余雄武 李世富 丁志勇 熊良君 李傳峰 李彩芬 王朝紅 董 赟

1.云南省曲靖市婦幼保健院小兒外科，云南曲靖 655000；2.云南省曲靖市婦幼保健院綜合辦公室，云南曲靖 655000；3.云南省曲靖市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科，云南曲靖 655000；4.云南省曲靖市婦幼保健院新生兒科，云南曲靖 655000；5.云南省曲靖市婦幼保健院麻醉科，云南曲靖 655000

顱腦損傷是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的常見(jiàn)病因，因兒童缺乏自我保護(hù)意識(shí)，顱腦損傷的發(fā)生更為突出[1]。建立有效的預(yù)后評(píng)估體系有助于臨床治療策略的制訂，改善患兒預(yù)后。影像學(xué)檢查是顱腦創(chuàng)傷診斷的首選，CT 可清晰辨識(shí)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變和創(chuàng)傷程度，CT 評(píng)分系統(tǒng)與顱腦損傷患者預(yù)后密切相關(guān)[2]。Marshall CT分級(jí)是根據(jù)CT 掃描基底池和腦實(shí)質(zhì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)的顱腦損傷分類(lèi)方法，可較為敏感地評(píng)估顱內(nèi)高壓和患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。研究顯示，Marshall CT 分級(jí)與格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分密切相關(guān)，在顱腦外傷后死亡率預(yù)測(cè)方面有較高價(jià)值[4]。和肽素是一種內(nèi)源性應(yīng)激標(biāo)志物，在體內(nèi)分布穩(wěn)定，半衰期長(zhǎng)，與腦損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5-6]。本研究探討血清和肽素聯(lián)合Marshall CT 分級(jí)在嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年2 月至2020 年6 月云南省曲靖市婦幼保健院收治的110 例顱腦損傷患兒，其中男60 例，女50 例；年齡0.1～3.0 歲，平均（1.39±0.53）歲；體重3～16 kg，平均（6.13±1.54）kg；致傷原因：高空墜落傷50 例，交通事故傷35 例，打擊傷25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT/MRI 證實(shí)腦損傷；②年齡≤3 歲；③住院時(shí)間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦外傷史、癲癇、顱內(nèi)腫瘤等疾??；②伴有急慢性感染，自身免疫性疾病。本研究獲得云南省曲靖市婦幼保健院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

收集患兒年齡、性別、體重、致傷原因，入院時(shí)GCS 評(píng)分、心率、呼吸、體溫、治療方式（保守治療，手術(shù)治療）等臨床信息。GCS 從運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、睜眼反應(yīng)及語(yǔ)言反映評(píng)估患者昏迷程度[7]，滿分15 分，12～15 分為輕型昏迷，7～＜12 分為中型昏迷，＜7 分為重型昏迷。

1.3 血清和肽素檢測(cè)

患兒入院后24 h 內(nèi)采集靜脈血3 ml 注入干燥試管，待血液凝固后取上層離心（4℃，3000 r/min 離心15 min，離心半徑為10 cm）后取血清，-80℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清和肽素水平，試劑盒購(gòu)于武漢博士德公司（批號(hào)：180534），使用儀器為ALISEI 全自動(dòng)酶標(biāo)儀（意大利SEAC 公司）。

1.4 Marshall CT 分級(jí)

所有患兒入院24 h 內(nèi)進(jìn)行Marshall CT 分級(jí)[8]評(píng)估，Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯異常，記1 分；Ⅱ級(jí)：基底池和腦實(shí)質(zhì)密度正常，中線結(jié)構(gòu)偏移≤5 mm 和/或體積≤25 ml 的混雜高密度影，伴或不伴骨髓片護(hù)異物，記2 分；Ⅲ級(jí)：基底池受壓明顯，但中線結(jié)構(gòu)偏移≤5 mm，混雜高密度影體積≤25 ml，記3 分；Ⅳ級(jí)：中線結(jié)構(gòu)偏移＞5 mm，混雜高密度影體積≤25 ml，記4 分；Ⅴ級(jí)：無(wú)須外科手術(shù)處理的病灶或已清除的病灶，記5 分；Ⅵ級(jí)：混雜高密度影體積＞25 ml，需外科手術(shù)治療，記6 分。

1.5 預(yù)后及分組

根據(jù)患兒住院28 d 內(nèi)存活情況分為生存組和死亡組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料擬合優(yōu)度，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷死亡的危險(xiǎn)因素采用logistic 回歸分析，受試者操作特征曲線評(píng)價(jià)和肽素聯(lián)合Marshall CT 分級(jí)預(yù)測(cè)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的價(jià)值，曲線下面積（area under the curve，AUC）比較采用Z 檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及臨床資料比較

兩組損傷類(lèi)型、出血量、GCS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組年齡、性別、體重、致傷原因、心率、呼吸、體溫、治療方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及臨床資料比較

2.2 兩組血清和肽素水平、Marshall CT 評(píng)分比較

死亡組血清和肽素水平、Marshall CT 評(píng)分高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清和肽素水平、Marshall CT 評(píng)分比較（）

