 646000

肝細(xì)胞癌(HCC)是世界上第六種最常見的癌癥，也是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因[1]。盡管過去幾十年來診斷和治療水平有了很大的提高，但與HCC相關(guān)的病死率仍然很高，術(shù)后5年生存率約為35%[2]。高HCC率可能是由于缺乏早期診斷和預(yù)測進(jìn)展及預(yù)后的特異性標(biāo)志物。在精確醫(yī)學(xué)時代，癌癥免疫療法的最新突破徹底改變了包括HCC在內(nèi)的癌癥治療方法[3]。程序性細(xì)胞死亡受體-1(PD-1)是B7-CD28共刺激受體家族的成員之一，主要表達(dá)在活化的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞上。而作為PD-1的配體，程序性細(xì)胞死亡配體-1(PD-L1)主要表達(dá)在癌細(xì)胞上[4]。PD-1與PD-L1結(jié)合后，使T淋巴細(xì)胞失活或誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，從而抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長[5]。在許多人類癌癥中，PD-1和PD-L1的表達(dá)與其預(yù)后不良有關(guān)[6-8]。在HCC中PD-1和PD-L1也有表達(dá)。然而，由于單個研究的說服力有限，PD-1和PD-L1的表達(dá)對HCC預(yù)后的影響仍存在爭議[9-28]。本研究旨在基于Meta分析方法探討PD-1和PD-L1的表達(dá)對HCC患者預(yù)后的預(yù)測價值，并評價PD-1和PD-L1的表達(dá)與HCC患者臨床特征的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫以收集關(guān)于PD-1/PD-L1表達(dá)與HCC患者預(yù)后關(guān)系的隊列研究或病例對照研究。檢索時間均為建庫至2021年8月30日。結(jié)合主題詞和自由詞進(jìn)行檢索，英文檢索詞：liver neoplasms、hepatocellular cancer、liver cancer、programmed cell death-1、programmed cell death protein 1、PD-1、CD279、programmed cell death-ligand 1、PD-L1、B7-H1、CD274。中文檢索詞：肝腫瘤、肝癌、肝細(xì)胞癌、原發(fā)性肝癌、程序性死亡-受體1、PD-1、程序性死亡-配體1、PD-L1。此外，作者還對納入原文及綜述所列參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入研究為病例對照研究或隊列研究；(2)所有患者經(jīng)組織病理學(xué)診斷為HCC；(3)提供生存相關(guān)數(shù)據(jù)，包括總體生存期(OS)和無病生存期(DFS)；(4)提供足夠的數(shù)據(jù)可以分析PD-1/PD-L1表達(dá)與HCC患者預(yù)后和臨床病理特征之間的關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例報告、會議摘要、綜述等非原創(chuàng)性研究；(2)細(xì)胞、動物等基礎(chǔ)研究；(3)未提供臨床病理特征和生存數(shù)據(jù)的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價 2位研究者獨立提取第一作者姓名、發(fā)表年份、國家、PD-1/PD-L1(測試樣本、測試方法、臨界值)、隨訪時間、OS和DFS。根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評價表(NOS)評估納入文獻(xiàn)的質(zhì)量[29]。NOS包括以下3個質(zhì)量參數(shù)：研究對象選擇，組間可比性和結(jié)果測量，得分≥6分表示高質(zhì)量的研究。所有分歧均通過與第3位研究者協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用RevMan5.3合并HR及95%CI用于評估PD-1/PD-L1表達(dá)與OS和DFS之間的關(guān)系，優(yōu)勢比(OR)及95%CI評估PD-1/PD-L1與臨床特征的相關(guān)性。采用Cochran Q和I2統(tǒng)計量進(jìn)行異質(zhì)性評價。當(dāng)I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2>50%時，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。利用Begg檢驗評估發(fā)表偏倚，敏感性分析用于評估合并結(jié)果的穩(wěn)健性。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評估結(jié)果 初步檢索共獲得789個相關(guān)研究；篩選排除綜述、重復(fù)等文獻(xiàn)后，最終納入了20篇[9-28]文獻(xiàn)(圖1)。表1報告了納入研究的基本特征。采用NOS量表評估文獻(xiàn)質(zhì)量，所納入研究的評分均為6～8分，表明納入研究質(zhì)量較高(表2)。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

