李 彥 王向紅 劉興興 趙傳偉 邸冬雪 張洪美

1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)一科，北京 100102；2.寧夏回族自治區(qū)銀川市中醫(yī)醫(yī)院外科，寧夏銀川 750001

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種中老年人群中常見病和多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國約有1.2 億被診斷患有KOA，在大于65 歲的人群中KOA 比例甚至高達(dá)50%[1]。晚期KOA 患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及殘疾等嚴(yán)重后果[2-4]。目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被認(rèn)為是晚期KOA 患者治療的一種非常經(jīng)濟(jì)有效的治療方法[5-6]。TKA 術(shù)后康復(fù)治療及功能鍛煉可使術(shù)后關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉等組織結(jié)構(gòu)得到較好恢復(fù)[7-9]。中藥溻漬方作為TKA 術(shù)后中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）關(guān)節(jié)一科多年來開展的一種簡、便、效、廉的TKA 后期康復(fù)鍛煉輔助鞏固療法，患者樂于接受，中藥溻漬方具有活血、行氣、止痛、消腫、舒筋、通絡(luò)之功效，是我院關(guān)節(jié)一科20 多年來使用的臨床經(jīng)驗(yàn)方。本研究通過對中藥溻漬方改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的研究，旨在探討該治療方法對患者疼痛程度及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年12 月至2021 年7 月在我院關(guān)節(jié)一科住院行單側(cè)初次TKA 手術(shù)患者90 例作為研究對象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，兩組手術(shù)部位、性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍俪浞种椋炇鹬橥鈺?。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018 年版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[10]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合Kellgren-Lawrance X 線分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)；③初次單側(cè)行TKA 手術(shù)；④術(shù)后2 周手術(shù)切口恢復(fù)良好并已拆線。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后傷口感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥；②合并四肢其他骨關(guān)節(jié)病變或其他器官系統(tǒng)病變；③對照組伴嚴(yán)重消化道潰瘍。

1.5 治療方法

所有患者均由同一術(shù)者行TKA 手術(shù)，術(shù)后2 周拆線，給予不同方案在家干預(yù)2 周后門診復(fù)查，再次收集數(shù)據(jù)。對照組：常規(guī)功能鍛煉基礎(chǔ)上給予扶他林（廠家：北京諾華制藥有限公司；規(guī)格：20 g∶0.2 g；生產(chǎn)批號(hào)：6A5M-A），外用于傷口周圍皮膚，2 g/次，2 次/d，外用2 周，共1 個(gè)療程。治療組：常規(guī)功能鍛煉基礎(chǔ)上給予中藥溻漬方，主要組成為海桐皮20 g、川芎15 g、桃仁15 g、紅花15 g、當(dāng)歸10 g、乳香10 g、沒藥10 g、蘇木20 g、千年健15 g、青風(fēng)藤15 g、川椒10 g、清半夏10 g、伸筋草20 g、透骨草20 g、威靈仙15 g、川牛膝20 g、延胡索20 g。中草藥由我院草藥房統(tǒng)一提供，用法將以上藥物裝紗布袋內(nèi)放入砂鍋中浸泡1 h，加水4 L 煮沸30 min 后，將藥液倒入盆中，待藥液溫度降至40°左右后，泡洗手術(shù)膝關(guān)節(jié)局部，并用兩條毛巾輪蘸藥汁溻漬膝局部30 min，2 次/d，外用2 周，共1 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)后2 周采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[11]評(píng)估疼痛程度；測量髕骨上緣10 cm 處下肢周徑差值（即術(shù)前周徑和術(shù)后兩周的差值，術(shù)后2 周和治療后2 周的差值）以評(píng)價(jià)肢體腫脹程度[12]；以Kendall 百分比法行主動(dòng)股四頭肌收縮肌力的評(píng)價(jià)[13]；以關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）測量評(píng)價(jià)手術(shù)膝關(guān)節(jié)屈曲程度[12]；采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）[14]評(píng)分評(píng)估手術(shù)膝關(guān)節(jié)功能。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后VAS 及HSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組VAS 及HSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組VAS 評(píng)分低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，兩組HSS 評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后VAS 及HSS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后VAS 及HSS 評(píng)分比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評(píng)分法；HSS：特種外科醫(yī)院

2.2 兩組干預(yù)前后下肢腫脹程度、主動(dòng)股四頭肌肌力、ROM 比較

干預(yù)前，兩組下肢腫脹程度、主動(dòng)股四頭肌肌力及ROM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組下肢腫脹程度低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，兩組主動(dòng)股四頭肌肌力及ROM 高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后下肢腫脹程度、主動(dòng)股四頭肌肌力、ROM 比較（）