表2 兩組血清和肽素水平、Marshall CT 評(píng)分比較（）

2.3 嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷死亡的危險(xiǎn)因素分析

將損傷類(lèi)型（賦值：0=硬膜外血腫、硬膜下血腫，1=腦挫裂傷），出血量、GCS 評(píng)分、和肽素、Marshall CT評(píng)分（連續(xù)性變量直接代入方程）納入回歸模型，向后逐步法排除無(wú)關(guān)變量（P ＞0.05 的變量），結(jié)果顯示和肽素、Marshall CT 評(píng)分是嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷死亡的影響因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷死亡的危險(xiǎn)因素分析

2.4 和肽素、Marshall CT 評(píng)分預(yù)測(cè)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷死亡的診斷效能分析

和肽素、Marshall CT 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷死亡的AUC 值高于兩指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)（Z=2.312、2.805，P=0.019、0.002）。見(jiàn)圖1、表4。

表4 和肽素、Marshall CT 評(píng)分預(yù)測(cè)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷死亡的診斷效能分析

3 討論

嬰幼兒天性好動(dòng)，發(fā)生顱腦創(chuàng)傷概率較大，盡管神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提高，顱腦損傷預(yù)后有所改善，但是患兒死亡率仍較高[9-10]。GCS 評(píng)分是臨床應(yīng)用較廣的預(yù)后評(píng)分，但是存在一定滯后性，且缺乏對(duì)意識(shí)狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)、生活質(zhì)量等的評(píng)估[11]。神經(jīng)影像學(xué)可直觀發(fā)現(xiàn)顱腦組織改變，損傷類(lèi)型范圍、基底池狀態(tài)、蛛網(wǎng)膜下腔出血等征象，與患者預(yù)后有著密切聯(lián)系[12]。

Marshall CT 分級(jí)在成年和兒童顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后中具有較高的評(píng)估價(jià)值[8]。本研究結(jié)果顯示，死亡組Marshall CT 評(píng)分高于存活組；Marshall CT 評(píng)分是嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷死亡的危險(xiǎn)因素，且對(duì)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是Marshall CT 分級(jí)也存在一定局限性：首先，Marshall CT 分級(jí)受手術(shù)治療影響較大；其次，關(guān)于出血量界限的設(shè)置存在一定爭(zhēng)議性，有研究認(rèn)為出血量>30 ml 或出血量>10 ml 或中線移位>5 mm 時(shí)應(yīng)手術(shù)清除血腫[13]。第三，不同血腫類(lèi)型預(yù)后差異較大，硬膜外血腫病死率為7%～12.5%，硬膜下血腫為40%～60%，腦挫裂傷為16%～72%[14]，但是Marshall CT 分級(jí)未進(jìn)行血腫分類(lèi)。第四，Marshall CT 分級(jí)根據(jù)入院早期顱內(nèi)影像資料進(jìn)行評(píng)估，由于病情不斷變化，影響其評(píng)估準(zhǔn)確性。生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)快速、便捷、可反復(fù)監(jiān)測(cè)追蹤顱腦損傷病理生理過(guò)程，特異性反映顱腦損傷嚴(yán)重程度，一直是臨床研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)[15-16]。

和肽素是神經(jīng)垂體分泌的精氨酸升壓素（arginine vasopressin，AVP）前體C-末端的糖基化多肽，AVP 是體液穩(wěn)態(tài)的主要調(diào)節(jié)激素，在滲透壓或非滲透壓刺激后由垂體后葉分泌，發(fā)揮升高血壓、收縮血管、抗利尿循環(huán)等作用，維持血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)[17-18]。和肽素與AVP 同為升壓素原分解產(chǎn)物，病理生理作用相似，外周血和肽素濃度幾乎與AVP 水平一致，且和肽素穩(wěn)定性更強(qiáng)。研究顯示，和肽素與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度[19]、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[20]、感染性疾病[21]等均有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，死亡組血清和肽素水平高于存活組，和肽素是嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷后死亡的危險(xiǎn)因素。張立等[22]發(fā)現(xiàn)腦梗死、顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清和肽素水平明顯升高，血清和肽素水平與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分、Hunt-Hess 分級(jí)呈正相關(guān)。推測(cè)和肽素參與嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷后死亡的機(jī)制為：顱腦損傷使機(jī)體處于持續(xù)而強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，刺激AVP 和和肽素分泌，AVP 發(fā)揮收縮腦血管作用引起血管痙攣，導(dǎo)致腦缺血和出血事件，加重神經(jīng)損傷程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，和肽素預(yù)測(cè)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的AUC 為0.797，與侯丹等[25]研究結(jié)果接近。和肽素、Marshall CT 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的AUC 明顯高于兩指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)，在Marshall CT 分級(jí)評(píng)估顱腦創(chuàng)傷患兒創(chuàng)傷程度基礎(chǔ)上增加和肽素可更好地反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平、神經(jīng)損傷程度和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，診斷效能大大提高。

綜上，顱腦創(chuàng)傷患兒血清和肽素水平明顯升高，聯(lián)合Marshall CT 分級(jí)可提高腦創(chuàng)傷患兒預(yù)后預(yù)測(cè)效能。