圖1 納入文獻(xiàn)的篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 PD-1/PD-L1與OS的關(guān)系 4項研究[9-10,20,27]探討了PD-1與OS的關(guān)系。各研究間存在顯著的異質(zhì)性(P<0.01,I2=89%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，高PD-1組和低PD-1組之間的OS未發(fā)現(xiàn)顯著差異(HR=0.78, 95%CI: 0.31～1.97，P=0.61)(圖2)。17項研究[9-10,12-19,21-23,25-28]探討了PD-L1與OS的關(guān)系。各研究間存在顯著的異質(zhì)性(P<0.01,I2=82%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，高PD-L1組和低PD-L1組之間的OS有顯著差異(HR=1.64, 95%CI: 1.26～2.15，P<0.001)(圖3)。

圖2 PD-1表達(dá)與OS關(guān)系的森林圖

圖3 PD-L1表達(dá)與OS關(guān)系的森林圖

2.2.2 PD-1/PD-L1與DFS的關(guān)系 2項研究[9-10]探討了PD-1與DFS的關(guān)系。各研究間無明顯異質(zhì)性(P>0.05,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，高PD-1組和低PD-1組之間的DFS有顯著差異(HR=0.38，95%CI: 0.24～0.58,P<0.001)(圖4)。9項研究[9-12,14-15,18,24,26]的數(shù)據(jù)探討了PD-L1與DFS的關(guān)系。各研究間存在顯著的異質(zhì)性(P<0.01,I2=81%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，高PD-L1組和低PD-L1組之間在的DFS無顯著差異(HR=1.48, 95%CI: 0.88～2.49，P=0.14)(圖5)。

圖4 PD-1表達(dá)與DFS關(guān)系的森林圖

圖5 PD-L1表達(dá)與DFS關(guān)系的森林圖

2.2.3 PD-1/PD-L1表達(dá)與HCC臨床特征數(shù)據(jù)相關(guān)性分析 通過OR及95%CI評估PD-1/PD-L1表達(dá)與臨床特征之間的相關(guān)性。每個亞組至少包括2項研究。臨床特征包括年齡、性別、AFP、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、肝硬化病史、腫瘤分化、血管侵犯、腫瘤分期(TNM分期、BCLC分期)等。結(jié)果顯示，PD-1/PD-L1的表達(dá)與上述臨床特征之間未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)(表3、4)。

表3 PD-1表達(dá)與HCC臨床特征的Meta分析

表4 PD-L1表達(dá)與HCC臨床特征的Meta分析

2.3 發(fā)表偏倚 Begg檢驗用于評估潛在的發(fā)表偏倚。PD-L1對OS 和DFS影響的漏斗圖發(fā)現(xiàn)非對稱性，如圖6所示(圖6a：OS，P>0.05；圖6b：DFS，P>0.05)。由于PD-1對OS及DFS影響的納入文獻(xiàn)較少，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚。

注：a，OS；b，DFS。

2.4 敏感性分析 進(jìn)行敏感性分析以評估每項研究對合并HR的潛在影響。結(jié)果表明，沒有研究對比較結(jié)果的穩(wěn)定性產(chǎn)生過大影響(圖7)。因此，該薈萃分析的結(jié)果被認(rèn)為是可靠的。