表3 兩組干預(yù)前后下肢腫脹程度、主動(dòng)股四頭肌肌力、ROM 比較（）

注 ROM：關(guān)節(jié)活動(dòng)度

2.3 兩組不良反應(yīng)情況

給藥過程中，試驗(yàn)組和對照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

TKA 術(shù)后患膝局部疼痛、腫脹是術(shù)后最常見的癥狀，是困擾康復(fù)的主要原因，而快速康復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)是減輕疼痛和消腫，也是其主要的治療方向[15-16]。目前對于TKA 術(shù)后抬高患肢、局部冰敷、鎮(zhèn)痛藥等治療作用有限，療效不甚滿意[17]。非甾體類抗炎藥和阿片類藥物在臨床中廣泛適用于TKA 術(shù)后的患者，但會(huì)導(dǎo)致上消化道、腦、腎和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。中醫(yī)藥對于TKA 術(shù)后疼痛、腫脹有其獨(dú)特的中醫(yī)辨證思路和給藥方式。中藥溻漬療法是中醫(yī)外治法的一種特色療法，該方法最早見于《五十二病方》記載對于外傷疾病用中草藥煎湯外敷?！八笔菍M含煎煮的藥液蘸于紗布或是棉絮敷于患處，“漬” 是局部侵泡于藥液中，兩種結(jié)合起來的治療方法稱為塌漬療法。該方法能加速病患局部的血液循環(huán)，并能擴(kuò)張局部毛孔和血管，能使藥物容易透皮吸收，從而達(dá)到活血化瘀、解痙止痛、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血通脈等功效，安全性高、操作簡便，尤善于傷科類疾病的局部用藥[21-23]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)TKA 手術(shù)時(shí)需要截骨和軟組織切割松解，因此將其歸為“骨折”“筋傷”范疇。對于傷科疾病辨證，唐容川《血證論》指出：“刀傷乃平人被傷出血……傷后二三日后，有瘀血腫痛者，宜消瘀血……則痛腫自除?！睆?qiáng)調(diào)活血祛瘀在傷后辨證治療中的重要性；另外，軟組織要重視“筋出槽、骨錯(cuò)縫”病機(jī)，舒筋通絡(luò)有利于TKA 術(shù)后患者的康復(fù)，正是基于中醫(yī)骨傷科的這種辨證及治療原則，我院關(guān)節(jié)一科擬定中藥溻漬方，方中川芎、當(dāng)歸行氣活血兼能補(bǔ)血為君藥，乳香、沒藥、桃仁、紅花、延胡索為臣藥，助君藥行氣、活血、止痛，蘇木、清半夏、川椒消腫亦為臣藥，海桐皮、青風(fēng)藤、伸筋草、千年健、透骨草、威靈仙等藥物為佐藥，佐助君臣藥物之功效，也可舒筋通絡(luò)，川牛膝引藥物直達(dá)病所為使藥，全方共奏活血行氣止痛、消腫舒筋通絡(luò)之效。

本研究通過中藥溻漬方和扶他林外用進(jìn)行疼痛、腫脹、功能等全方位評(píng)估，研究表明，中藥溻漬方在緩解患者疼痛、腫脹、提升股四頭肌收縮、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及術(shù)后關(guān)節(jié)整體功能方面均較扶他林具有優(yōu)勢。

深入對中藥溻漬方減輕TKA 疼痛、腫脹的機(jī)制進(jìn)行探討。TKA 術(shù)后疼痛是由于軟組織損傷、骨及假體三者間的機(jī)械性和化學(xué)性刺激形成的炎癥性因素，關(guān)節(jié)內(nèi)部組織和結(jié)構(gòu)受到刺激，形成神經(jīng)沖動(dòng)是其疼痛產(chǎn)生的主要原因[24-26]。TKA 術(shù)后周圍軟組織腫脹且時(shí)間較長，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血逐步激化，并最終被滑膜組織覆蓋，此過程一般需要6～9 周的時(shí)間[27-28]。中藥溻漬方中桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、乳香、沒藥、延胡索具有抗血栓形成、抗血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛作用，也能夠促進(jìn)軟組織內(nèi)晶體液回流到血管內(nèi)，減輕軟組織腫脹、改善血液流變學(xué)[29-31]。這可能是該方較外用藥具有顯著優(yōu)勢的作用機(jī)制。

綜上所述，中藥溻漬方能顯著減輕TKA 術(shù)后肢體腫脹，提高股四頭肌肌力，改善關(guān)節(jié)功能。在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)根據(jù)切口愈合情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)及時(shí)應(yīng)用于患者TKA 術(shù)后的康復(fù)中，值得臨床推廣。