張 颯

胸腰椎骨折是骨科常見的脊柱損傷，在中老年骨質(zhì)疏松患者中發(fā)病率較高，多由跌倒等低能量創(chuàng)傷所致［1］，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、站立及翻身困難，可伴有局部感覺及功能障礙［2］，且由于損傷部位較為特殊，術(shù)后需長期臥床休息，易引起便秘等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。隨著祖國醫(yī)學(xué)的長期發(fā)展，中藥湯劑、針灸、穴位貼敷等中醫(yī)藥治療方法在骨折便秘中取得了較好的臨床效果［4］。本研究鑒于攻下逐瘀湯作為臨床治療便秘的常用藥物，具有攻下逐瘀功效，可有效改善患者便秘癥狀［5］，將其應(yīng)用于胸腰椎骨折患者術(shù)后便秘的治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年5月至2018年6月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的102例胸腰椎骨折術(shù)后便秘患者作為研究對象，按照不同治療方式將其分為觀察組 （51例）和對照組 （51例）。觀察組男性29例、女性22例，年齡 （62.03±4.41）歲，體重指數(shù) （22.41±4.37） kg／m2，骨折類型為閉合性骨折26例、開放性骨折25例，骨折位于胸椎21例、腰椎30例，骨折后便秘病程為 （2.93±0.30）個月；對照組男性27例、女性24例，年齡 （62.24±4.21） 歲， 體重指數(shù) （22.68±3.81） kg／m2， 骨折類型為閉合性骨折28例、開放性骨折23例，骨折位于胸椎22例、腰椎29例，骨折后便秘病程為（2.97±0.21）個月。兩組患者性別、骨折類型及骨折部位分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.158、0.157、0.040， P＝0.691、0.692、0.841， P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；年齡、體重指數(shù)及骨折后便秘病程對比采用獨立樣本t檢驗， t＝0.246、 0.333、 0.780， P ＝0.806、 0.740、0.437，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折，并進(jìn)行了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療；符合羅馬Ⅳ診斷體系中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；對本研究知情，并自愿接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙；既往有長期便秘史；合并有精神類疾病，無法配合治療；妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

所有患者均進(jìn)行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療，全身麻醉滿意后，取俯臥位，懸空腹部，C型臂X光機(jī)透視定位后標(biāo)記傷椎和相鄰椎體椎弓根體表投影點，于投影點旁約1.0 cm處經(jīng)皮沿傷椎椎弓根（橫突中線和上關(guān)節(jié)突外緣交界處）將穿刺針刺入至椎體后壁 （未突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁），移除穿刺針針芯，置入導(dǎo)針，植入平面釘［6］，拔出穿刺針，結(jié)束手術(shù)；術(shù)后予以支具外固定，囑患者臥床休息。

2.2 便秘處理

對照組：口服乳果糖口服液，每次10 ml，每天3次，連續(xù)口服3周。

觀察組：在口服乳果糖口服液的基礎(chǔ)上加服攻下逐瘀湯，取大黃15 g、透骨草15 g、檳榔10 g、桃仁10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、黃芩10 g、牛膝10 g、木通10 g、甘草3 g加水600 ml，文火煎至100 ml濾出；再次加水300 ml，文火煎至100 ml濾出。兩次濾液混合后均分為2份，早晚各服1次，每天1劑，連續(xù)服用3周。

治療期間囑患者增加新鮮蔬菜、水果等纖維食物攝入，適量多飲水，忌食辛辣刺激性食物，戒煙酒；便秘嚴(yán)重者禁食，予以針對性補液，必要時進(jìn)行胃腸減壓；積極向患者及家屬講解便秘相關(guān)知識，消除患者消極情緒，增強(qiáng)其治療信心。

2.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者便秘評分、中醫(yī)癥候積分、臨床療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

（1）分別于治療前及治療3周后，采用便秘癥狀評估表評估患者便秘情況，其中無排便困難、排便時間＜10 min／次、無下墜和不盡感、每天排便1～2次、布里斯托爾 （Bristol）糞便分型為Ⅳ～Ⅶ型記0分，偶有排便困難、排便時間為10～15 min／次、偶有下墜及不盡感、3 d排便1次、Bristol糞便分型為Ⅲ型記1分，時有排便困難、排便時間為15～25 min／次、時有下墜與不盡感、4～5 d排便1次、Bristol糞便分型為Ⅱ型記2分，排便困難、排便時間＞25 min／次、伴有持續(xù)下墜和不盡感、 ＞5 d排便1次、Bristol糞便分型為Ⅰ型記3分。

（2）分別于治療前及治療3周后，根據(jù)中醫(yī)癥候積分評估表評估患者臨床癥狀，其中主癥中明確外傷、局部腫痛、大便干燥、排便間隔時間按無、輕、中、重4種情況賦予0、2、4、6分，兼癥中面色枯黃、排便無力按無、輕、中、重4種情況賦予0、1、2、3分，分值越高說明臨床癥狀越重。

（3）治療3周后，評估兩組患者的臨床療效［7］，排便時視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）評分0～3分、便秘評分0分為顯效，癥狀有所好轉(zhuǎn)、排便時VAS評分4～6分、便秘評分1～2分為有效，癥狀無明顯改善、排便時VAS評分＞6分、便秘評分3分為無效，總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗或等級資料的秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者便秘評分及中醫(yī)癥候積分對比