3 討論

本研究基于Meta分析方法評價了PD-1/PD-L1的表達(dá)與HCC患者預(yù)后之間的關(guān)系。Meta分析結(jié)果顯示，PD-1的表達(dá)與HCC患者的OS無關(guān)，但與DFS顯著相關(guān)，而PD-L1的表達(dá)與HCC患者的OS顯著相關(guān)，但與DFS無關(guān)。在PD-1/PD-L1表達(dá)對OS和DFS影響的分析中，合并結(jié)果的異質(zhì)性很高。這可能是由于不同研究中PD-1/PD-L1檢測方式存在差異[13,21]或由于不同研究使用的治療方法不同所致[10]，并且PD-1/PD-L1的閾值可能也是導(dǎo)致造成異質(zhì)性的原因之一[9,13]?？偟膩碚f，基于目前Meta分析的結(jié)果，可以認(rèn)為PD-1/PD-L1的高表達(dá)是預(yù)測HCC預(yù)后的潛在因子，并且建議將PD-1/PD-L1的高表達(dá)作為判斷接受HCC免疫抑制治療患者預(yù)后的標(biāo)志之一。

注：a，PD-L1(OS)；b，PD-L1(DFS)；c，PD-1(OS)；d，PD-1(DFS)。

此外，本研究還評價了PD-1/PD-L1表達(dá)與HCC患者臨床特征之間的關(guān)系。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，PD-1/PD-L1的表達(dá)與性別、年齡、AFP、腫瘤大小及數(shù)量、分化程度等臨床特征無相關(guān)性。由于PD-1對HCC患者預(yù)后的研究納入較少，缺乏數(shù)據(jù)，故無法分析PD-1表達(dá)與腫瘤TNM分期、組織分化、肝硬化、血管侵犯等臨床特征的相關(guān)性。PD-1/PD-L1是否可以作為HCC的預(yù)后因素以及與臨床病理特征之間的關(guān)系，可能還需要更多具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量前瞻性研究提供更可靠的證據(jù)。

本研究存在一定局限性。首先，僅檢索并納入了中、英文獻(xiàn)，未納入其他語言發(fā)表的研究，可能導(dǎo)致部分研究未被納入，影響了研究結(jié)果的外推性。其次，本文納入的研究均為病例對照研究或隊列研究，考慮到觀察性研究設(shè)計可能存在較多混雜因素，因此，對結(jié)果的解讀必須謹(jǐn)慎。由于每個研究使用的試劑不同，蛋白質(zhì)表達(dá)確定標(biāo)準(zhǔn)也不同，不可避免地影響了Meta分析的合并結(jié)果。此外，敏感性分析結(jié)果顯示，Jung等[18]和Kan等[19]研究對PD-L1與OS合并結(jié)果影響較明顯，分析其原因可能是PD-L1閾值不同(判斷PD-L1表達(dá)陽性的標(biāo)準(zhǔn)不同)以及樣本量較小所致。納入的所有患者均接受手術(shù)治療，但手術(shù)前后的治療方法尚不清楚，PD-1/PD-L1表達(dá)部位也有所不同，這對該Meta分析結(jié)果的臨床應(yīng)用有一定影響。最后，納入的研究中亞洲人種占比較大，其他種族的研究納入較少。因此，本研究的結(jié)論是否可以推廣到其他種族尚不清楚。

綜上，本Meta分析提示PD-1/PD-L1的表達(dá)可能是判斷HCC患者預(yù)后的一個重要指標(biāo)，但未發(fā)現(xiàn)其與HCC患者臨床特征的相關(guān)性。由于本研究中納入研究間的異質(zhì)性較大，且部分?jǐn)?shù)據(jù)未被納入研究所規(guī)范報告，因此，為了得到更可靠的結(jié)論，未來還需要更多高質(zhì)量的前瞻性研究去驗證本研究結(jié)果，進(jìn)而為臨床實踐提供可靠穩(wěn)健的證據(jù)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：代鑫負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；劉漢林負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理及分析；程龍、駱助林參與論文審校；汪濤負(fù)責(zé)課題設(shè)計、擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。