治療前，兩組患者便秘評分及中醫(yī)癥候積分無明顯差異 （P均＞0.05），具有可比性。治療3周后，觀察組患者便秘評分、中醫(yī)癥候中主癥及兼癥積分均明顯低于對照組 （P均＜0.05），詳見表1。

表1 兩組胸腰椎骨折術(shù)后便秘患者便秘評分及中醫(yī)癥候積分對比 （分，±s）Table 1 Comparison of constipation score and TCM syndrome scores of patients suffering constipation after surgery for thoracolumbar fracture between the two groups （point， ±s）

表1 兩組胸腰椎骨折術(shù)后便秘患者便秘評分及中醫(yī)癥候積分對比 （分，±s）Table 1 Comparison of constipation score and TCM syndrome scores of patients suffering constipation after surgery for thoracolumbar fracture between the two groups （point， ±s）

注：觀察組患者在口服乳果糖口服液的基礎(chǔ)上加服攻下逐瘀湯治療，對照組患者單純口服乳果糖口服液治療Note： Patients in observation group were treated with Gongxia Zhuyu Decoction plus Lactulose Oral Solution， whereas patients in control group only received Lactulose Oral Solution

便秘評分Constipation score中醫(yī)癥候積分TCM syndrome score例數(shù)Number of cases組別Group 治療前Before treatment治療后After treatment主癥Main symptoms兼癥Minor symptoms治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment觀察組Observation group 51 2.49±0.65 0.81±0.36 5.13±0.54 1.33±0.61 2.35±0.52 0.98±0.56對照組Control group 51 2.57±0.61 1.71±0.59 5.05±0.52 2.08±0.86 2.32±0.54 1.70±0.64 t值t value 0.641 9.299 0.762 5.357 0.286 6.046 P值P value 0.523 ＜0.001 0.448 ＜0.001 0.776 ＜0.001

3.2 兩組患者臨床療效對比

治療3周后，觀察組患者中顯效20例、有效26例、無效5例，總有效率為90.20%，明顯優(yōu)于對照組患者的顯效12例、有效19例、無效20例，總有效率60.78% （Z＝－2.991，P＝0.003）。

3.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

治療過程中，觀察組患者出現(xiàn)腹痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，明顯低于對照組患者出現(xiàn)的腹痛7例、腸梗阻5例，并發(fā)癥發(fā)生率23.53%（χ2＝6.331，P＝0.012）。

4 討論

隨著人口老齡化的不斷加劇，由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎骨折的發(fā)病率逐年升高。胸腰椎骨折患者術(shù)后需長期臥床休息，易導(dǎo)致腸蠕動減慢，引發(fā)便秘［8］，且臨床治療胸腰椎骨折時常忽視便秘的早期治療，嚴(yán)重者可最終引發(fā)腸梗阻而影響患者的術(shù)后康復(fù)，甚至危及患者的生命安全。目前，臨床常采用開塞露經(jīng)肛門給藥治療便秘，但復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效不佳。因此，尋求理想的胸腰椎骨折術(shù)后便秘的治療方法仍是目前臨床研究的重點。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸腰椎骨折后瘀血聚集于脊柱前方，導(dǎo)致椎前腹膜后血腫，壓迫腹腔、腸道以及脊髓圓錐處神經(jīng)，致使腸道蠕動減慢是造成便秘的主要原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸腰椎骨折后便秘多為骨傷筋損、氣血運行受阻引起臟腑失常、降濁失司所致，治以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、瀉火通便為主［9－10］。攻下逐瘀湯方劑中大黃具有瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)之功，檳榔具有消積行氣、瀉痢通便之效，桃仁、當(dāng)歸具有活血祛瘀、潤腸通便之功，赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛之效，黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，牛膝、木通、透骨草具有逐瘀通經(jīng)、舒筋活血之效，甘草具有補脾益氣、調(diào)和諸藥之功，諸藥合用可共奏活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、瀉下攻積、清熱瀉火之效［11－14］。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，攻下逐瘀湯方劑中大黃含有的蒽醌衍生物可促進(jìn)機(jī)體釋放胃腸肽，提高胃腸蠕動功能，進(jìn)而促進(jìn)大便排出；檳榔中的檳榔堿可促進(jìn)胃腸平滑肌收縮，提高胃腸蠕動功能并分泌消化液；赤芍中的赤芍總苷可促進(jìn)胃腸平滑肌運動，提高胃腸微循環(huán)功能；甘草中的甘草黃酮可緩解胃腸平滑肌痙攣，減輕檳榔對胃腸道的刺激［15］。本研究筆者將攻下逐瘀湯應(yīng)用于胸腰椎骨折患者術(shù)后便秘的治療，結(jié)果顯示在口服乳果糖口服液的基礎(chǔ)上加服攻下逐瘀湯治療的觀察組患者便秘評分、中醫(yī)癥候積分、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于單純口服乳果糖口服液治療的對照組，臨床療效明顯優(yōu)于對照組，與王雷等［16］的研究結(jié)果一致?？梢?，攻下逐瘀湯可有效緩解患者便秘癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者臨床療效。

綜上所述，攻下逐瘀湯治療胸腰椎骨折術(shù)后便秘，可明顯改善便秘癥狀，提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值較高。但本研究樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏倚，且治療后未對患者進(jìn)行長期隨訪，是否能夠有效降低患者便秘復(fù)發(fā)率仍有待后續(xù)加大樣本量深入研究驗證。